Introducción
En Europa, según la Organización Internacional del Trabajo, de todos los trabajadores son los de las administraciones públicas el colectivo que sufre mayor porcentaje de amenazas en el trabajo (12%), y los profesionales de la salud son los que concentran la mayoría de actos violentos (24%), por encima de los trabajadores de la educación (7%), seguridad (2%) o policía (5%)1.
Los datos con relación a la violencia hacia los médicos de atención primaria son escasos y variables, y no hay estudios de campo de las compañías de seguros (comunicación personal). El porcentaje de médicos agredidos descrito oscila entre el 30 y el 60%2-4, la incidencia en el medio hospitalario es de 0,93 por 1.000 actos médicos5 y la frecuencia percibida es exponencialmente creciente4,6. Esto ha dado lugar a iniciativas como la elaboración de registros, guías para la prevención y abordaje integral de las agresiones7,8 y la contratación de seguros9, promovidas fundamentalmente por los colegios de médicos.
Los abusos verbales son su manifestación más frecuente (44-54%), seguidos de las amenazas, una forma de violencia verbal más grave (26-28%) y las agresiones físicas, cuyo porcentaje es del 28% en Cataluña4 e inferior a lo largo del tiempo en países anglosajones (del 7,6 al 0,3%). En la práctica la violencia verbal de los pacientes incluye un amplio abanico de conductas a menudo solapadas con otras como el acoso sexual, especialmente entre mujeres y residentes10,11.
Las causas de violencia en el medio anglosajón se han relacionado clásicamente con las demoras en la atención, sobre todo domiciliaria3, y en nuestro medio con la lealtad al sistema sanitario12 y la denegación de peticiones4. El perfil del agresor corresponde clásicamente a población marginal, como alcohólicos, toxicómanos y pacientes psiquiátricos5,13. Las habilidades del médico de familia en comunicación asistencial influyen en la satisfacción y salud del paciente14, y su carencia se traduce en la aparición de la violencia toda vez que la rigidez en el ejercicio profesional puede favorecerla12.
La violencia puede generar múltiples consecuencias2,11,15, que también pueden ser comunes al burnout del médico de familia, y entre ellas figuran la insatisfacción laboral, la disfunción familiar y social y las enfermedades psiquiátricas16-19. En particular, no se ha estudiado claramente el papel que puede desempeñar la violencia en la aparición de la desmotivación de los médicos de familia, así como el tipo de desmotivación (extrínseca, intrínseca o trascendente) que ocasiona20.
Por todo lo anterior, nos propusimos conocer la incidencia de actos violentos sobre los médicos de familia, identificando las causas asociadas a ella con objeto de definir el perfil del médico agredido y del paciente agresor en el ámbito de la atención primaria, estudiar la relación entre violencia y burnout y conocer las consecuencias asociadas a la violencia sobre el médico de familia y el sistema público de salud, especialmente en lo referente a la desmotivación y el tipo de desmotivación que ocasiona.
Material y métodos
Estudio transversal descriptivo en el ámbito de la atención primaria sobre médicos pertenecientes a 4 distritos sanitarios de la provincia de Jaén, llevado a cabo durante el primer trimestre del año 2003.
Se realizó un muestreo consecutivo no probabilístico sobre un total de 350 médicos de atención primaria de la provincia y se enviaron 300 encuestas. Se estimó una participación del 20% para un prevalencia esperada de agresiones en el último año entre el 35 y el 60%, con una diferencia de ± 10 y un nivel de confianza del 95%. Las encuestas se administraron mediante correo interno, con una presentación preliminar en la que se invitaba a dar respuesta a un cuestionario para conocer la situación genérica de la violencia en el ámbito provincial.
