Objetivos. Conocer la prevalencia de depresión y el nivel de ansiedad en un grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo II (DM); relacionar la presencia de enfermedad psiquiátrica con distintas variables y comparar los resultados con los de un grupo de pacientes no diabéticos.
Diseño. Estudio transversal comparativo.
Emplazamiento. Centro de Salut Ronda Prim. Mataró.
Pacientes u otros participantes. Diabéticos controlados por 4 de las 6 Unidades Básicas Asistenciales del Centro (UBA). El grupo comparativo lo constituyeron 85 pacientes que acudieron a la visita espontánea apareados por sexo, edad y UBA. Los dos grupos no difirieron en nivel socioeconómico, estado civil y ocupación.
Mediciones y resultados principales. A todos los pacientes se les entregaron dos tests autoaplicables: el de Stai para medir ansiedad y el de Beck que objetiva depresión. El 27% de los pacientes diabéticos presentaron depresión, frente al 47% de los del grupo comparativo (p = 0,001). En los diabéticos no se ha encontrado relación entre depresión y nivel de ansiedad y tiempo de evolución de la DM, tratamiento y número de complicaciones crónicas de ésta, realización de técnicas de autoanálisis y control glucémico.
Conclusiones. El grupo de diabéticos estudiados ha presentado una prevalencia de enfermedad psiquiátrica muy inferior a la del grupo comparativo. No se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre depresión y niveles de ansiedad y distintas variables relacionadas con la DM.
Objectives. To find the prevalence of depression and the level of anxiety in a group of patients with diabetes mellitus type II (DM); to compare the presence of psychiatric pathology with different variables and contrast the diabetic group's results with those of a group of non-diabetic patients.
Design. A comparative crossover study.
Setting. The Ronda Prim Health Centre, Mataró.
Patients and other participants. The diabetics controlled of 4 of the 6 Basic Care Units (BCU) of our Centre. The comparison group consisted of 85 patients who attended the Centre of their own accord, matched for gender, age and BCU. The two groups did not differ as to socio-economic level, marital status and job.
Measurements and main results. Two self-applicable tests were given to all the patients: the Stai test to measure anxiety and the Beck one todetermine depression. 27% of the diabetic patients had depression, as against 47% of those in the comparison group (p = 0.001). For the diabetic group, depression and anxiety level was found to have no relationship with the length of the DM's development, its treatment and chronic complications, the performance of self-analysis techniques and glycaemic control.
Conclusions. The group of diabetics studied displayed a prevalence of psychiatric pathology very much lower than the control group. No statistically significant relationship was found between depression and anxiety levels, and different variables associated with DM.
Introducción
Son numerosos los estudios que se han realizado para conocer la posible asociación entre diabetes mellitus (DM) y depresión y la mayoría de los autores están de acuerdo en afirmar que la depresión, al igual que en otras enfermedades crónicas, es especialmente prevalente entre los pacientes con DM1-4.
La importancia de la asociación DM y depresión radica especialmente en la repercusión que la última pueda tener sobre el cumplimiento terapéutico y el grado de control metabólico del paciente diabético.
La ansiedad en el diabético no ha sido motivo de tantos estudios, si bien el tratamiento, especialmente la administración de insulina, la realización de autoanálisis y los cambios en los hábitos de vida del paciente, podrían ser causa de ansiedad.
Los objetivos del siguiente estudio son: a) conocer la prevalencia de depresión y el nivel de ansiedad en un grupo de pacientes con DM; b) relacionar el grado de depresión y nivel de ansiedad en los pacientes diabéticos con distintas variables como los años de evolución, complicaciones crónicas y grado de control metabólico, y c) comparar los resultados con los de un grupo de pacientes apareados por edad y sexo que acudan de forma espontánea a la consulta.
Pacientes y métodos
El estudio se ha realizado en el Centro de Salud Ronda Prim de Mataró que comprende dos barrios de una población urbana con distinto nivel socioeconómico. Participaron 4 de las 6 Unidades Básicas Asistenciales del Centro (UBA).
Se diseñó un estudio transversal comparativo. Se consideró como grupo estudio a todos los pacientes con DM tipo II con una edad superior a los 40 años, una evolución de la enfermedad superior a los 3 meses y sin cambios en el tipo de tratamiento de la DMNID en los últimos 3 meses. El grupo de comparación lo constituyeron los pacientes que acudieron a la visita espontánea según el orden de solicitud de visita apareados por sexo, edad ± 5 años y UBA.
Los criterios de exclusión en ambos grupos fueron: la presencia de cáncer u otra enfermedad terminal, amaurosis, demencia, sociopatía grave, psicosis, oligofrenia, analfabetismo, pacientes en diálisis, crónicos domiciliarios o muerte de un familiar de primer grado en el último año.
