En los pasados meses, como es bien conocido, se ha producido una situación de alerta-alarma en torno a la meningitis meningocócica serogrupo C (MMsC). Las implicaciones y dimensiones reales de este problema no podrán ser evaluadas hasta que haya transcurrido cierto tiempo; sin embargo, la situación creada nos debería hacer reflexionar acerca de cómo, cuándo y de qué forma actuar si se presenta un fenómeno de estas características. Es necesario recordar, aunque sean conocidos por todos, los pasos a seguir ante la aparición de un problema como el citado.
Hay 3 elementos que intervienen en un problema de estas características: las autoridades sanitarias (tanto estatales como autonómicas), que toman las decisiones; los profesionales sanitarios (tanto de atención primaria como de atención especializada), que son los que implementan las intervenciones, y la población, que recibe la atención sanitaria. Cada uno de estos 3 niveles debe asumir el grado de responsabilidad que le corresponde ante la evolución de los acontecimientos.
Las autoridades sanitarias son el eslabón al que corresponde la toma de decisiones y proporcionar información a los profesionales sanitarios y a la población; todo esto se hará en función de 2 elementos concretos: la información clínico-epidemiológica disponible y las posibles intervenciones con suficiente evidencia científica para su aplicación, y se evitará que puedan influir otras circunstancias, caso de la alarma social. La primera decisión a adoptar es considerar si la situación planteada es realmente un problema de salud pública o no. Las decisiones que tomen los responsables serán claras, concretas, específicas y, sobre todo, firmes; en ningún caso se debería transmitir una sensación de ambigüedad o inconcreción de las medidas a seguir. Si esto último ocurre, tanto los que deben implementarlas, como los que recibirán las intervenciones, entrarán en una situación de indefinición y de inseguridad manifiesta, y se pasará de una posible situación de alerta sanitaria a provocar una segura situación de alarma sociosanitaria, que crea un problema añadido y dificulta cualquier tipo de intervención comunitaria. En esta situación, se puede llegar a extremos de máxima inequidad e insolidaridad con el planteamiento individual de «sálvese quien pueda», como se ha puesto de manifiesto claramente a raíz de la detección de casos de MMsC en los últimos tiempos.
No se debe entender ni interpretar la actuación de las autoridades sanitarias como dirigista ni manipuladora, sino como una función de éstas, que consiste en marcar los objetivos y diseñar las estrategias necesarias para que los profesionales sanitarios y la población implementen y reciban, respectivamente, las intervenciones adecuadas.
Otro hecho fundamental ante una situación de este tipo es la información, tanto en calidad-veracidad, cantidad y flujos-circuitos de la misma. Los profesionales sanitarios y la población deben disponer de la información necesaria, veraz y periódica. Cada estamento, a su nivel, debe saber en qué situación se encuentra en todo momento. Hay que intentar evitar al máximo la información-rumor, que es otro de los factores que intervienen en el paso de una posible alerta sanitaria a una segura alarma sociosanitaria.
En cuanto a la meningitis meningocócica, y en concreto a la MMsC y su vacunación, se han planteado una serie de cuestiones controvertidas en nuestro entorno, que han provocado cierta polémica. Por ello es imprescindible hacer una serie de puntualizaciones:
1. Se puede considerar que existe una epidemia si se producen 3 o más casos en un período menor o igual a 3 meses entre personas que residen en una misma zona, que no tienen contacto cercano y que no comparten ningún vínculo o actividad común, y si la tasa de ataque es por lo menos de 10 casos/100.000 habitantes. En España, en 1996, sólo 2 comunidades autónomas, Galicia y Cantabria, cumplían estos criterios, y en ellas ya se ha iniciado una campaña de vacunación en la población de riesgo. En el resto de comunidades autónomas se debe realizar una adecuada vigilancia epidemiológica que permita detectar el inicio de un brote epidémico. Para ello es esencial una notificación adecuada y rápida de los casos detectados, para su control y la tipificación del serogrupo implicado.
2. La quimioprofilaxis y el estudio epidemiológico de los contactos directos-íntimos de los casos esporádicos de meningitis meningocócica es la primera y principal medida para la prevención de esta enfermedad. En estos momentos disponemos de 3 alternativas farmacológicas útiles (rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino). Avanzar un paso más después de este primer punto sólo se hará si las autoridades sanitarias definen, de manera clara y firme, que estamos ante una situación epidémica, ya sea de base institucional (colegios, guarderías, cuarteles, universidades, etc.) o poblacional. En la mayoría de las ocasiones, y mientras no se diga lo contrario, la actuación sanitaria se detendrá en este punto.
3. La inmunización, como se dijo anteriormente, ha sido el tema más controvertido. Antes de tomar la decisión de vacunar, se tiene que haber confirmado por laboratorio y con seguridad absoluta que el meningococo implicado sea alguno de los serogrupos A o C para los que se dispone de vacuna. Posteriormente, se pueden plantear 2 posibles situaciones: la primera, que las autoridades sanitarias consideren la situación como epidémica, y que siguiendo sus recomendaciones se vacune a los grupos poblacionales seleccionados en función de criterios epidemiológicos. La segunda situación es la vacunación de los contactos directos-íntimos de los casos esporádicos, en un ámbito no epidémico. La vacunación de los contactos directos-íntimos es una medida asociada a la quimioprofilaxis, sin ser ambas medidas excluyentes, sino complementarias. Esto se debe a que, tras la vacunación, se tardan 7-10 días en alcanzar títulos de anticuerpos adecuados para proteger de la enfermedad. La vacuna tiene una eficacia de aproximadamente un 80%, si bien es poco inmunogénica en menores de 2 años. Los efectos secundarios son poco frecuentes y no se han descrito secuelas neurológicas tras su administración.
En relación a la inmunización, el apartado de la revacunación es el que plantea más interrogantes. La primera inmunización produce una buena respuesta inmunogénica, pero en un período de 3-5 años los valores de anticuerpos descienden de forma importante. La duda surge en este punto: ¿se debe revacunar en este momento? No existe una respuesta concreta a esta pregunta. Habrá que esperar que se elaboren más estudios que puedan aportar los datos necesarios para tomar la decisión de revacunar o no, y teniendo presente, además, el riesgo epidemiológico. Frecuentemente, el clínico se encuentra ante el dilema de aconsejar a los pacientes desde el punto de vista del beneficio individual que pueda reportar la vacuna, o desde una visión más global que tenga en cuenta la eficiencia de la medida en el ámbito comunitario. Una correcta información a los profesionales sanitarios y a la población puede facilitar la adopción de decisiones ponderadas y consensuadas.