Dicha encuesta incluía un cuestionario general de elaboración propia sobre datos de filiación y laborales, además de un cuestionario de opinión diseñado ad hoc con una escala de puntuación sobre formas más frecuentes de violencia en el medio laboral, antecedentes personales de violencia y clase de violencia sufrida en el último año (sí/no), escala dicotómica sobre responsabilidad atribuida en la misma (mínima/máxima), escala dicotómica de opinión (nada/poco importante frente a importante/muy importante) sobre causas de violencia, escala dicotómica de opinión (nada/poco importante frente a importante/muy importante) sobre causas de burnout, y temor a la desmotivación y otras consecuencias de la violencia, tanto en el ejercicio profesional (consecuencias laborales: irritabilidad/inestabilidad emocional, actitudes defensivas, absentismo, miedo, deslealtad, abandono del ejercicio de la autoridad profesional y desprecio por el entorno) como al margen de dicho ejercicio (consecuencias extralaborales: preocupación por el abandono de la profesión, repercusión familiar, baja autoestima o depresión, pérdida de respeto y de prestigio social, pérdida del trabajo, denuncia, expediente administrativo y hoja de reclamaciones). Se asumió arbitrariamente la repercusión en el ámbito laboral como representación del grado de satisfacción personal por el trabajo, es decir, de la motivación intrínseca, y la repercusión en el ámbito extralaboral como representación arbitraria del grado de satisfacción, especialmente afectiva, que las decisiones del trabajo tienen sobre otras personas, es decir, de la motivación trascendente. Se incluyeron en una escala de opinión tipo Likert preguntas sobre nivel de acuerdo en relación con el papel de la violencia en la salud del médico de familia, la actitud del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y la preocupación de organizaciones profesionales (colegio de médicos, sindicatos y sociedades científicas).
En cuanto a la fiabilidad global del cuestionario, el alfa de Cronbach fue de 0,79, con una fiabilidad por dimensiones de 0,51 a 0,83. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 6.1, y se llevaron a cabo un estudio descriptivo y un estudio analítico bivariado mediante aplicación de la prueba de la *2 y del test de Fisher en el caso de tablas de contingencia, con comparaciones de menos de 5 casos por casilla, siempre con valoración de la significación estadística de 2 colas, y análisis multivariante mediante regresión logística con el método de pasos adelante.
Resultados
Respondieron al cuestionario 68 médicos, mayoritariamente varones, de entre 35 y 45 años de edad, cuyas características se reflejan en la tabla 1. Por lo tanto, la tasa de respuestas fue del 19%.
Reconocieron haber sufrido alguna agresión durante el último año el 58% de los médicos, de los cuales el 85% sufrió abusos verbales, el 67,5% amenazas y el 12,5% agresiones físicas. La probabilidad de haber sido agredido fue mayor entre los médicos que atribuían al paciente la máxima responsabilidad de la violencia (odds ratio [OR] = 7,6; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,5-23) y realizaban guardias médicas (OR = 6,3; IC del 95%, 1,2-33), no estando asociada al resto de las condiciones sociolaborales analizadas. En caso de hacer guardias y pensar que la máxima responsabilidad de la violencia correspondía a los pacientes, la probabilidad de ser agredido fue aún mayor (OR = 7,8; IC del 95%, 2,3-26,7).
El 58% de las mujeres médicos de familia y el 67% de los médicos con menos de 10 años de antigüedad reconocieron haber sufrido violencia verbal, pero estos resultados no fueron estadísticamente significativos.
En la figura 1 se representan por orden de importancia atribuida las diferentes causas de violencia propuestas. De ellas, las que se consideraron más importantes fueron las demoras, la masificación, la denegación de peticiones y la frustración de expectativas. La probabilidad de haber sufrido una agresión fue similar entre los médicos independientemente de la importancia que atribuyesen a las diferentes causas, excepto entre aquellos que juzgaban poco o nada importante la incompetencia como causa de violencia (OR = 5,2; IC del 95%, 1,6-17), poco/nada importante no ser rígido en el ejercicio profesional (OR = 3,5; IC del 95%, 1,2-10,7) y poco o nada importante manejar adecuadamente las alteraciones emotivas de los pacientes (OR = 3,2; IC del 95%, 1,1-9,2), en cuyo caso fue más probable ser agredido. La asociación con la rigidez (OR = 4,0; IC del 95%, 1,2-13,6) y la incompetencia (OR = 6,0; IC del 95%, 1,7-21,4) fue aún mayor si se hacían guardias y se consideraba al paciente máximo responsable de la violencia.