En los diabéticos se obtuvo el tiempo de evolución de la DM, el tipo de tratamiento, la realización y tipo de autoanálisis. En ambos grupos se registró el peso y la talla, y se calculó el índice de masa corporal (IMC), el número de visitas en el último año, número de fármacos administrados de forma diaria (excepto el tratamiento hipoglucemiante), estado civil, nivel socioeconómico y ocupación. A los pacientes diabéticos se les solicitó una analítica de sangre que incluía creatinina y hemoglobina glicada y se realizó una anamnesis y exploración para detectar complicaciones crónicas. La hemoglobina glicada marcó el grado de control según las recomendaciones de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària5. Se consideró que el paciente presentaba una macroangiopatía si tenía una historia bien documentada de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica o en la exploración se observaba la abolición de los pulsos distales. La neuropatía se determinó por la clínica (parestesias y/o calambres) y/o la exploración (ausencia de reflejos rotulianos-aquíleos y/o disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria). La presencia de retinopatía la establecía el oftalmólogo de referencia. Ante la imposibilidad de realizar microalbuminuria en nuestro centro, se consideró que el paciente presentaba una nefropatía si su creatinina sérica era superior a 2 mg%.
El período de recogida de datos comprendió desde el 1 de febrero hasta el 15 de abril de 1994.
A los 2 grupos de pacientes se les solicitó la colaboración para realizar dos tests autoaplicables: el test de Stai y el de Beck.
El test de Stai detecta ansiedad y se compone de dos partes que pueden separarse: una determina la presencia de un rasgo de ansiedad y la otra el estado actual de ansiedad6. Esta segunda fue la que se utilizó en el estudio, expresando la puntuación obtenida en decatipos según las instrucciones de los autores que validaron el cuestionario en la población española6.
El test de Beck7 mide depresión y también está validado en nuestro país8. Consta de 21 ítems, con una puntuación de 0 a 4 cada uno de ellos. Se considera no indicativo de depresión una puntuación total de 0 a 9; de 10 a 15 depresión leve; de 16 a 23 moderada, y de 24 a 63 grave. Para asegurar el diagnóstico se consideró indicativa de depresión una puntuación igual o superior a 16.
Los datos de cada paciente fueron introducidos mediante un ordenador PC compatible en una base de datos relacional para un posterior análisis mediante el paquete informático SPSS/PC9. En el análisis estadístico se utilizó la prueba de ji al cuadrado y la t de Student para grupos independientes.
Resultados
De los 140 pacientes diabéticos pertenecientes a las 4 UBA estudiadas, sólo cumplieron los criterios de inclusión 85, cuyas características quedan reflejadas en la tabla 1.
A pesar de que únicamente se controló la edad, el sexo y la UBA que atiende a los pacientes, los 2 grupos no difirieron estadísticamente en cuanto a: IMC, estado civil, nivel socioeconómico, ocupación, antecedentes de enfermedad psiquiátrica recogida en la historia e ingesta de psicofármacos. El grupo de diabéticos (tabla 2) presentaba una mayor frecuentación en el último año (p = 0,001) y una mayor prescripción de medicamentos (p = 0,03).
El 27% de los diabéticos han presentado una puntuación en el test de Beck compatible con depresión, frente al 47% de los pacientes del grupo comparativo. En el primer grupo el 9% correspondía a una depresión leve, un 11% a una moderada y un 7% a grave; mientras que en el grupo comparativo, un 23,5% correspondía a leve, un 16,5% a moderada, y un 7% a grave (fig. 1).
La media de la puntuación en el test de Stai fue de 19,1 en los diabéticos (IC 95%: 16,4-21,8) y de 23,1 (IC 95%: 20,7-25,5) en el grupo comparativo (p=0,03). Traducida la puntuación a decatipos: el 40% de los diabéticos y el 56,5% de los no diabéticos presentaban una puntuación superior a 5.
Se ha observado una relación estadísticamente significativa entre la presencia de depresión en los diabéticos y la macroangiopatía, el peso, el número de visitas efectuadas en el último año, el consumo de psicofármacos y el número total de fármacos autorizados. La ansiedad se ha relacionado con la neuropatía somática y el nivel socioeconómico. No se ha encontrado relación entre depresión y ansiedad y tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de tratamiento de la DM, realización de técnicas de autoanálisis y control glucémico.
Discusión
Es difícil conocer la prevalencia de enfermedad psiquiátrica en la población general, en la que acude a las consultas de atención primaria por iniciativa propia y en los grupos específicos de pacientes, por los problemas que existen para evaluar de forma objetiva este tipo de alteración.
