Objetivo. Describir la evolución de la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en Andalucía durante el período 1975-1992, y realizar una predicción de las tasas hasta el año 2000.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Comunidad Autónoma de Andalucía.
Pacientes u otros participantes. Se han obtenido las defunciones por enfermedades isquémicas del corazón desde el año 1975 hasta el año 1992.
Mediciones y resultados principales. Se ha utilizado el método directo para la estandarización de tasas de mortalidad por edad y sexo utilizando la población europea como población estándar. Se han practicado transformaciones logarítmicas de las tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón para los dos sexos y se han ajustado las rectas de regresión. Durante el período 1975-1992 las tasas teóricas descienden tanto en varones como en mujeres. Si se mantiene la misma tendencia esperamos observar una moderada reducción tanto en varones como en mujeres durante el período 1992-2000.
Conclusiones. La tendencia de la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en Andalucía es decreciente tanto en varones como en mujeres.
Objective. To describe the evolution of mortality due to ischaemic heart diseases in Andalucia between 1975 and 1992 and predict rates up to the year 2000.
Design. Descriptive study.
Setting. The Autonomous Community of Andalucia.
Patients and other participants. Deaths because of ischaemic heart diseases between 1975 and 1992 were obtained.
Measurements and main results. The direct method was used for the standardisation of mortality rates for age and sex, with the European population as the standard. Logarithmic transformations of the standardised rates for mortality due to ischaemic heart diseases for both sexes were performed and the regression lines were adjusted. Between 1975 and 1992 the theoretical rates went down both in men and women. If the same tendency were maintained, we would expect to see a moderate reduction between 1992 and 2000 in men and in women.
Conclusions. The tendency of mortality due to ischaemic heart diseases in Andalucia is downwards in both men and women.
Introducción
En los países desarrollados las enfermedades isquémicas del corazón (EIC) representan un importante problema de salud pública, ya que son la segunda o tercera causa de mortalidad y determinan un considerable número de muertes prematuras. Además, la casi ausencia en muchos de estos países de las enfermedades reumáticas del corazón convierten a las EIC, junto a las enfermedades cerebrovasculares, en las responsables de la mayor parte de la mortalidad cardiocirculatoria. Tras una tendencia ascendente que venía manteniéndose durante más de 30 años, las tasas de mortalidad por EIC comenzaron a descender en EE.UU. y Canadá a finales de los años sesenta y a lo largo de los setenta en la mayor parte de los países de Europa Occidental1.
En España, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte. En 1990, último año del que se dispone de datos, causaron el 40,7% de todas las defunciones2. El mayor peso corresponde a las enfermedades cerebrovasculares seguidas de las EIC que representan aproximadamente una cuarta parte (32,2% en varones y 19,1% en mujeres) de todas las muertes por ECV. Además, las EIC son la primera causa de muerte en varones de 35 a 64 años (13,9% de todos los fallecimientos)3.
Las estrategias de control de las EIC deben basarse en la disponibilidad de datos fiables que permitan el establecimiento de prioridades de intervención y evaluación de las medidas preventivas y terapéuticas que se apliquen. Dentro de dicha información se encuentra la derivada del análisis y estudio de las tendencias de mortalidad.
En 1986, la OMS hizo público un informe4 en el que se afirmaba que la mortalidad por EIC en España había aumentado un 50% en los varones durante el período 1972-1982. Un estudio posterior contrastaba y rectificaba estos datos, concluyendo que la evolución de la tendencia era hacia la estabilización en el período 1978-19845. Sin embargo, otro trabajo6 reafirmaba los datos del informe de la OMS, creando ciertas dudas. Recientemente, han aparecido otras publicaciones que describen la evolución de la mortalidad por enfermedad coronaria en España hasta el año 19867, en Cataluña durante el período 1975-19928 y en el País Vasco hasta el año 19909, confirmándose en todos ellos la tendencia descendente de la mortalidad por EIC.
El análisis de la distribución geográfica de la mortalidad por EIC en España muestra que Andalucía es una de las comunidades que presenta tasas de mortalidad estandarizadas por edad más elevadas2.