En relación con la violencia como causa de burnout, ésta fue valorada por todos los médicos como la causa última y menos importante. Para los médicos que habían sufrido una agresión, la violencia también siguió siendo la causa menos importante. Las más importantes fueron, por este orden: la falta de tiempo adecuado por paciente, la falta de apoyo del SAS, la falta de reconocimiento social y la baja remuneración, sin que se modificase su importancia atribuida a pesar de haber sido agredido (fig. 2). Los médicos agredidos sólo dieron más importancia al trabajo poco gratificante (OR = 2,87; IC del 95%, 1,0-7,8) como causa de desgaste profesional; a continuación, las variables más próximas a la significación estadística fueron la falta de apoyo del SAS (p = 0,08), la violencia (p = 0,17) y la baja remuneración (p = 0,18).
Existió asociación casi significativa entre agresión y cambios en la salud percibidos por el médico, siendo mayor el reconocimiento de que la violencia afectaba seriamente a la salud entre aquellos que habían sufrido una agresión (OR = 2,6; IC del 95%, 0,9-7,4).
La única consecuencia que fue más valorada por los médicos agredidos fue el temor a la desmotivación (OR = 2,76; IC del 95%, 1,02-7,52), que se atribuyó a la violencia en el 24,6% de los casos (IC del 95%, 1,22-48%). No hubo diferencias significativas por ser o no agredido para el resto de las consecuencias, cuya importancia atribuida se refleja en la figura 3.
En relación con las consecuencias sobre el SAS, el hecho de ser agredido aumentó la probabilidad de asociarse a irritación contra el mismo por la ausencia de normativa contra la violencia hacia el médico de familia (OR = 2,76; IC del 95%, 1,01-7,52), a ser desleal (OR = 2,47; IC del 95%, 0,9-6,6) y a mayor burnout por falta de apoyo del SAS (OR = 3,0; IC del 95%, 0,8-11,5). No hubo diferencias en la valoración de la preocupación de las organizaciones profesionales tanto entre los médicos agredidos como entre los no agredidos.
Tras regresión logística las variables asociadas de modo independiente con la violencia hacia el médico de familia fueron atribuir al paciente la máxima responsabilidad de la violencia, minusvalorar la importancia de la competencia y temer más la desmotivación como consecuencia de ella. El hecho de tener presente la importancia de la competencia fue el factor que redujo más su probabilidad, y atribuir la responsabilidad al paciente fue el que más la aumentó (tabla 2).
El temor a la desmotivación se asoció con un mayor temor por las consecuencias extralaborales: la pérdida del prestigio social (p < 0,01), la baja autoestima (p < 0,01) y la depresión (p < 0,01), sin que existiera mayor repercusión en el resto de consecuencias extralaborales o laborales (tabla 3).
Discusión
En nuestro medio son escasos los estudios publicados sobre violencia hacia el médico de familia. En el medio hospitalario el perfil clásico de violencia se da en servicios de urgencias y psiquiatría, los agresores son toxicómanos, alcohólicos o pacientes psiquiátricos, y la violencia verbal es su forma más frecuente5.
