Conclusiones. Radiología ósea y torácica generan casi el 70% de las peticiones. A pesar del alto porcentaje de radiografías patológicas, sólo el 19% de los estudios ocasionan modificación de la actitud médica, por lo que consideramos que debe analizarse la correcta indicación en cada caso.
Introducción
El diagnóstico por imagen es un complemento importante en el proceder asistencial en atención primaria (AP), pero no siempre indispensable, ni completamente esclarecedor. Teniendo en cuenta que pruebas innecesarias generan un gasto inútil, además del riesgo que conllevan para la salud de los pacientes1-3, es preciso plantearse su correcta indicación para ese paciente concreto y en qué medida su resultado, positivo o negativo, modificará la decisión terapéutica, evitando estudios rutinarios que rara vez revelan enfermedad insospechada ni provocan cambio de tratamiento1,4,5.
Nos hemos propuesto en este estudio analizar la efectividad (rendimiento) de la pruebas de imagen en AP y valorar en qué medida sus resultados generan una modificación en la actitud terapéutica o diagnóstica.
Pacientes y métodos
Estudio longitudinal y retrospectivo sobre una muestra de 203 exploraciones radiológicas solicitadas durante 1993 por el Equipo de Atención Primaria (EAP) Embajadores I, con una población adscrita formada por 8.034 personas. En 1993 los 6 médicos y 2 pediatras del EAP efectuaron 25.104 consultas médicas y solicitaron 971 estudios radiológicos. La población a estudio está formada por los 6.332 individuos historiados (78,80%). El tamaño muestral de los estudios radiológicos que han de analizarse, determinado para una prevalencia teórica del 13% (correspondiente a las personas pertenecientes al Área Sanitaria XI de Madrid que durante 1993 solicitaron algún estudio radiológico), con una precisión de ±5% y un nivel de confianza del 95%, es de 174 estudios. El muestreo se realizó mediante extracción sistematizada de una de cada 5 historias familiares. Se revisaron 630 historias familiares, donde se encontraban 1.256 historias individuales. Se analizaron todas las consultas médicas, correspondientes al año 1993, que figuraban en las historias seleccionadas (3.514 consultas). En las 203 consultas médicas en las que figuraba solicitud de estudio radiológico se recogían de forma protocolizada las variables que figuran en la tabla 1, para lo que fue preciso revisar, además de los datos de la historia clínica, los informes y estudios radiológicos presentes en el archivo de radiología del Centro de Salud (CS), consultas con el médico solicitante y con el servicio de radiología cuando así se consideró oportuno.
Se han consignado como enfermedad radiológica relevante aquellas alteraciones presente en los estudios, previamente desconocidas, que a criterio de los médicos evaluadores pudieran indicar enfermedad clínica grave, y no derivadas de la edad del paciente.
Los datos obtenidos se procesaron en un ordenador personal, donde se determinaron medias, errores estándar, frecuencias, proporciones, comparación de medias para variables cuantitativas y la prueba de la ji al cuadrado con corrección de Yates, cuando fuera preciso, para variables cualitativas.
Resultados
Se solicitó estudio radiológico al 12% de la población adscrita al EAP (39,4% varones y 60,59% mujeres), con una edad media de 56,64 ± 1,41 años. Los estudios solicitados con más frecuencia fueron (tabla 2): hueso (41,87%), tórax (25,12%), ecografía abdominal (9,36%) y estudios digestivos con bario (8,37%). Fueron patológicos el 67,98% de los estudios, con relevancia clínica el 26,60% de los casos, modificándose la actitud diagnóstica o terapéutica en el 18,72% (fig. 1).
En radiología ósea el 71,76% de los estudios eran patológicos, 19% con alteraciones relevantes y en 12% se modificó la actitud terapéutica. El 41% de las radiografías de tórax eran normales, el 23,52% con enfermedad relevante, y en el 13,72% se modificó la actitud médica. Se analizaron 19 ecografías abdominales: 36,84% normales, 31,57% con enfermedad relevante y otras tantas con enfermedad irrelevante. De los 17 estudios digestivos (12 tránsitos gastroduodenales, 4 enemas opacos y un esofagograma) el 35,29% fueron normales, el 35,29% eran patológicamente relevantes y el 29,41% irrelevantes. Los 4 enemas opacos eran patológicos. Se revisaron 13 mamografías, casi siempre pedidas por mastodinia o palpación de nódulo mamario, 92,30% eran patológicas (4 tumores mamarios y 8 mastopatías fibroquísticas). En sólo una de las 7 radiografías simples de abdomen el hallazgo fue relevante. Las 4 TAC lumbares solicitadas generaron cambio terapéutico.
Discusión
En nuestro trabajo el 67% de las estudios radiológicos realizados corresponden a radiologías de hueso y tórax, porcentaje similar al que reflejan otros estudios3,6. La ecografía abdominal aparece como la tercera exploración más frecuente, dato ya publicado en otros estudios realizados en régimen ambulatorio3, la mayor preparación de los médicos de AP junto con la relación coste-eficacia parecen influir en su mayor utilización.
El elevado porcentaje de estudios patológicos (68%), significativamente más elevado que en otros trabajos3,7,8, podría atribuirse en parte a la edad de los usarios, siendo muchas de las alteraciones halladas derivadas de la cronología de los pacientes, lo que es evidente sobre todo en las exploraciones de hueso y tórax. No obstante los estudios con mayor incidencia de enfermedad fueron las mamografías con un 92% (p<0,001), lo que confirma el claro beneficio de esta técnica diagnostica para detectar enfermedades susceptibles de tratamiento y curación9.
El 27% de los estudios radiológicos realizados mostraron hallazgos que pudieran ser indicativos de enfermedad clínica grave, siendo los estudios más convencionales (tórax, hueso y simple de abdomen) las pruebas con menor rendimiento. Aunque no hemos hallado otros estudios realizados en el ámbito ambulatorio que analicen los hallazgos radiológicos relevantes donde poder comparar los resultados obtenidos, consideramos aceptable el rendimiento de los estudios digestivos, ecografías abdominales y mamografías que revelaron estados patológicos relevantes en el 35%, 32% y 38%, respectivamente. Aquellas peticiones menos prevalentes (TAC lumbar, radiografía senos, urografía, gammagrafía tiroidea) son las que han aportado un porcentaje significativamente más elevado (p<0,001) de enfermedades relevantes, al ser peticiones más selectivas y con indicación clínica más específica. El análisis de los estudios radiológicos realizados generó modificación de la actitud médica en el 20% de los pacientes, porque se efectuó cambio terapéutico o por derivarse de sus hallazgos la realización de nuevos estudios diagnósticos o su estudio por atención especializada. Diversos estudios que mostraban resultados radiológicos relevantes (insuficiencia cardíaca, sinusitis, etc.) no motivaron cambio en la actitud médica, dado que se instauró tratamiento de forma simultánea con la petición radiológica, cuyo fin era confirmar el diagnóstico clínico elaborado.
Consideramos, al igual que en otros trabajos1,10, que ha de analizarse la correcta indicación de la radiología en general y de la ósea en especial, por tratarse de peticiones con gran prevalencia y con escaso rendimiento clínico, que raras veces sirven de ayuda para tomar una actitud terapéutica concreta.
