Objetivo. Describir la producción científica española en atención primaria de Salud, a partir de los temas, diseños y métodos estadísticos utilizados, así como su pertinencia e importancia y financiación.
Diseño. Estudio decriptivo, longitudinal retrospectivo.
Emplazamiento. Producción científica española sobre atención primaria de salud, publicada en revistas científico-médicas periódicas, e indizada en el Índice Médico Español durante el quinquenio 1988-1992.
Material. 446 artículos originales publicados en 34 revistas, durante dicho período.
Mediciones y resultados principales. El porcentaje mayor de artículos corresponde al tema «política y salud» (23,6% de los trabajos), seguido de la investigación sobre «servicios de salud» (14,8%). Se aprecia un predominio de los diseños observacionales (79,9%) y, dentro de éstos, los de tipo descriptivo (67,1%). Los métodos estadísticos más empleados, en los 446 artículos estudiados, son las tablas bivariables (35,9%). En la mayoría de los trabajos de este estudio (94,8%) no consta su financiación. La pertinencia de los artículos originales se sitúa cercana al 50%, y la importancia, alrededor del 4%.
Conclusiones. La investigación en atención primaria de salud, según este estudio, aborda sobre todo temas de evaluación y organización de los servicios de salud. En su mayoría utilizan diseños con poca capacidad inferencial y con métodos estadísticos poco complejos. No existe apenas finaciación para dicha investigación y sólo la mitad de los artículos considerados puede que cumplan criterios de pertinencia.
Objective. To describe Spanish scientific output in primary care with regard to subjects, design and statistical methods employed and also its appropriateness,importance and funding.
Design. Descriptive, longitudinal and retrospective study.
Setting. Spanish scientific output in primary care published in medical journals and listed in the Índice Medico Español during the five year period 1988-1992.
Material. 446 original articles published in thirty-four journals.
Measurements and main results. The greatest percentage of articles came under the heading "policy and health" (23.6%), next was "health services" (14.8%). There was a predominance of observational designs (79.9%) and within this category, descriptive studies (67.1%). The most common statistical methods used were contingency tables (35,9%). The majority of articles (94.8%) do not indicate the source of their funding. The appropriateness was around 50% and the importance around 4%.
Conclusions. According to our study, research into primary care centres on the evaluation and organization of the health services. The majority of the designs have little inferential power and simple statistical methods. There is hardly any funding available, and only a half of the articles comply with appropriateness criteria.
Introducción
La producción científica española en atención primaria de salud (APS), como se puso de manifiesto en la primera parte de este estudio, ha experimentado un crecimiento sostenido en los últimos años.
Cuando se trata de evaluar dicha producción científica, considerada globalmente, no sólo hay que prestar atención a aspectos de índole cuantitativa, resumidos en diversos indicadores bibliométricos. Para algunos autores1, la estructura de un trabajo de investigación, es decir, su diseño, es el factor condicionante más importante de la calidad de los resultados obtenidos.
Por ello en este trabajo centraremos la atención en los tipos de diseño y los métodos estadísticos empleados en la investigación que analizamos.
También es interesante evaluar la pertinencia e importancia de la investigación producida en APS.
Para juzgar su pertinencia, habrá que analizarse en qué medida se corresponde con las prioridades que, en materia de investigación, han sido enunciadas por diversos organismos e instituciones, tanto internacionales como nacionales, por ejemplo: las metas europeas de «Salud para todos en el año 2000» (SPT-2000)2, que hasta 1992 fueron las prioridades de investigación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS); la Ley General de Sanidad3, que ya en su título preliminar art. 8.1. considera «actividad fundamental del sistema sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de riesgos para la Salud...»; o las prioridades de investigación del FIS4-6 y los criterios de la Dirección General de Salud Pública7.
Somos conscientes de la dificultad inherente a la evaluación de la pertinencia, pero entendemos que es posible intentar una aproximación a ella, siquiera parcial. Sin pertinencia, la investigación pierde contacto con la realidad y, con ello, el rumbo y su imprescindible utilidad social.
La importancia de la investigación en APS también podría ser objeto de análisis, a la luz de la magnitud de los problemas de salud investigados, medida a través de indicadores diversos: morbilidad, mortalidad, APVP u otros8.
