El artículo sobre el estudio Raval Sud publicado en este número de Atención Primaria constituye el primer intento conocido en nuestro país de validar el diagnóstico de la diabetes con la utilización de la HbA1c en población de alto riesgo de diabetes.
En primer lugar, hay que diferenciar los métodos diagnósticos según se trate de:
1. Estudios epidemiológicos donde clásicamente se ha utilizado la sobrecarga oral de glucosa (SOG), con una sola determinación a las 2 h.
2. El cribado de población con alto riesgo de diabetes, en la que se recomienda sobre todo la determinación de la glucemia plasmática basal en ayunas (GB) por ser precisa, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. Muchos autores han propuesto la necesidad de incorporar la determinación de la HbA1c, bien con finalidad diagnóstica, bien para acotar a los sujetos que han de someterse a una SOG por presentar valores de glucemia por debajo del umbral diagnóstico, pero con HbA1c por encima de su límite superior normal (2 DE). Con esta última estrategia podemos evitar hasta un 80% de las SOG innecesarias1.
3. El diagnóstico clínico en un individuo concreto se establece según los mismos criterios establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en1997, los de la OMS de 1999, pero difieren radicalmente en cuanto al uso de la SOG en la glucemia basal alterada (GBA).
La decisión reciente del comité de expertos de la ADA2 de reducir el límite inferior de normalidad de la GB de 110 a 100 mg/dl tiene como finalidad detectar mediante la GBA (100-125 mg/dl) a un número de sujetos similar que con la ITG que puedan beneficiarse de las intervenciones sobre los estilos de vida que han demostrado ser efectivas para retrasar la aparición de la diabetes. No obstante, ha sido una medida controvertida3 por no tener en cuenta la relación coste-beneficio de esta decisión, que va a duplicar la prevalencia de la GBA3 y que por sí sola bien merece un editorial.
Han sido necesarios estudios epidemiológicos en distintas poblaciones para decidir que el punto de corte de la GB de 126 mg/dl es el más equiparable a la glucemia de 200 mg/dl 2 h después de una SOG, aunque ambos métodos no permiten detectar a los mismos pacientes ni tienen la misma capacidad diagnóstica, ya que miden alteraciones distintas. La consideración y utilización de la SOG como prueba de referencia son una constante en la bibliografía, a falta de un patrón de referencia mejor, y se justifica más por razones históricas y de consenso que por sus cualidades intrínsecas4.
El escaso uso en la práctica clínica diaria de la SOG (menos del 20% de los diabéticos son diagnosticados por este método) y sus limitaciones diagnósticas (tabla 1) han dado lugar a que la ADA desaconseje su uso frente a la GB, considerada de elección. No hay unanimidad en este punto, ya que la OMS y el Consenso Europeo continúan recomendando la práctica de la SOG en la categoría de la GBA para identificar entre éstos a los pacientes que cumplan criterios de diabetes o ITG, lo que no parece muy operativo, dados el volumen de pacientes con criterios de GBA y la necesidad de confirmar el resultado con una segunda determinación que, debido la variabilidad de la medida3 (> 15%) y los inconvenientes de ésta, raramente se realiza.
La GB se incrementa con la edad de la tercera a la sexta décadas de la vida, y luego no se modifica5. Por el contrario, las glucemias 2 h después de la SOG son marcadamente superiores en mayores de 65 años2,4. No hay evidencias de un incremento de resistencia a la insulina que justifique este exceso de sensibilidad de la SOG en ancianos, que da lugar a diferencias significativas de prevalencia de diabetes al utilizar uno u otro método. En la cohorte de San Antonio2, los diabéticos diagnosticados por SOG tenían cinco veces más probabilidades de regresar a la tolerancia normal a la glucosa en los 7-8 años siguientes que los diagnosticados por GB (n = 125 mg/dl).
El coeficiente de variabilidad de la GB es del 5 al 7%5. Si aplicamos un coeficiente de variación biológico del 6,9% a un verdadero valor de GB de 126 mg/dl, el intervalo de confianza del 95% varía de 109 a 143 mg/dl.
