Objectives. To compare patients with «white coat» hypertension (WCH) and essential hypertension for variability in blood pressure (BP) taken in the clinic.
Design. Crossover study.
Setting. La Orden Health Centre, Huelva.
Patients. 126 people with light-to-moderate hypertension, de novo or not, being monitored but not treated by drugs. Two groups were formed: WCH defined by mean daily systolic and diastolic pressures below 135 and 85 mmHg, and hypertension when the BP was over 140 and/or 90 mmHg.
Measurements and main results. BP was taken in the clinic in two periods: by day (7 a.m. to midnight) and at night (00.01 to 06.59), with readings every 15 and 30 minutes, respectively. Variability was compared by analysing: a) variability indices (VI), and b) coefficients of variation (CV) in BP. A regression test and multiple correlation was used. Both groups (hypertension and WCH) contained 63 people (average age: 53.4±10 and 50±10). No significant differences between the two groups in the VI were observed, except greater variability in the VI of the nocturnal systolic pressure of the hypertension group. The CV was higher in the WCH group for all pressures, with differences for 24-hour and day-time systolic pressure. The VI of systolic pressure correlated significantly with its overall clinical systolic pressure in the 24-hour period, with the day and night-time readings and with age in the day-time period.
Conclusions. Variability in the blood pressure of people with essential hypertension and WCH does not differ. Variability in systolic pressure shows positive correlation with clinical systolic pressure and, to a lesser extent, with age.
Introducción
El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) se establece sobre lecturas ocasionales que muestran gran variabilidad, hasta el punto de que se duda que representen la sobrecarga que el individuo soporta a lo largo del día1,2. La variabilidad de la presión arterial (PA) es un hecho suficientemente contrastado3. La PA experimenta fluctuaciones cíclicas a lo largo del día, que reflejan la regulación neurohormonal de la PA y están moduladas por la actividad física y psíquica que desarrolla el individuo durante el día4, y del reposo durante la noche5. Tras la aparición de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), se ha podido constatar que esta variabilidad es más importante de lo que se conocía.
La trascendencia del análisis de la variabilidad de la PA estriba en que guarda relación con la presentación de complicaciones cardiovasculares, de tal forma que a mayor variabilidad, superior riesgo de morbimortalidad cardiovascular6, y por tanto su estudio es importante en la evaluación del paciente hipertenso6,7. Por otra parte, su estudio puede ser de interés en el análisis del control neurovegetativo del sistema cardiovascular en alteraciones como la neuropatía autonómica, sobre todo asociada a la diabetes mellitus8.
La hiperreactividad presora que puede producir la presencia del médico durante la toma de la PA es a lo que se ha denominado comúnmente hipertensión de bata blanca (HBB)9. ¿Sería capaz esta hiperreactividad de producir una mayor variabilidad de la presión arterial en los individuos con HBB respecto a los normotensos e hipertensos?
Nuestro objetivo es estudiar las diferencias en la variabilidad de la PA entre individuos con HTA esencial respecto a pacientes con HBB, mediante MAPA de 24 horas.
Material y métodos
En el Centro de Salud La Orden de Huelva, que atiende a una población urbana de 22.000 habitantes, con una prevalencia de HTA del 21,3%10 y alta observancia terapéutica11, se diseñó un estudio descriptivo, transversal, para el estudio de la variabilidad de la PA. El estudio se desarrolló durante el año 1997, invitándose para ello a todos los médicos de familia a remitir a la consulta de hipertensión, como de forma habitual se hace en nuestro centro, a todos aquellos pacientes con cifras de PA elevadas, para la realización de una MAPA. Fueron remitidos aquellos individuos que tras 3 medidas diferentes de la PA, realizadas por sus médicos mediante esfigmomanómetro de mercurio, presentaron cifras superiores a 140 y/o 90 mmHg (criterios de HTA según el JNC-V12) para la PAS y PAD, respectivamente, y una vez descartada una HTA secundaria, según protocolo de nuestro centro de salud.
Fueron criterios de inclusión uno de los siguientes:
1. Individuos con HTA leve-moderada (criterios del JNC-V12) diagnosticada de novo y sin tratamiento para su HTA, en los cuales su médico de familia cree indicado el inicio de cualquier medida terapéutica.
2. Individuos con HTA leve-moderada no controlada (criterios del JNC-V12) y sin tratamiento farmacológico desde 2 semanas antes de la realización de la MAPA.