El objetivo de este estudio es contribuir con los datos de Andalucía a conocer mejor las tendencias de la mortalidad por cardiopatía isquémica en España, analizando las defunciones por esta causa en esta comunidad autónoma durante el perído 1975-1992.
Material y métodos
Para determinar la evolución de la mortalidad por EIC en Andalucía (rúbricas 410-414 de la 8ª y 9ª revisiones de la Clasificación Internacional de enfermedades y causas de muerte) se solicitaron las muertes causadas por dicha causa durante el período 1975-1992 al Instituto de Estadística de Andalucía.
Las poblaciones utilizadas para el cálculo de los diferentes indicadores se obtuvieron de proyecciones de población a partir de los Censos de Población de 1981 y 1991 y de los Padrones Municipales de habitantes de 1975 y 1986. De los diferentes métodos para el cálculo de las poblaciones intercensales hemos utilizado el que considera que la población cambia según una progresión geométrica. Se usó la población estimada a mitad de cada año como denominadores de los indicadores.
Para facilitar la interpretación de los datos, además de las cifras absolutas de defunciones, se calculó la tasa bruta, estandarizada (método directo usando la población estándar europea como referencia), acumulada (0-74 años) y truncada (35-64 años), así como el número de años potenciales de vida perdidos (APVP; 1-70 años).
Mediante un análisis de regresión lineal, utilizando como variable independiente el tiempo (años 1975 a 1992) y como dependiente el logaritmo neperiano de la tasa estandarizada de mortalidad por cardiopatía isquémica, se estimaron los coeficientes de la ecuación para cada sexo y se estimaron las tasas teóricas según el modelo de regresión durante todo el período, así como una previsión de las tasas esperadas hasta el año 2000. El modelo de regresión permite obtener la tasa en un período t según el producto de la tasa en el período t-1 por la transformación exponencial del coeficiente de la variable tiempo. Se han calculado los cambios porcentuales globales de todo el período restando las tasas, obtenidas según el modelo de regresión, de final con las del inicio y dividiéndolas por las del inicio. Usamos la transformación logarítmica de las tasas para el cálculo de las tendencias porque proporcionan un mejor ajuste que el modelo lineal, utilizando en ambos casos el método de regresión.
Resultados
En Andalucía las ECV son la primera causa de muerte. En 1992, último año del que disponemos de datos, causaron el 41,78% de todas las defunciones (34,87% en varones y 49,69% en mujeres). Las EIC representaron dicho año el 28,38% de la mortalidad por ECV (36,08% en varones y 22,19% en mujeres).
En las tablas 1 y 2 se muestra: el número de defunciones, y la tasa bruta, estandarizada, truncada (35-64 años) y acumulada, así como el número de APVP por EIC en Andalucía (1975-1992), para mujeres y varones, respectivamente. Durante el perído de estudio se producen en Andalucía 98.308 defunciones por EIC (41.770 en mujeres y 56.538 en varones), con 360.008,5 APVP (69.535,5 en mujeres y 290.473 en varones). Esto supone una media de 3,6 APVP por fallecido (1,6 en mujeres y 5,1 en varones). Se observa que a pesar de que la tasa bruta se incrementa tanto en mujeres (66,8 a 78,9 por 100.000 mujeres-año) como en varones (94,8 a 106,3 por 100.000 varones-año), las tasas que controlan el efecto de la estructura de edad de la población (estandarizada, truncada y acumulada) descienden.
En la figura 1 se exponen las tasas estandarizadas, las ecuaciones de regresión y la tendencia obtenida para ambos sexos aplicando el modelo exponencial para la mortalidad por EIC. Durante el período 1975-1992 las tasas teóricas descienden tanto en varones (14,0%) como en mujeres (17,8%). Si se mantiene la misma tendencia esperamos observar una moderada reducción tanto en varones (6,8%) como en mujeres (8,8%) durante el período 1992-2000.