En presencia de síntomas clásicos de diabetes, el diagnóstico no suele ofrecer dudas y, por ello, basta una sola determinación de la glucemia (> 200 mg/dl). El problema se presenta en individuos asintomáticos en los que el diagnóstico se basa exclusivamente en umbrales de glucemia que varían día a día, lo que justifica su confirmación con una segunda determinación. La variabilidad excesiva para la SOG justifica la propuesta del comité de expertos de la ADA de que debe abandonarse en favor de la GB. El mismo comité se pronuncia contra la propuesta de incluir ya la HbA1c como nuevo método diagnóstico, a pesar de tener una buena correlación con el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, por considerar que su correlación con la GB no es suficientemente sólida y por la falta de estandarización de sus resultados para que sean comparables. Es probable que el comité también haya tenido en cuenta la discrepancia que se obtendría al identificar a tres subpoblaciones distintas según el criterio utilizado, lo que podría aumentar la confusión.
El abandono de la SOG puede ser sustituido por la determinación de la HbA1c, mucho más reproducible, con un coeficiente de variación menor del 3% (en el estudio del Raval era del 2%), que determina una hiperglucemia mantenida durante 12 semanas (frente a hiperglucemias aisladas) y que combinada con la GB permite mejorar la sensibilidad y especificidad de esta última.
Las limitaciones de esta estrategia se centran en su menor accesibilidad, la ausencia de estandarización universal (en Estados Unidos es del 95%; en Japón, una vez completada la estandarización, ya se acepta como método diagnóstico; en Europa se está iniciando...). Así, los valores normales del estudio del Raval son 0,5 puntos inferiores al rango de referencia del DDCT, lo que quizá explica por qué el punto de corte obtenido es superior a tres desviaciones estándar de la media, cuando la mayoría de autores lo sitúan por encima de dos.
Otra limitación conocida, pero que no parece afectar a las conclusiones del estudio, es la modificación de los valores de la HbA1c por cualquier circunstancia que afecte a la vida media de los hematíes (hemoglobinopatías, anemia hemolítica, transfusiones). Parece que con el analizador HPLC este problema se minimiza5.
¿Los resultados del Raval pueden aplicarse a otras poblaciones? El presente estudio se ha realizado con una población cuyas características se alejan de la media: se trata de una población muy envejecida (mayor sensibilidad de la SOG), con un 20% de inmigrantes (etnias distintas), un índice de masa corporal muy elevado y una prevalencia de diabetes en la población de riesgo estudiada del 73%. Todo ello dificulta la generalización de sus resultados. Aunque los valores de sensibilidad y especificidad no varían con la prevalencia, sí lo hacen los valores predictivos, que pueden ser muy inferiores. Por otra parte, la ausencia de estandarización de la determinación de la HbA1c sólo permite por el momento extrapolar los resultados a poblaciones similares que utilicen también un cromatógrafo de alta resolución como el del estudio. Un programa nacional de estandarización de la HbA1c no sólo es necesario para basar nuestras decisiones de tratamiento en las mismas cifras (porcentajes) de acuerdo con el DCCT y el UKPDS, sino que facilitará la adopción de un umbral para el diagnóstico.
El GEDAPS aconseja la determinación de la HbA1c en los casos de GBA, ya que es un buen predictor del desarrollo de diabetes. Un valor superior a 2 DE (límite superior) indica una alta probabilidad de que se trate de un diabético o ITG y, en estos casos, la SOG puede estar indicada (decisión muy académica pero poco práctica). Esta estrategia puede ahorrarnos hasta un 80% de las SOG cuando la HbA1c sea normal. De todas formas, en el rango de GBA, un abordaje multifactorial de todos los factores de riesgo cardiovascular es más eficiente y obtiene una disminución mayor del riesgo cardiovascular que centrarnos exclusivamente en la glucemia. Es probable que la identificación clínica del síndrome metabólico, que puede cursar con GBA, ITG o diabetes, y actuar sobre todos los factores de riesgo6 sea más útil que perder el tiempo en diferenciar los trastornos de regulación de la glucosa, que no van a modificar sensiblemente nuestra actuación.
