Introducción
La relación entre el médico y la industria farmacéutica (IF) es una de las grandes preocupaciones en la sanidad pública, y la ética de la prescripción constituye el trasfondo del problema.
El médico de atención primaria (AP) se encuentra en el centro de una compleja red de relaciones en la que los intereses de todas las partes en juego (pacientes, sociedad, administración, IF) no siempre coinciden. A menudo pueden surgir conflictos de intereses, siendo el médico el blanco habitual de todas las presiones. Para responder a ellas, el médico ha de establecer un marco ético de conducta.
Desde la perspectiva deontológica, la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial1 explicita que: «La independencia profesional es un derecho y un deber del médico, pero es sobre todo un derecho de los pacientes a ser tratados por médicos que toman sus decisiones clínicas libremente, sin interferencias externas». Por otra parte, ya en 1988, en la Declaración de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial2 se decía que: «La libertad de prescripción del médico implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. Hay un deber deontológico de prescribir con responsabilidad y moderación. El médico no puede olvidar que los recursos con los que se pagan sus prescripciones no son suyos (...) el médico está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Ello excluye la prescripción de precio más elevado cuando su eficacia es idéntica a la de otros de coste inferior».
Se ha postulado la conveniencia de establecer nuevos modelos de relación con la IF. Para ello, es imprescindible y fundamental conocer la actitud y la conducta de los médicos que trabajan habitualmente en las consultas de AP, donde se realiza una gran parte de las prescripciones de medicamentos en el sistema sanitario.
Material y métodos
Objetivo e hipótesis
El objetivo general del estudio es analizar la relación entre los médicos de atención primaria (MAP) y la IF, la actitud de ésta hacia dicha relación y la conducta del médico hacia las ofertas de la industria. Para ello se partía de dos hipótesis operativas:
1. El estilo de relación entre el MAP y la IF y sus representantes influye en su conducta prescriptora.
2. Hay diferencias entre lo que el profesional considera que debe hacerse y lo que se hace realmente en sus relaciones con la IF.
Diseño, ámbito y sujetos de estudio
Estudio descriptivo mediante cuestionario autoaplicable de respuesta múltiple. El universo poblacional está constituido por todos los médicos de familia que trabajan en equipos de AP de Aragón. Se realizó un muestreo estratificado según la provincia, el medio rural o urbano y el sexo. Al tamaño muestral, calculado mediante la tabla de cálculo de la muestra necesaria para la estimación de una variable cualitativa, para un valor de p = q = 0,5, i = ± 5% y un nivel de confianza (1 *) del 95% (384 individuos), se añadió un 50% (191 individuos) por no esperarse un porcentaje de respuestas superior al 40-60% tras realizar dos envíos por correo convencional. Los envíos se llevaron a cabo codificando las respuestas mediante ocho dígitos, según la provincia, el sexo, el medio rural o urbano, si se trataba de un primer o segundo envío, si era el primer cuestionario enviado o el segundo (test o retest), si se trataba de la muestra inicial (n = 384) o de aquella a la que se habían añadido las posibles pérdidas (n = 575) y un número de orden. Esto se realizó para garantizar el anonimato de los encuestados. El cuestionario se envió en un sobre cerrado junto con la carta de invitación a participar en el estudio, así como un sobre de franqueo en destino dirigido a un apartado de correos para su devolución una vez respondido.
El proceso de elaboración y validación del cuestionario con sus 3 escalas (A: tipo de relación, B: actitud hacia ella y C: conducta ante propuestas concretas) se describe en un primer artículo sobre esta investigación3. El cuestionario está disponible en los anexos de la versión digital del presente estudio.
Manejo de los datos y tratamiento estadístico
Se llevaron a cabo:
1. Análisis descriptivo.
2. Análisis bivariable de las respuestas cerradas.
3. Ponderación y análisis cualitativo de las respuestas abiertas.
4. Análisis bivariable previa segmentación de la muestra, para valorar el peso específico de variables como la provincia, el medio rural o urbano, o la acreditación docente del centro de salud.
5. Análisis multivariable, consistente en tres análisis por grupos para identificar conglomerados de médicos similares entre sí en cuanto al tipo de relación, la actitud y la conducta frente a la IF, respectivamente.
Resultados
La tasa de respuestas fue de un 28,17%, menos de la mitad de lo esperado. La muestra obtenida fue representativa en cuanto a provincia, medio rural o urbano y sexo, así como acreditación docente de los centros.
Los resultados obtenidos en cuanto al tipo de relación entre el MAP y la IF se describen en el anexo 1, disponible en la versión de Internet. Entre las motivaciones para atender a los representantes de la IF destacan fundamentalmente dos: «por respeto hacia el trabajo de otros profesionales» y «para conocer fármacos».
Los resultados en cuanto a la actitud de los MAP en sus relaciones con la IF se presentan en las tablas 1 y 2. En la figura 1 se exponen las preguntas en las que se han encontrado diferencias estadísticamente significativas según la acreditación docente de los centros de salud.