En las mujeres, el riesgo de morir por cardiopatía isquémica antes de los 75 años, calculado a partir de la tasa acumulada (tabla 1), pasó del 3,46% en 1975 al 2,95% en 1992. Esto significa que al comienzo del período de estudio, una de cada 29 mujeres moría por esta causa, y que al final esta relación descendía a una de cada 34 mujeres. En los varones (tabla 2) ocurre algo similar pasando del 9,66% al 8,09%, es decir, al principio moría por esta causa uno de cada 10 varones y al final uno de cada 12.
La tabla 3 muestra las tasas específicas por grupos de edad en la Comunidad Autónoma de Andalucía para los períodos 1975-1979, 1980-1984, 1985-1989 y 1990-1992.
Cuando se compara la razón de tasas de mortalidad varón/mujer, obtenidas mediante el modelo de regresión, al principio (1975) y al final (1992) del período, prácticamente no se observan diferencias (1,9 y 2,0, respectivamente). Es decir, las tasas de EIC son dos veces superiores en los varones que en las mujeres. Dicha relación oscila entre 3,9 y 4,9 cuando utilizamos las tasas truncadas (35-64 años).
En la figura 2 se observa que la razón de tasas (varones/mujeres) es para todos los grupos de edad superior a 1 y alcanza los valores máximos en los 30-49 años (6,1 de media).
Discusión
Las principales limitaciones de nuestro trabajo se deben a las características de la fuente de información (certificado de defunción) y al fenómeno que se valora (mortalidad). Pese a todo, en el caso de la cardiopatía isquémica, la mortalidad es útil para valorar su magnitud y evolución10, sobre todo cuando la información referente a su morbilidad es escasa11.
Según Uemura et al1 la 8ª y 9ª revisiones de la CIE son razonablemente comparables entre sí en su acepción de «enfermedad isquémica del corazón, códigos 410-414 en ambas revisiones», no precisándose corrección alguna de los valores de las tasas de mortalidad para concluir una serie consistente.
La elevada prevalencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemias, diabetes, obesidad y sedentarismo)12 en gran parte de los países industrializados hacía pensar en un incremento de la mortalidad por EIC. Sin embargo, el descenso en las tasas causó gran sorpresa y determinó la puesta en marcha de proyectos multicéntricos (por ejemplo el proyecto MONICA) para dar respuesta a dicha tendencia. Una de las conclusiones de dicho proyecto (cuyo objetivo principal es el seguimiento de las tendencias de mortalidad y morbilidad por EIC y enfermedades cerebrovasculares en personas de 35-64 años, así como ver en qué medida esas tendencias están relacionadas con los cambios en la exposición a factores de riesgo conocidos, la asistencia médica y el desarrollo económico) es que dicha disminución observada en la mortalidad por EIC es real y no obedece a ningún tipo de sesgo o artefacto de las estadísticas de mortalidad13.
Comparando las tasas de mortalidad por EIC en Andalucía con las de otros países de nuestro entorno se observa que ocupamos un lugar relativamente privilegiado14,15. En los varones, la tasa estandarizada media de la Unión Europea (1990) fue de 208,6 por 100.000 varones-año (oscilando entre 91,2 en Francia y 338,9 en Irlanda). En las mujeres, la tasa estandarizada media fue de 97,4 por 100.000 mujeres-año (oscilando entre 39,5 en Francia y 156,9 en Irlanda). En relación con España (1990), tanto en varones (105,9 por 100.000) como en mujeres (47,5 por 100.000), las cifras de Andalucía (1990) son ligeramente superiores (119,9 y 59,8, respectivamente). Al analizar por comunidades autónomas (las tasas estandarizadas oscilan entre 82,5 y 144,3 en varones y entre 34,8 y 67,4 en mujeres) vemos que las cifras de Andalucía ocupan un lugar medio-alto15.
Cabe hacerse la pregunta de si la mortalidad por EIC está aumentando o disminuyendo en Andalucía. Si nos fijamos en el número total de defunciones por EIC, observamos un aumento durante el período de estudio (de 4.949 defunciones en 1975 a 6.392 en 1992), y esta percepción es la que tienen los médicos clínicos, que observan cómo se produce un mayor número de consultas, ingresos y muertes por esta causa. Sin embargo, al analizar las tendencias temporales de mortalidad, ajustadas por edad (tablas 1 y 2; fig. 1), puede afirmarse que la mortalidad por EIC en Andalucía ha sufrido un moderado descenso en ambos sexos durante el período 1975-1992, una vez controlado el efecto del incremento y envejecimiento de la población que lógicamente tiende a elevar estas cifras.