Según nuestro estudio, con una tasa de respuestas del 19%, el porcentaje de médicos de familia agredidos fue del 58% (próximo al 63% citado en el medio anglosajón2). El 85% reconoció haber sufrido abuso verbal y el 67,5% amenazas (en el medio anglosajón los porcentajes son del 54 y el 28%, respectivamente21). Estos resultados son superiores al 33% de agresiones recogidas en Cataluña, en una encuesta que se realizó globalmente no sólo a médicos de atención primaria, sino también de hospitales, servicios de urgencias, centros geriátricos, centros de revisiones, laboratorios, medicina privada y unidades de valoración del daño corporal; la tasa de respuestas fue del 25%, sólo el 6% correspondió a atención primaria y fue llamativo el elevado porcentaje de agresiones físicas (28%), lo que puede limitar su validez a pesar de una selección muestral metodológicamente adecuada4. La baja tasa de respuestas de nuestro estudio, lejos aún del 25%, y la falta de un muestreo aleatorio y estratificado inducen a considerar los resultados con cautela y limitan la validez de los datos aportados, toda vez que no representan adecuadamente la población de estudio y puede haberse tendido a sobrevalorar la violencia. Sin embargo, como citan Ness et al21, en el año 2000, transcurridos 9 años desde la publicación del estudio de Hobbs3, el porcentaje de médicos de familia o médicos residentes que sufrieron violencia verbal permaneció invariado, en torno al 50%, a pesar de mejorar la tasa de respuesta (del 40 al 83-91%)10, aunque sí descendió el porcentaje de agresiones físicas a lo largo del tiempo, debido posiblemente a un descenso real de esta forma de violencia o a la mejora de la tasa de respuestas (del 7,6 al 0,3%).
El presente estudio es limitado para valorar la relación entre violencia y burnout e insatisfacción laboral al no incluir nuestro cuestionario sistemas de medida como el Maslach Burnout Inventory o el cuestionario de Font-Roja. Se trata sólo de un estudio de opinión en relación con la importancia atribuida a distintas causas de desgaste profesional.
La desconfianza, particularmente la del médico de familia hacia el paciente, parece ser el principio subyacente de una relación médico-paciente disfuncional, potencialmente lesiva para el médico, lo que hizo 10,5 veces más probable ser agredido cuando se atribuía al paciente la máxima responsabilidad de la violencia.
Aunque parece ser la falta de competencia del propio médico la causa última, quizá la mayoría de las veces debamos entender incompetencia como falta de competencia en comunicación asistencial más que como incompetencia en habilidades clínicas. La demora, principal causa de estrés para los médicos de familia en España (junto a la atención a urgencias)22, fue también en nuestro estudio la principal causa de la violencia atribuida por los médicos de familia, seguida de la masificación. Sin embargo, la probabilidad de ser agredido sólo fue mayor entre aquellos que no daban la importancia debida a aspectos referentes a la comunicación asistencial (especialmente si se hacían guardias). Asumiendo que la rigidez debe entenderse como denegación, especialmente en lo tocante a prescripciones o derivaciones13, el que un médico de familia que deniegue, según estos resultados, no sea más agredido pueda explicarse porque desarrolle técnicas de comunicación que le protejan de la agresión.
La masificación implica demora y ambas son para los médicos de familia las principales causas de violencia, posiblemente por perjuicio de la comunicación asistencial debido a la falta de formación o insuficiente tiempo por paciente. Como reconoció la Conferencia Internacional de Comunicación y Salud de Barcelona 2000, no se puede apelar a la humanización de la medicina sin un apoyo institucional que contemple que las habilidades en comunicación influyen en la salud14, lo que supone reconocer al médico que para comunicar bien al principio se necesite más tiempo y a la larga se precise un esfuerzo importante en habilidades de comunicación para mantener este estándar si se pretende reducir el tiempo inicialmente empleado23.