Si la investigación en APS se ajusta a criterios de calidad bibliométricos, pero se produce a espaldas de las políticas de investigación españolas y europeas, y no se centra en el estudio de nuestros principales problemas de salud, se impone un cambio de orientación inmediato, corrector de esas posibles deficiencias.
Como quiera que no se dispone de información suficiente sobre este asunto en nuestro país, el objetivo de nuestro estudio fue describir las características de la producción científica española en APS, publicada en artículos originales entre los años 1988 y 1992, e indizada en el Índice Médico Español. Las cartacterísticas estudiadas fueron: tipo de diseño, método estadístico de mayor complejidad y pertinencia e importancia del objeto o tema de la investigación, así como sus fuentes de financiación.
Material y métodos
Se estudiaron 446 artículos originales, indizados en el Índice Médico Español con el descriptor «atención primaria», durante el quinquenio 1988-1992, tras aplicar los siguientes criterios de exclusión:
Por la naturaleza de los trabajos, desechamos editoriales, revisiones y cartas al director y de réplica.
Por el origen geográfico, no consideramos 14 artículos de autores extranjeros o residentes en el extranjero.
Por duplicidad excluimos 15 artículos con doble indización, por estimar que pertenecían más al campo de la epidemiología que de la APS.
Por falta de datos: el IME no indizó tres ejemplares de la revista Atención Primaria en 1988. Además, no pudimos localizar 10 artículos cuyas referencias habían sido incluidas en nuestro estudio originalmente.
Dichos artículos fueron clasificados por:
Tema u objeto de la investigación. Para ello seguimos la misma clasificación utilizada por el FIS4-6 en las convocatorias de acciones para el quinquenio sometido a estudio.
Diseño de investigación. Nos basamos en la propuesta de clasificación de tipos de diseño de Gómez de la Cámara et al9, parcialmente modificada, ya que se incluyeron diseños de tipo evaluativo, que examinaban programas y protocolos, y diseños atípicos: técnicas Delphi, estudios de fiabilidad de instrumentos de medida, etc.
Métodos estadísticos. Métodos usados en la explotación de los datos, según la clasificación de Emerson y Colditz10, utilizada por diversos autores11,12.
Su pertinencia. Para aproximarnos a la evaluación de la pertinencia, acordamos el siguiente criterio: considerar pertinente toda investigación cuyo objetivo estuviera incluido en el subprograma I y/o II de las estrategias de investigación del Programa SPT-2000 (tabla 1).
Su importancia. Para valorar la importancia del tema investigado, en los casos en que dicho tema era una posible causa de muerte, tuvimos en cuenta la magnitud del problema de salud subyacente, medido en años potenciales de vida perdidos por dicha causa (APVP), según datos del Principado de Asturias8. Elegimos esta fuente porque nos proporcionaba información relativamente reciente (del año 1990, que ocupa una posición central en el quinquenio que estudiamos), y aportaba datos para los 17 grupos diagnósticos de la clasificación de la OMS, desglosada por causas. Estimamos que los APVP eran un indicador más adecuado que la morbilidad, no siempre fácil de obtener de forma fiable, o la mortalidad, escasamente discriminativa. El indicador elegido hace referencia a la mortalidad evitable, que debería ser la que concitara la mayor parte del esfuerzo de los investigadores.
El criterio de importancia se formuló como sigue: considerar importantes los temas que profundizaban en el estudio de los tres problemas de salud con mayor magnitud, medida ésta en APVP. Dichos tres principales problemas fueron: el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las causas externas. Asumimos que el resto de las comunidades autónomas no diferiría sustancialmente del Principado de Asturias, en lo que se refiere a sus tres principales problemas de salud.
La clasificación por temas fue realizada por dos investigadores, de forma independiente, y, en los casos en que no hubo coincidencia, se actuó por consenso, atendiendo a la opinión de un tercer observador.
También se estudió la fuente de financiación, en los casos en que constaba tal dato.
La explotación estadística de los datos incluyó el estudio de frecuencias absolutas y relativas, y la búsqueda de diferencias estadísticas significativas durante el período estudiado, mediante el test de ji al cuadrado.
Resultados
En la tabla 2, que recoge la clasificación por temas, se observa que el epígrafe «política y salud» agrupa el 23,6% de los trabajos, seguido en importancia por el de «servicios de salud» (14,8%) y «estados de salud y enfermedad» (10,1%). No se encontraron diferencias significativas durante el quinquenio, en lo que concierne a la elección de tema (*2=201,68; p=0,75). En aproximadamente el 5% de los casos, no hubo concordancia entre los observadores, y fue necesario recurrir al consenso con un tercer observador.