A todos los pacientes se les informó de los objetivos del estudio y se les pidió su consentimiento informado a participar en el mismo, realizándoseles a continuación una MAPA durante 24 horas.
Mediante la metodología descrita por Guillén et al13, se calculó la muestra necesaria para un contraste de hipótesis con medias. La fórmula utilizada ha sido la siguiente:
N= 2(Zá+Zâ)*s2 /d2
donde s=4; d=2; Zá=1,96, y Zâ=0,84.
El valor resultante de N fue de 63 individuos en cada grupo de comparación.
A estos individuos se les citó para la monitorización, determinándose la PA en 2 ocasiones y comprobándose que la diferencia con la primera medida obtenida mediante el monitor no difería en 10 mmHg. La PA media de estas 2 medidas en consulta, previa a la MAPA, se definió como PA clínica, registrándose mediante el método auscultatorio, utilizando para ello un estetoscopio y un esfigmomanómetro de mercurio ajustado a 0 mmHg de la escala y se siguieron las recomendaciones de la American Heart Association14.
La MAPA se realizó en un día de actividad laboral y se aconsejó a los pacientes que realizasen sus actividades habituales. El manguito se colocó en el brazo no dominante, utilizándose manguitos para obesos cuando fue necesario. Recibieron una hoja explicativa de la monitorización, donde anotaron incidencias, toma de medicación y horas de sueño y vigilia. Fueron citados a las 24 horas para retirarles el monitor y se les facilitó un informe para su médico de familia. Posteriormente, los individuos fueron incluidos en uno u otro grupo, según el resultado de la MAPA. Se seleccionaron los primeros individuos a los que se realizó una MAPA desde el inicio del año 1997, hasta la consecución de la muestra necesaria, 63 individuos con HBB y 63 con HTA.
Se consideraron individuos con HBB cuando presentaban por MAPA cifras de PAS media durante el período diurno inferiores a 135 y cifras de PAD medias inferiores a 85 mmHg15. El grupo de individuos con HTA esencial lo formaron aquellos con cifras de PAS medias superiores a 140 y/o 90 mmHg de PAD medias en el período diurno, tras la MAPA.
La MAPA se realizó mediante el monitor automático Spacelabs 90207 (Ambulatory Blood Pressure Monitor Model 90207, Spacelabs Inc, Estados Unidos), cuyas características fundamentales proporcionadas por el fabricante son las siguientes: utiliza el método oscilométrico para la medición de la PA, es de pequeñas dimensiones (11,4*8,5*2,8 cm) y peso (255 g sin pilas), y con capacidad para registrar un intervalo de PAS entre 70 y 285 mmHg, de PAD entre 40 y 200 mmHg y de pulso entre 40 y 180 ppm. La precisión del monitor está dentro de los márgenes establecidos por la AAMI. La capacidad de memoria es de 240 mediciones, siendo la alimentación a base de 4 acumuladores tipo AA de níquel/cadmio o 4 pilas alcalinas. El software administrado es de fácil manejo y permite realizar todas las funciones de programación, lectura y análisis de los datos y una impresión rápida y detallada.
Este monitor ha sido validado por nuestro equipo16 y otros autores17-18, siguiendo las recomendaciones de la AAMI19 y la Sociedad Británica de Hipertensión20.
Se eliminaron las lecturas erróneas según los siguientes criterios: a) presión del pulso inferior a 20 o superior a 120 mmHg; b) PAS mayor de 270 mmHg o menor de 60; c) PAD mayor de 140 o menor de 40 mmHg, y d) lectura mayor del doble de la anterior o posterior lectura.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que, tras la MAPA, no tuvieron una lectura tensional cada hora o que no completaron las 24 horas de registro.
El monitor se programó en 2 períodos diferentes: el diurno estaba comprendido entre las 7 y las 24 h, con lecturas de la PA y FC cada 15 minutos, y el período nocturno entre las 24 h 1 min y las 6 h 59 min, efectuándose lecturas de la PA y FC cada 30 minutos.
Se calcularon las PA medias clínicas y las obtenidas por MAPA, tanto del período de 24 horas como de los períodos diurno y nocturno, así como las cargas tensionales diurnas, nocturnas y el índice de desviación promedio (IDP)21, comparándose entre ambos grupos (HBB frente a HTA).