En España, durante el período 1980-1984 a 1990, se produjo un descenso de las tasas ajustadas por edad del 7,46% en varones y del 6,62% en mujeres. Para el mismo período, en la Unión Europea las cifras oscilaron, en los varones entre el descenso de un 31,23% en Suecia y el incremento del 15,66% en la antigua República Democrática Alemana, y en las mujeres entre la disminución del 31,16% en Suecia y el aumento del 21,11% en Grecia15. En Andalucía, esta reducción fue algo menor a la observada en España, tanto en varones (6,9%) como en mujeres (4,19%).
El objetivo 35 del Plan Andaluz de Salud16 prevé que: «Para el año 2000, la mortalidad por cardiopatía isquémica en Andalucía decrecerá en un 15% para la población en edades de riesgo». Teniendo en cuenta nuestros resultados, para todos los grupos de edad, esto supondría un esfuerzo de reducción de la mortalidad durante el período 1992-2000 del 6,2% para las mujeres y del 8,2% para los varones, ya que la tendencia es descendente sin la necesidad de aplicación de medidas específicas. La incertidumbre sobre la tendencia de la prevalencia de los factores de riesgo, así como del impacto de su prevención17, la atención médica y los nuevos tratamientos farmacológicos18 hacen necesario adoptar una actitud expectante sobre cuál será la evolución de la morbimortalidad por EIC en Andalucía.
El exceso de mortalidad por EIC observado en Andalucía en los varones es similar al observado en países de la Unión Europea, en los que la razón entre tasas ajustadas de mortalidad varones/mujeres oscila entre 1,95 y 2,4015. Idéntico fenómeno existe en el resto de Comunidades Autónomas de España, donde dicha razón oscila entre 2,86 en Cantabria y 2,01 en Andalucía15. En estudios de seguimiento desarrollados para evaluar la diferencia de mortalidad por EIC entre los dos sexos, se han obtenido unos valores entre 2,3 y 2,8 veces superior en varones que en mujeres, tras ajustar por factores biológicos, demográficos, socioeconómicos y de conducta19. Aunque las causas de este hecho están todavía por definir, actualmente ser varón es considerado uno de los factores de riesgo no modificables de la cardiopatía isquémica20.
Como se aprecia en la figura 2, por encima de los 10 años, la mortalidad por EIC es siempre superior en los varones que en las mujeres, siendo la razón varones/mujeres máxima entre los 30 y los 49 años. Este hecho podría estar relacionado con los cambios hormonales y el incremento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que se producen en las mujeres a partir de la menopausia21-23.
En relación con la edad, en la tabla 3 puede observarse cómo la mortalidad por esta causa se produce, en Andalucía, sobre todo por encima de los 45 años, aunque en los varones ya presenta una magnitud de relativa importancia a partir de los 25 años. Las tasas se incrementan de forma exponencial a medida que aumenta la edad, independientemente del sexo. Estos hallazgos podrían explicarse por la asociación entre enfermedad arteriosclerótica y envejecimiento. Además, hemos de tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo están íntimamente relacionados con el incremento de la edad24.
En definitiva, en Andalucía, al igual que en el resto de España, la mortalidad por EIC ha seguido una tendencia descendente similar a la que se ha producido en otros países desarrollados, aunque con varios años de retraso1,7-9,14,25,26.
La Comunidad Autónoma de Andalucía en particular y España en general, a pesar de presentar una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular27,28, disfrutan de una cierta inmunidad frente a la enfermedad coronaria, al igual que la gran mayoría de los países del Sur de Europa1,5,6,29. Este fenómeno, conocido como «paradoja mediterránea», está por explicar. Probablemente, factores genéticos y dietéticos, de enorme importancia en la génesis de la cardiopatía isquémica, justifiquen en gran parte esta situación30-32.
