Evaluación de algunos indicadores de proceso, resultado y económicos de la hipertensión arterial
La hipertensión arterial representa en la población adulta uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, el más prevalente y uno de los que genera mayor número de consultas en atención primaria. En la práctica clínica este impacto sanitario está ocasionado por la puesta en funcionamiento de las guías y programas de prevención de la enfermedad cardíaca, y uno de sus objetivos es el examen de la hipertensión arterial. Sin duda, su actuación se basa en la detección precoz de la hipertensión, la instauración del tratamiento más adecuado en la normalización de las cifras y el seguimiento evolutivo de sus pacientes1.
Objetivo. Establecer algunos indicadores de proceso, resultado y económicos en el seguimiento de la hipertensión arterial en un centro de atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Área Básica de Salud Apenins-Montigalà de Badalona (centro urbano reformado y concertado), que atiende a una población adulta de referencia de 16.446 habitantes (un 10,8% mayores de 65 años). Inició su actividad en diciembre de 1997 y está constituido por un equipo de 7 médicos y 6 enfermeras.
Participantes. Todos los pacientes incluidos en el protocolo de diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial durante 2 años de evolución (1999-2000).
Mediciones principales. Las variables incluidas en el estudio fueron: hipertensión arterial (códigos K86 y K87 de la Clasificación Internacional de la Atención Primaria, CIAP), cobertura del programa, número de visitas realizadas, edad, sexo, índice de masa corporal (IMC, en kg/m2), dislipemia, diabetes mellitus, hábito tabáquico, realización de ejercicio físico, presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (por electrocardiograma o ecocardiografía), realización del electrocardiograma, determinación de la función renal (creatinina plasmática) y utilización adicional de fármacos hipotensores. Como indicadores de resultado se utilizaron el porcentaje de pacientes mayores de 14 años, cuyas cifras de presión arterial sistólica y diastólica en su última determinación fueran menores de 140/90 mmHg (control óptimo) y de 160/95 mmHg (control aceptable), respectivamente. Como indicador de resultado final se obtuvo el porcentaje de enfermedad cardiovascular (angina cardíaca, infarto agudo de miocardio, isquemia cardíaca y accidente cerebrovascular). Los indicadores económicos se obtuvieron a partir de los registros del año 1999; los costes se clasificaron, diferenciando aquellos propios del centro (personal, limpieza, mantenimiento, amortizaciones, etc.) y aquellos gastos variables en función de la actividad desarrollada (laboratorio, radiología, pruebas complementarias, derivaciones a especialistas, ambulancias y prescripción farmacéutica). Los costes propios se repartieron en función de las visitas realizadas por cada episodio (CIAP), la valoración económica de las pruebas complementarias y las derivaciones a los especialistas se hicieron mediante adaptación de las tarifas establecidas por el Servei Català de la Salut, y las solicitudes efectuadas a los servicios centrales de laboratorio (coste medio) y radiología, así como el transporte de ambulancias, se calculó mediante el concierto establecido para cada prueba. El registro de la información se realizó mediante el sistema informatizado OMI-AP y el análisis de los datos se llevó a cabo a partir de una aplicación propia desarrollada en Microsoft Access.
Resultados. El número de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial durante el período de estudio fue de 1.859 (prevalencia entre los pacientes atendidos, 14,1%). La cobertura del programa fue del 93,8%, y del total de visitas realizadas (1.329) un 67,8% lo efectuó el colectivo de enfermería. Entre las características generales de los pacientes destaca una edad media de 62,6 (DE, 13,4) años, un predominio del género femenino (61,9%) y un IMC medio de 30,8 (DE, 5,1) kg/m2. Como principales aspectos clínicos o factores de riesgo cardiovascular de la serie estudiada destacan: dislipemia (25,3%), diabetes mellitus (20,8%), fumadores activos (13,9%), IMC > 30 (44,2%), realización de ejercicio físico (46,3%) y presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (7,2%). Los indicadores de seguimiento o proceso a los 2 años de evolución y de resultados intermedios y final de la hipertensión arterial se detallan en la tabla 1. El coste total de los pacientes atendidos fue de 403.880,13 euros (67,2 millones de ptas.). La hipertensión arterial constituye la enfermedad con mayor repercusión económica (9,8% del total, a expensas de los costes variables) y ocupa un segundo lugar en cuanto a los principales motivos de consulta y generación de costes propios del centro. La utilización de medicamentos hipotensores genéricos fue del 53,6%. El coste anual medio fue de 219,04 euros (36.445 pts.) por episodio y de 35,67 euros (5.935 pts.) por paciente atendido; para cada episodio se realizó una media de 6,1 visitas al año.
Discusión y conclusiones. Los resultados obtenidos muestran algunas diferencias posiblemente atribuidas al perfil poblacional; y las variaciones en algunos indicadores, por la diferente medida utilizada en su cálculo, a pesar de presentar un emplazamiento, modelo organizativo y una protocolarización de las actuaciones similar a la propuesta por algunos autores1. Es importante destacar la actuación del personal de enfermería en la modificación de los estilos de vida del tabaquismo y la realización de ejercicio físico. Algunos datos relativos al coste de la hipertensión se asemejan a los utilizados por Pardell2 en un interesante estudio. No obstante, al igual que Dalfó1, se nos plantea una posible reflexión en si realmente las actividades del proceso justifican un grado de control en unos resultados que son un escalón intermedio para reducir una morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular, que en nuestro medio no es elevada3,4. Será necesario realizar nuevos estudios que establezcan hasta qué punto los recursos utilizados repercuten en un mejor control de los resultados.