Para estudiar la variabilidad, se utilizaron los siguientes parámetros:
Índice de variabilidad: se analizaron las desviaciones estándar de las medias aritméticas de los parámetros utilizados (PAS, PAD, PAM) en el período de 24 horas, períodos diurno y nocturno. Se consideraron estos índices para comparar la variabilidad entre los 2 grupos, como la media aritmética de las desviaciones estándar correspondientes3,22.
Coeficiente de variación (CV): se definieron como desviación estándar dividida entre la media de las presiones (PAS, PAD y PAM) y multiplicada por 1008,22, tanto el período de 24 horas como en los períodos diurno y nocturno.
Se utilizó el test de la t de Student para la comparación de medias entre grupos de variables cuantitativas. Se consideró significativa una p<0,05. Se realizaron análisis de regresión lineal y correlación múltiple para estudiar qué variable independiente (edad, PA clínica o FC) tiene mayor correlación con la variabilidad (variable dependiente). El análisis de los datos se efectuó con un programa estadístico informatizado.
Resultados
Se analizaron 126 individuos, habiéndose excluido previamente 4 pacientes por falta de registros horarios. El grupo con HTA lo formaron 63 individuos (19 varones y 44 mujeres) y el grupo con HBB 63 (32 varones y 31 mujeres) con una edad media de 53,4±10 años y 50±10, respectivamente (tabla 1). Se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, tanto en las PA clínicas como en las PA de los diferentes períodos de monitorización y en las cargas tensionales e IDP (tabla 1).
En la tabla 2 se observan los índices de variabilidad de la PAS, PAD y PAM en el período de 24 horas, diurno y nocturno en los grupos con HTA e HBB. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos excepto en el índice de variabilidad de la PAS nocturna, con una mayor variabilidad en el grupo de HTA.
Los CV son superiores en el grupo de HBB para todas las presiones arteriales, con diferencias significativas para la PAS de 24 horas y PAS diurna (tabla 3).
La correlación entre edad, frecuencia cardíaca y PA clínicas sistólicas, diastólicas y medias con los IV de las correspondientes PAS, PAD y PAM obtenidas por MAPA se expresan en la tabla 4. El IV de la PAD y PAM no se correlaciona con la edad, frecuencia cardíaca ni con sus correspondientes PA clínicas, tanto en el período de 24 horas como en los diurno o nocturno. Se observa una correlación directa significativa del IV de la PAS con su PAS clínica de forma global en el período de 24 horas, períodos diurno y nocturno; en el período de 24 horas y diurno en el grupo de HBB y en el período diurno y nocturno en el grupo de HTA, asimismo se correlaciona de forma directa con la edad en el período diurno en el grupo de HTA y en el grupo globalmente.
Al haber una correlación del IV de la PAS del período diurno con la edad y PAS clínica, se realizó un análisis de regresión múltiple para conocer el grado de interrelación entre estas variables. El coeficiente de regresión resultante obtenido fue de 0,32, interviniendo en la ecuación la edad con un valor beta=0,15 (p=0,06) y un valor beta para la PAS clínica=0,22 (p=0,01).
Se estudió la correlación entre la variabilidad de la PA y sus PA obtenidas por MAPA en ambos grupos, observándose que en el grupo con HBB no hay correlación significativa a diferencia del grupo de HTA (período diurno: PAS, r=0,34, p=0,006; PAD, r=0,29, p=0,02; PAM, r=0,23, p=0,01) (período nocturno: PAS, r=0,08, p=NS; PAD, r=0,39 p=0,01, PAM, r=0,29, p=0,02), en los cuales se obtiene una correlación directa significativa. 
Discusión
Las oscilaciones de la PA que ocurren a lo largo de las 24 horas las denominamos variabilidad a largo plazo o «variabilidad circadiana». Aunque el sistema de monitorización latido a latido (intraarterial) es el método ideal para su medición, la MAPA durante 24 horas, con medidas de la presión arterial a intervalos no superiores a 15 minutos durante el día y 30 durante la noche, nos permite obtener una estimación aproximada de este tipo de variabilidad a largo plazo. Siche et al23, incluso, afirman que la variabilidad medida por MAPA puede tener implicaciones pronósticas, al observar en un estudio transversal que esta variabilidad se correlaciona de forma inversa e independientemente del nivel de PA, con la sensibilidad de los baroceptores en la HTA no complicada.