La tabla 3 muestra los diferentes tipos de diseño aplicados a las investigaciones que originaron los 446 artículos sometidos a estudio. Hay un predominio de los diseños observacionales (79,9%), fundamentalmente descriptivos (67,1%). Tampoco encontramos diferencias significativas durante el período (*2=55,65; p=0,11).
En la tabla 4 se clasifican los artículos según el método estadístico utilizado: es mayoritario el uso de las tablas bivariables (35,9%), en las que destaca la ji al cuadrado con el 34,6% de todos los métodos estadísticos utilizados. La ausencia de método estadístico y la estadística de tipo descriptivo suponen el 30,4% de los casos. Tampoco se apreciaron diferencias significativas al respecto durante los 5 años (*2=52,41; p=0,74).
Con los criterios ya referidos, el 46% de la investigación fue considerada pertinente, y el 4% estudiaba problemas de salud realmente importantes. El 2,2% era a la vez pertinente e importante.
En la mayoría de los trabajos (94,8%) no consta la fuente de financiación. En el pequeño porcentaje restante, los trabajos fueron financiados por el FIS (15: 3,4%), por comunidades autónomas (3: 0,7%), por laboratorios farmacéuticos (2: 0,4%) y por varios organismos conjuntamente (1: 0,2%).
Discusión
Un editorial de la revista Atención Primaria13 ponía de manifiesto que la investigación en APS estaba basada sobre todo en estudios descriptivos que abordan temas relativos a estados de salud de comunidades concretas, de interés puramente local, y otro tipo de temas más relacionados con aspectos metodológicos y contenidos de la especialidad, de interés más general. Así mismo se afirmaba en dicho editorial que sólo los estudios bien diseñados y ejecutados, realizados sobre preguntas pertinentes, tienen transcendencia y alcanzan la suficiente difusión como para tener impacto sobre la comunidad científica.
Otros estudios14 han concluido que los investigadores españoles abordan con menos frecuencia que los extranjeros algunos aspectos esenciales del papel del médico de familia, y que, en cambio, son muy activos en temas de medicina comunitaria y organización asistencial9,15-17. Los resultados de nuestro estudio, en lo que se refiere a la clasificación temática, parecen confirmar algunos de los aspectos citados: por ejemplo, la abundante investigación sobre organización y evaluación sanitaria, sobre «política de salud», en suma, con menoscabo de la investigación clínica y epidemiológica. El quinquenio investigado, inmediatamente después de la promulgación de la Ley General de Sanidad, la cual modifica profundamente el sistema sanitario, y aborda la reforma de la APS, puede justificar temporalmente el predominio temático. Pero la misma ley enfatiza, por ejemplo, la importancia de los estudios epidemiológicos, que no parecen haber sido suficientemente contemplados en la investigación que nos ocupa, como tampoco lo han sido los estilos de vida en el marco de la educación para la salud, tan ligada teóricamente a la APS. La tendencia es difícilmente imputable a las fuentes de financiación, que podrían haber subvencionado de forma sesgada, ya que casi el 95% de los trabajos no parecen haber sido financiados.
En lo que concierne a los diseños utilizados, confirman lo hallado en la producción científica de otras revistas españolas y extranjeras1,18-22 en las que también predominan los diseños de tipo observacional y, más en concreto, los descriptivos. Aunque metodológicamente este tipo de diseño es correcto, si se adecua a los objetivos del estudio, la posibilidad de inferencia causal en ellos es escasa18. Por otra parte, el número de ensayos clínicos que nosotros hallamos es significativamente menor: 16 artículos en los 5 años de estudio, frente a los 144 publicados en España, sólo en el período 1988-199023. No obstante, cuando la producción científica previa es escasa, como sucede con la investigación en APS en nuestro país, anterior al quinquenio estudiado, lo primero que procede es conocer en rigor el continuo salud-enfermedad, en sus diversas manifestaciones, y los estudios descriptivos son la condición sine qua non para profundizar en ese conocimiento y formular hipótesis susceptibles de ulterior comprobación, por lo que el predominio de tales estudios es justificable en parte. Ahora bien, otras causas, como el nivel de preparación de los investigadores, también pudieran estar implicadas. Además, la falta de colaboración entre instituciones, puesta de manifiesto en la primera parte publicada de este estudio, no favorece la realización de investigaciones epidemiológicas complejas y capaces de aportar resultados de interés general.