Los resultados en cuanto a la conducta, así como las diferencias estadísticamente significativas encontradas entre los grupos, pueden consultarse en el anexo 1, disponible en la versión digital. En las figuras 2 y 3 se describen las preguntas en las que se han encontrado diferencias estadísticamente significativas.
El 81,5% de los médicos que respondieron piensa que el aumento de prescripciones en el área del fármaco sobre el que se ofertaba participar en un ensayo poscomercialización se debería a la participación en el estudio.
Tras la realización del análisis multivariable se llegó a dos interesantes conclusiones:
1. El grupo de médicos que recibe más visitas, más objetos para la práctica médica, más ayuda para congresos, regalos para beneficio propio y material didáctico y cursos de formación se relaciona con el grupo de médicos que tiene tendencia a participar más en todas las ofertas concretas de la IF presentadas.
2. No se ha encontrado ninguna relación entre los médicos agrupados según su actitud y según su conducta.
Discusión
Una de las limitaciones del estudio es la baja respuesta al cuestionario obtenida de los MAP (28%), pese a haber aumentado en un 50% el número de encuestas inicialmente previsto para la obtención de una muestra representativa de la población de MAP de Aragón, con una potencia y un nivel de confianza adecuados. Se descartó, eso sí, la existencia de diferencias entre la muestra obtenida y la esperada en cuanto a provincia, medio rural o urbano, sexo y acreditación docente de los centros de salud, manteniéndose la representatividad en relación con estas variables. La baja participación conseguida debe ser considerada en caso de que se planteen nuevas investigaciones al respecto, ya que la relación, las actitudes y la conducta de los MAP que han respondido pueden ser diferentes de las de los que no lo han hecho.
Parece razonable suponer que los médicos que han contestado al cuestionario están más motivados por el tema y que previsiblemente se muestran más críticos con la relación MAP-IF. De confirmarse esta hipótesis, la situación que describe el estudio muestra un sesgo hacia una posición crítica de la relación del médico-industria.
Entre los resultados obtenidos, llama la atención que un 29,6% de los MAP que respondieron refiere haber recibido ayuda económica para trabajos de investigación en los últimos 5 años. Parece un porcentaje elevado si se tiene en cuenta el número de becas y premios que convocan las IF de manera pública. Al hacer referencia a «trabajos de investigación» se plantea la duda de si, como tales, se entiende proyectos de investigación que han competido por un premio o beca (patrocinados por la IF) o la compensación-premio derivada de la participación en «estudios» que muchas veces constituyen únicamente una inducción a la prescripción. Esta misma duda se plantea ante las respuestas afirmativas de participación en los casos utilizados para el estudio de la conducta de los MAP ante ofertas concretas de la IF, teniendo en cuenta que los supuestos presentados son claramente ejemplos de inducción a la prescripción, así como el hallazgo de que un 77,8% de los MAP refiere haber participado en algún estudio de investigación patrocinado por un laboratorio en los últimos 5 años. ¿Se hacen tantos estudios de investigación (ensayos clínicos, casos-control, cohortes, etc.) en AP patrocinados por la IF? Una explicación plausible es que se sigue confundiendo investigación (patrocinada) con promoción de fármacos (disfrazada de investigación). Parece fundamental a este respecto la formación tanto de pregrado como de posgrado en conocimientos de bioética aplicada para poder enfrentarse más adecuadamente a estas situaciones, como se desprende de la biliografía4-9.
Con relación al género de los MAP se observa que los varones reciben más material didáctico, más regalos de uso personal y más ofertas para participar en los estudios promocionados por la IF que las mujeres. Asimismo, la actitud hacia la relación es más crítica entre el grupo de mujeres profesionales, y en la mayoría de las respuestas a las preguntas que pretenden explorar la conducta se muestran más participativos los varones que las mujeres. Estudios realizados en otros ámbitos confirman esta misma tendencia: más varones que mujeres aceptan ser invitados a una cena4 y se observa una mayor influencia de la IF en el cambio de prescripción de los varones que en el de las mujeres10. Por su parte, las actitudes hacia la relación de los MAP y la IF son más críticas entre el grupo de médicos de centros con acreditación docente. Dicha actitud puede interpretarse como una leve pero perceptible sensibilidad ante este tema, aunque todavía no se traduzca en la conducta.
Lo más destacado de los resultados de la escala de valoración de actitud es el elevado porcentaje de indecisión manifestado. Podría deberse a que, aunque los profesionales tienen dudas respecto a su modo de relación con la industria, todavía no tienen clara su actitud ante cuestiones concretas que hasta ahora se consideraba «normales»; por ello, contestar a estas preguntas resulta muy difícil para la mayor parte de ellos. Así, por ejemplo, el 46,5% declara que aceptar comidas, aperitivos o cenas no condiciona la prescripción y, a pesar de ello, la mayoría no lo considera ético, aunque lo que realmente destaca es el 46,2% de indecisos en este punto. Como hemos visto, es una práctica generalizada que se ha aceptado tradicionalmente, por lo que la mayoría no cree que condicione; sin embargo, la reflexión sobre su idoneidad desde el punto de vista ético es cuestionada por un gran número de médicos.