Las medidas más utilizadas para su medición3-22 son el IV, definido como la desviación estándar de la media (valor absoluto) de cualquiera de las PA en cada uno de los períodos de monitorización y el coeficiente de variación (valor relativo) expresado por el cociente entre la desviación estándar de la PA y su media y multiplicado por 100.
La HBB se ha definido por la presencia de cifras elevadas de PA en la consulta médica y una MAPA con cifras de PA inferiores a 135/85 mmHg15, estimándose que un 21-56% de los pacientes hipertensos, con cifras de PAD de 90-104 mmHg en la clínica, presentan HBB9,24,25. En nuestro estudio se observan diferencias significativas entre ambos grupos, tanto en las PA como en las cargas tensionales y un descenso de ambas variables en el período nocturno, hecho suficientemente contrastado3,5,22,24,25.
Se ha observado que la variabilidad de la PA (IV de PAS, PAD y PAM) en términos absolutos ha sido superior en el grupo de hipertensos respecto al grupo de HBB, tanto en el período de 24 horas como en el nocturno, e inferior durante el período diurno; sin embargo, tan sólo son significativas las diferencias para la variabilidad de la PAS nocturna. La variabilidad relativa (coeficiente de variación) ha sido superior en los HBB en todos los períodos, siendo significativas solamente las diferencias para el CV de la PAS en el período de 24 horas y diurno. En nuestro estudio se observa un descenso de la variabilidad de la PA durante el período nocturno en el grupo de HBB y una alta variabilidad de la PAD respecto a la obtenida por otros autores3 en el grupo de HTA. Mora Maciá3 no observa diferencias en la variabilidad de la PA, al comparar un grupo de hipertensos con normotensos y en ellos no hay descenso nocturno de ésta, aunque otros autores sí lo describen26.
La presunción de que los individuos con HBB, por su mayor labilidad emocional, podrían presentar una mayor variabilidad no ha quedado demostrada. Ante estos hallazgos, podemos decir que posiblemente esta variabilidad no explica por qué la HBB se asocia a una menor afectación de órganos diana y menor incidencia de episodios cardiovasculares respecto a la HTA esencial27-29.
Tras los análisis de las correlaciones de diferentes variables con la variabilidad de la PA, se acepta de forma general que la variabilidad aumenta con la edad y con la respuesta presora en el individuo30, y que la modificación de la variabilidad por el cambio y grado de actividad física y mental del sujeto está por dilucidar31, aunque la opinión general es que la aumentan. Del Arco Galán et al32 observan en sujetos normotensos que la variabilidad no guarda relación con el sexo, la edad, ni los antecedentes familiares de HTA, pero existe una relación positiva entre las diferencias en la variabilidad para un mismo sujeto y la respuesta presora desencadenada por la actividad laboral32.
En nuestro estudio se observó una correlación directa significativa entre la variabilidad de la PAS y la edad en el período diurno, tanto en la población total estudiada como en el grupo de HTA, a diferencia de otros autores que observan esta correlación en los 3 períodos, y tanto en hipertensos como normotensos3-26, y a semejanza de éstos la variabilidad de la PAD y PAM no se correlacionó con la edad.
La variabilidad de la PAS se correlacionó con su PAS clínica en la población total estudiada, tanto en el período de 24 horas como en los diurno y nocturno; en el período de 24 horas y diurno en el grupo de HBB y en el período diurno y nocturno en el grupo de HTA. La variabilidad de la PAD y PAM no se correlacionó con su PA clínica. Estos hallazgos son similares a los descritos por otros autores3-26.
La variabilidad de la PAS, PAD y PAM no se correlacionó con la frecuencia cardíaca.
El análisis de correlación múltiple para analizar qué variable se correlacionaba de forma más intensa con la variabilidad de la PAS en el período diurno demostró que era la PAS clínica y no la edad quien presentaba mayor correlación.
Por consiguiente, podemos decir que, de forma general, la variabilidad de la PA no difiere entre los individuos con HTA esencial y HBB y que sólo la variabilidad de la PAS muestra una correlación positiva con la PAS clínica y en menor medida con la edad. Sin embargo, en el grupo de hipertensos se observa que, a mayor valor de PA diurna por MAPA, mayor es su variabilidad. Aconsejamos, como futuras líneas de investigación, el estudio de la influencia de fármacos hipotensores en la variabilidad de la PA33.
Este estudio ha sido financiado parcialmente mediante la beca de ayudas a la investigación de la Junta de Andalucía 96/53.