En lo que se refiere a los métodos estadísticos empleados, el predominio de técnicas descriptivas, que nosotros encontramos, es superior al hallado por Jiménez11 en una revisión sobre la revista Atención Primaria, y también es superior a lo observado en otros estudios nacionales1,24-27 y extranjeros28, aunque en los primeros también escasean los métodos estadísticos de cierta complejidad29; el estadístico más utilizado en ellos fue la t de Student, mientras que nosotros observamos un mayor empleo de la ji al cuadrado. El rango de dificultad de ambos estadísticos es muy similar y depende, lógicamente, de la naturaleza de la variable. Es posible que la relativa falta de complejidad de los métodos estadísticos utilizados se deba a que los más complejos no forman parte de los currículum de pregrado, y no todos los sanitarios que investigan han tenido acceso a una formación más completa en este campo, o a que los diseños de nuestra investigación no demandan mayor complejidad por su propia naturaleza. Las diferencias entre nuestra investigación y las otras citadas puede deberse al distinto período, distinto número de artículos y distintas revistas investigados.
En la mayoría de los trabajos de este estudio, casi el 95%, no se recoge la fuente de financiación, por lo que se supone que se subvencionan de forma indirecta, al realizarse en horas de trabajo y con material existente en las instituciones firmantes. En el pequeño porcentaje restante, los trabajos están financiados fundamentalmente por el FIS. Teniendo en cuenta que el este organismo destinó 3.940 millones de pesetas a investigación sanitaria30 en 1991, cabe pensar que no se solicitan ayudas para la investigación en APS o sólo una muy pequeña proporción mereció el apoyo económico institucional. Según datos publicados, sólo el 0,8% de los presupuestos de investigación se dedicaron a la Salud Pública, siendo también muy reducidos los destinados a la APS: el 2,1% de los fondos del FIS en 198931. Como ya hemos comentado, no cabe imputar a la financiación cierto sesgo en la elección del tema, dado el escasísimo porcentaje de investigación financiada. La anterior afirmación se asume si, cuantos han recibido ayuda económica, lo han hecho constar así en la publicación del artículo correspondiente.
En rigor, una investigación está justificada cuando proporciona información sustancial desde el punto de vista científico, esto es, cuando desarrolla nuevos conceptos, reevalúa críticamente investigaciones previas, o amplia conocimientos en áreas fragmentarias o inciertas32. En este sentido, nuestro estudio ha intentado aproximarse a la evaluación de la pertinencia e importancia de los temas investigados. Los criterios que hemos utilizado tienen algunas limitaciones: el consenso no garantiza una clasificación temática absolutamente correcta, y dicho método ha podido influir en la valoración exacta de la pertinencia; además, utilizar los APVP como indicador de importancia ha hecho que califiquemos como «no importante» toda la investigación centrada en el epígrafe «política y salud» la más frecuente en nuestro estudio, por otro lado, que en un período de profundos cambios político-sanitarios, como el estudiado, pudo estar más que justificada. Teniendo presentes estas limitaciones, al menos uno de cada dos artículos no concuerda con las prioridades institucionales. Y nuestros dos problemas de salud más importantes, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, sólo han aparecido en el 2% y en el 2,1% de los artículos producidos, respectivamente. Ambos resultados deberían provocar la reflexión en los investigadores de APS, al plantearse la pertinencia e importancia de posibles futuros estudios en su ámbito de trabajo.
En conclusión, la investigación en APS del período estudiado tiene algunas deficiencias metodológicas y temáticas, susceptibles de mejora. Procedería hacer un seguimiento de la investigación realizada en el ámbito de la APS mediante nuevos estudios longitudinales, que permitan comparar la producción científica de distintos períodos, hacer un análisis de tendencias y comprobar si se producen modificaciones mejorativas, en el sentido que parece deseable: incremento de la investigación epidemiológica incluida la epidemiología de los estilos de vida, y clínica; aumento de diseños que permitan inferir o comprobar causalidad; aumento de la investigación financiada y explotación estadística de los datos a mayor nivel que el actual. También sería deseable diseñar indicadores de alta precisión, para valorar la importancia de dicha investigación.