La prevalencia de depresión en la DM en los estudios revisados oscila entre el 8,5% y el 27,3%. La prevalencia del 27% hallada en nuestro trabajo se acerca a la del 23% encontrada por Robinson et al10 en un estudio metodológicamente parecido al nuestro.
Estos datos no pueden compararse con los aportados por los estudios de prevalencia en población general, pero llama la atención que uno de los estudios más completos realizados en España11 muestra una prevalencia de depresión del 7%, cifra que coincide con la hallada por Barret et al en los Estados Unidos12.
La depresión es más frecuente en los pacientes con una enfermedad crónica que en la población general13,14 y ello puede ser debido a varios factores. Las molestias orgánicas ocasionan malestar psíquico; el paciente deprimido acude con más frecuencia a su médico y por tanto tendría más probabilidades de ser diagnosticado de una enfermedad somática. O ambas, la enfermedad psíquica y la somática podrían tener alteraciones comunes como la del eje hipotálamo-hipofisario que se observa tanto en los pacientes deprimidos como en los diabéticos no deprimidos15. En cualquier caso el malestar que causan ambos procesos se sumaría deteriorando aún más la calidad de vida de estos pacientes13,16.
En nuestro estudio, la administración de insulina y la práctica de autoanálisis, incluso el sanguíneo, no se ha correlacionado con la presencia de depresión ni con el nivel de ansiedad. Tampoco hemos encontrado relación entre depresión y ansiedad y el grado de control metabólico. Los pacientes mal controlados no tienden a estar más deprimidos ni ansiosos ni el hecho de presentar depresión o ansiedad comporta un peor control metabólico. Estos resultados coinciden con los de Robinson10, quien tampoco halló relación entre la presencia de depresión y la HbA1. Sin embargo, en diabéticos tipo I de 13 a 41 años, Mazzle et al17 hallaron relación entre el grado de control metabólico y la presencia de depresión, ansiedad y calidad de vida.
Ni el tiempo de evolución de la DM ni el número de complicaciones crónicas han presentado una relación estadística con la presencia de enfermedad psiquiátrica. Estos hallazgos coinciden con los de Robinson et al10 y Popkin et al18, los cuales no lograron establecer relación entre el número de complicaciones crónicas de la DM, su duración y la presencia de depresión.
La relación entre la presencia de trastornos psiquiátricos y el número de visitas en el último año, el número de fármacos administrados de forma diaria, la ingesta de psicofármacos y el nivel socioeconómico, son asociaciones que ya han sido descritas por diversos autores2,19,20.
En la bibliografía consultada no hemos encontrado ningún estudio específico de ansiedad y DM, aunque se ha comentado en múltiples ocasiones que los pacientes diabéticos pueden sufrir un aumento del nivel de ansiedad por los cambios de vida introducidos. Nosotros únicamente hemos constatado relación entre el nivel de ansiedad y la presencia de neuropatía periférica. Los calambres y las parestesias de las extremidades inferiores producidas por la neuropatía podrían generar un aumento de ansiedad, o al revés, quizás en algún caso, se han considerado las manifestaciones de ansiedad como clínica de neuropatía.
En los estudios sobre trastornos psiquiátricos es difícil encontrar un grupo comparativo adecuado. Dadas las dificultades que comportan los estudios con población general, optamos por escoger un grupo comparativo entre la población demandante, ya que los diabéticos estudiados también pertenecían a este grupo. Controlamos las variables sexo, edad, UBA y logramos grupos homogéneos en cuanto a ocupación, situación laboral y nivel socioeconómico.
Los valores obtenidos en los cuestionarios de depresión y ansiedad en el grupo de comparación de nuestro estudio son muy superiores a los de los pacientes diabéticos. La prevalencia de alteraciones psiquiátricas en el grupo comparativo se corresponde con otros trabajos publicados realizados en la población demandante de las consultas de atención primaria19, que es superior a la hallada en la población general21, ya que los pacientes con trastornos psiquiátricos suelen ser grandes frecuentadores14,22.
A pesar de las limitaciones del estudio no posee una segunda fase con una entrevista estructurada para confirmar el diagnóstico23, creemos que los resultados merecen una reflexión. Los pacientes diabéticos estudiados presentan unos niveles de ansiedad y una prevalencia de depresión mucho menores que los pacientes que habitualmente se atienden en las consultas de asistencia a demanda, a pesar de padecer una enfermedad crónica que altera su estilo de vida y que implica una serie de complicaciones y un mal pronóstico tanto de morbilidad como de mortalidad.
¿Puede influir, en esta menor prevalencia de trastornos psiquiátricos, la motivación de los profesionales que los atienden por medio de visitas programadas y el aumento del tiempo y la atención que se les dedica?