El perfil de médico agredido corresponde a un profesional que hace guardias, desconfía del paciente, piensa que éste no tolera la demora ni la frustración y no da la importancia debida a no ser rígido ni a mantener la competencia adecuada. El perfil del agresor, entendido así, podría corresponder a cualquier paciente en función de que concurriesen las siguientes circunstancias: problemas de comunicación asistencial (rigidez en el trato, manejo inadecuado de alteraciones emotivas), falta de tiempo (en la medida que genere demoras y perjudique la comunicación asistencial) e incompetencia. Estos datos corroboran la impresión general de que las causas de la violencia radican en la imposibilidad del sistema de ofrecer una asistencia óptima a los pacientes24.
No hubo diferencias en la importancia y orden de las causas de burnout. La masificación fue la más valorada, y la violencia la que menos, tanto por médicos agredidos como no agredidos, lo que indica la importancia que pueda tener combatir la masificación, no sólo para luchar contra la violencia sino también para evitar el burnout.
En relación con el papel del SAS, según nuestros resultados, ser un médico agredido se asoció a dar más importancia a la falta de apoyo del mismo como causa de burnout
(p = 0,08), a valorar más, a consecuencia de la violencia, la deslealtad al SAS (p < 0,07) y a considerar muy importante que el SAS no adopte medidas para paliar las causas y consecuencias de la violencia (p < 0,05). Sin embargo, ser agredido no se asoció a valorar más las actitudes defensivas o el abandono del ejercicio de la autoridad sanitaria a causa de la violencia. Por ello, aunque no podamos concluir, al ser un estudio metodológicamente limitado, que los médicos agredidos sean tan indolentes y defensivos como los no agredidos, o sean más desleales, estén más «quemados» o se sientan más desprotegidos por el SAS debido a la violencia, pudiera ser que el SAS fuese no sólo el principal agente implicado en su solución, sino que, además, al combatir la violencia contribuyese a prevenir el burnout y aumentase la lealtad de sus médicos.
El temor a la desmotivación (2,76 veces mayor) fue la única consecuencia laboral que, sin ser la más temida, se asoció de modo estadísticamente significativo a la agresión, siendo en el 24% de los casos atribuible a la violencia. Dadas las limitaciones metodológicas, no se puede concluir que los médicos agredidos estén desmotivados a causa de la violencia, pero se plantea la hipótesis, en caso de que llegase a ser cierto, de que la violencia podría ser un motivo muy importante de desmotivación.
Según nuestros resultados, todo hace pensar que burnout y violencia, aun siendo fenómenos distintos, precisan en lo fundamental de las mismas soluciones dirigidas a combatir la masificación y aumentar el tiempo por paciente, volver a ilusionar y amparar al médico y fomentar su competencia. Ello puede precisar matizaciones. El apoyo institucional y la mejora de la retribución económica, además de las mejoras de las condiciones de trabajo, del reconocimiento profesional y de la promoción de las competencias, se han propuesto como soluciones del burnout25. En nuestro estudio, el médico agredido también valoró más sin alcanzar la significación estadística, posiblemente debido a un tamaño muestral insuficiente la baja remuneración y la falta de apoyo del SAS como causas de burnout, pero no otras causas, como pudieran ser la mejora del reconocimiento social y la ausencia de desarrollo profesional. Por tanto, si bien no se puede concluir, debido a limitaciones metodológicas, que por ser agredido o debido a la falta de apoyo del SAS el médico esté más «quemado», todo apunta a la posibilidad de que la actuación del SAS quizá debiera ir dirigida, sobre todo, no al estímulo de la motivación intrínseca (ya que la falta de desarrollo profesional no fue más valorada por el médico agredido como causa de desgaste, lo que induce a pensar en la posibilidad de que el médico agredido mantenga aún la ilusión de poder poner en práctica todo su potencial profesional, en circunstancias favorables), sino quizá de la extrínseca, mejorando el vínculo económico, y sobre todo la motivación trascendente, dado que la preocupación por la desmotivación se asoció a un mayor temor por el desapego de la profesión, la pérdida del respeto de los pacientes (manifiesta como desconfianza y pérdida del prestigio social), de los propios compañeros y cargos del SAS y depresión.
