Introducción. La anemia ferropénica es un problema de salud muy común en atención primaria, pero muchas veces se inician tratamientos sin haber llegado a un diagnóstico definitivo.
Caso clínico. Mujer de 42 años que consulta por sensación de inestabilidad y astenia desde hace un mes. Sin antecedentes personales de interés, ni hábitos tóxicos y anamnesis por aparatos normal. La exploración física fue normal. El hemograma y bioquímica básica indican: plaquetas, 1.000.000 pl/µ; hemoglobina, 8,4 g/ml; VCM, 56; GOT, 42; GPT, 57; sideremia, 16; TSH, 12; T4, normal; resto de parámetros dentro de la normalidad. Los diagnósticos diferenciales planteados fueron: a) anemia microcítica probablemente ferropénica; b) trombocitosis; c) hipotiroidismo subclínico, y d) elevación de las transaminasas. Inicialmente nos centramos en la trombocitosis (tabla 1), consultamos al servicio de hematología de nuestro hospital y se catalogó como trombocitosis secundaria a anemia ferropénica, e iniciamos estudio etiológico de la anemia y ferroterapia. Solicitamos: estudio ginecológico normal, estudio digestivo con sangre oculta en heces negativo y tránsito esofagogastroduodenal (pequeña hernia hiatal y reflujo gastroesofágico). A las 3 semanas la analítica no mostró un aumento de la hemoglobina (8,5); VCM, 60,5; plaquetas, 555.000; ferritina, 2,6; TSH, 17; T4, normal; anticuerpos antitiroideos elevados. Confirmamos los diagnósticos anteriores y nos desconcertó la inmovilidad de la cifra de la hemoglobina cuando cabe esperar un aumento de unos 2 g/dl a las 3 semanas. La paciente reconoció no tomar las sales ferrosas en ayunas, por lo que atribuimos a este motivo los resultados obtenidos e insistimos en la posología idónea. A las 3 semanas la hemoblogina era de 9,5 mg/dl. Remitimos a la paciente al servicio de digestivo donde solicitaron: a) enema opaco: micropólipos en colon; b) serología de hepatitis negativa; c) fibrogastroscopia con biopsia intestinal con el diagnóstico de celiaquía. Los diagnósticos definitivos fueron:
1. Enfermedad celíaca.
2. Anemia ferropénica secundaria a 1.
3. Trombocitosis reactiva a 2.
4. Transaminitis secundaria a 1.
5. Hipotiroidismo subclínico.
Discusión. La celiaquía con malabsorción franca es sólo una parte un problema mucho más amplio. La prevalencia de la celiaquía clínica en Europa oscila entre 1/300 y 1/2.0001 y de la enfermedad subclínica es de 1/120 en un estudio realizado en Italia. En el varón adulto se suele diagnosticar a los 50-60 años y a los 40-50 años en la mujer. Hasta un tercio de los pacientes están asintomáticos o presentan una anemia ferropénica como única manifestación. En varios estudios publicados, la prevalencia de celiaquía en pacientes con anemia ferropénica como único síntoma oscila en el 3-5%2,3. Para el diagnóstico es imprescindible la biopsia intestinal. Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio ayudan al diagnóstico por su elevada sensibilidad y especificidad y monitorizan el cumplimiento dietético ya que disminuyen tras la supresión del gluten. Es imprescindible el estudio familiar ya que la prevalencia entre familiares de primer grado es de un 5-15%, la mayoría en formas subclínicas. La enfermedad celíaca debería incluirse como diagnóstico diferencial en: anemias ferropénicas que no responden a ferroterapia4, síntomas neurológicos (ataxia, epilepsia) por malabsorción de vitamina B12, osteoporosis y artralgias por malabsorción de calcio y vitamina D, infertilidad, dermatitis herpetiforme5 y alteraciones hepáticas, ya que alrededor de un 30% de los pacientes presentan en el momento del diagnóstico una hipertransaminasemia debida a una hepatitis reactiva o hepatopatías autoinmunes como la cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmunes4. El tratamiento es la dieta sin gluten, en la que debemos insistir para prevenir las complicaciones como el linfoma intestinal o el esprúe refractario.