En relación con la utilidad de la «visita médica», los hallazgos contradictorios confirman los encontrados en la bibliografía. En algunos estudios publicados, los profesionales creían que la información proporcionada por la IF es inexacta11,12, y en otros que es útil4,13; por otra parte, en el metaanálisis realizado por Wazana14 y en el estudio de Hodges5 (realizado entre psiquiatras), la información fue considerada inexacta e inútil. En el estudio de Bank y Manious15, los miembros de la facultad creían que los regalos de la industria no influyen en la prescripción, pero sí la relación personal con el representante farmacéutico, al igual que en el ERMI, en el que los profesionales reflejan una mayor percepción de la influencia de la relación con la IF en la prescripción. Así, por ejemplo, la mayoría de los MAP que respondieron considera que la visita influye en la prescripción y que la información recibida es útil aunque poco exacta.
En todas las cuestiones de actitud, las tendencias son variables según los trabajos publicados, probablemente por las diferencias ambientales y culturales de los distintos estudios7,12,16. En el presente trabajo, la mayoría de los MAP considera que aceptar material promocional, para la práctica médica y didáctico no influye en la prescripción y es correcto desde el punto de vista ético. Asimismo, la mayoría considera que aceptar inscripciones a congresos, becas o premios por trabajos de investigación y participación en estudios de laboratorios condiciona la prescripción, aunque son consideradas prácticas correctas desde el punto de vista ético. Esto podría estar justificado por dos aspectos: a) el beneficio redunda en el paciente, y b) la institución responsable de la dotación y mantenimiento del material y de promover la investigación y la formación continuada no se implica lo suficiente. Asimismo, la mayoría cree que aceptar regalos personales y viajes promocionales condiciona la prescripción y no es correcto desde el punto de vista ético. En cuanto al alojamiento durante cursos y congresos, en general se sigue creyendo que condiciona la prescripción y, tal vez por ello, la mayoría considera incorrecta su aceptación. En este punto, dado el tipo de alojamientos que suele ir asociado a este tipo de ofertas, parece claro que el único beneficiario es el médico y esto no es considerado correcto por la mayoría de los MAP.
Al estudiar las respuestas abiertas de las motivaciones para colaborar con la industria, se observa que los médicos echan en falta una mayor preocupación de la administración en su formación e incentivación por el trabajo bien hecho, tanto desde el punto de vista personal como desde el punto de vista económico, por lo que aceptar estas aportaciones de la industria sería «un mal menor» y, por ello, son consideradas aceptables desde el punto de vista ético.
Por las respuestas dadas a los casos que presentaban ofertas concretas de la IF, los MAP parecen estar dispuestos, en general, a participar en los estudios sobre fármacos poscomercialización presentados para valorar la conducta, en especial si el fármaco objeto del estudio aporta alguna novedad desde el punto de vista terapéutico, sobre todo si se ofrece material para formación por medio del coordinador. Este punto es importante, ya que el sentimiento de deuda o compromiso que se adquiere al aceptar cualquier material disminuye si se realiza a través de un intermediario, con lo que se diluyen los posibles beneficios directos de la participación. Se observa también un claro rechazo al pago por formulario completado.
Del análisis multivariable realizado se deduce que el grupo de médicos con mayor interacción con la IF es más proclive a colaborar con las propuestas de ésta y que el grupo de médicos con una actitud más crítica no tiene una conducta homogénea en sus relaciones con la industria. Al revisar la bibliografía sobre el tema, se encuentran datos con la misma tendencia: el mayor contacto con la IF17 y la asistencia a más reuniones patrocinadas18 conllevan un mayor número de prescripciones del laboratorio en cuestión; se encuentran cambios en la prescripción basados en la visita médica, en la asistencia a comidas pagadas por la industria, en la donación de soporte para investigación y en el pago de honorarios por conferencias10, así como en la aceptación de regalos, comidas, congresos o formación médica continuada14. Asimismo se observa que la formación médica que proviene de la industria y la información recibida mayoritariamente de ésta influyen de forma decisiva en las creencias de los médicos19 y aumentan los costes de la prescripción13.
Establecer un nuevo modelo de relación parece muy difícil en el momento actual20-23. Es una cuestión de tiempo, de cambio de actitudes que ha de comenzar por la formación. El objetivo ha de ser promover este cambio de actitud entre los jóvenes médicos en formación para evitar que cristalicen determinadas pautas de comportamiento que se dan por buenas sin análisis crítico24.
Para concluir, puede decirse que el ERMI es el primer estudio en nuestro ámbito que, a iniciativa de los profesionales que se enfrentan día a día con los representantes de la IF, intenta aportar información fiable sobre el estado de la cuestión. Su utilidad es, por ello, manifiesta. De los resultados obtenidos y previamente discutidos, conviene recordar que, en las cuestiones de actitud, el dato más destacable es el alto número de indecisos. Probablemente las investigaciones de tipo cualitativo serían las más indicadas para llegar a conocer los fundamentos de esta indecisión y poder plantear alternativas para resolverla.
Agradecimientos
A los médicos de familia de los equipos de atención primaria de Aragón, por su tiempo y desinteresada colaboración en la cumplimentación del cuestionario.
