Sres. Directores: La salud reproductiva es un derecho fundamental de las personas; el Programa Euro/OMS de Sexualidad y Planificación Familiar tiene por misión aumentar la calidad de vida de la pareja y la familia, la planificación y la sexualidad responsable.
Los anticonceptivos orales son el método de planificación más utilizado por las mujeres de todo el mundo, calculándose en unos 100 millones de usuarias. Ofrecen protección frente al embarazo no deseado, de forma temporal, eficazmente y con un elevado grado de aceptación; no obstante es necesario valorar el riesgo-beneficio en cada caso individual teniendo en cuenta la morbilidad que pueden generar a distintos niveles.
Caso clínico
Mujer de 21 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, sin hábitos tóxicos, en tratamiento con anticonceptivos orales trifásicos desde hacía 24 meses, presentó de forma súbita disminución de agudeza visual (AV) en el ojo derecho (OD) de 72 horas de evolución, refiriendo escotoma central positivo.
Exploración general y neurológica sin hallazgos. Como datos significativos en la exploración oftalmológica: AV de OD, 1,6/10 y de OI, 10/10; en la funduscopia, hemorragia macular intrarretiniana y otras dos de menor tamaño siguiendo el trayecto de la arcada temporal inferior en el OD (fig. 1).
La analítica general incluyendo bioquímica, hemograma y coagulación era normal.
Pruebas complementarias: la angiofluorosceingrafía demostró ausencia de anomalías vasculares y un fenómeno pantalla provocado por la hemorragia (figs. 2-4).
Como único tratamiento se aconsejó suspensión de la anticoncepción oral. En la revisión realizada 4 meses después su AV fue de 10/10 y el fondo de ojo normal.
Los anticonceptivos orales combinan estrógenos y gestágenos de origen sintético, en nuestro caso eran etinilestradiol y levonorgestrel, administrados en tres fases de diferentes dosis, lo cual reduce los efectos secundarios según algunos estudios clínicos1.
La mayoría de los efectos colaterales de esta terapia son debidos a la presencia de los estrógenos, no siendo posible reducir más su dosis y mantener altos los índices de eficacia.
Ejercen su acción sobre el sistema reproductor produciendo fibrosis reversible de la estroma del ovario, disminución de la frecuencia de quistes funcionales y cáncer de ovario2, menor riesgo de cáncer de endometrio3, hiperplasia edematosa de cérvix, aumento del riesgo relativo de cáncer de cérvix4, protección de mastopatía fibroquística y no hay datos concluyentes sobre su relación con el cáncer de mama.
Los efectos metabólicos generales son el aumento de las globulinas alfa y beta5, de las proteínas transportadoras, de la lipoproteína prebeta y disminución de la albúmina.
Se eleva el fibrinógeno plasmático y la actividad de factores de coagulación, especialmente el factor VII y el X cuya significancia clínica es cuestionable6, así como la actividad plaquetaria con aceleración de la agregación. Estos cambios producen hipercoaguabilidad que se contrarresta con un aumento de la actividad fibrinolítica7.
Se eleva la concentración de colesterol, triglicéridos8, fosfolípidos y apolipoproteínas, aunque algunos estudios muestran que es un incremento no significativo9. El levonorgestrel, por el contrario, eleva la HDL y disminuye la LDL.
La repercusión en el organismo se ha demostrado en el hígado, donde favorecen la aparición de colelitiasis y pueden producir adenomas.
En el sistema ocular se han observado trombosis, embolia de vasos retinianos, edema de papila, neuritis retrobulbar, diplopía, exoftalmía, parálisis de músculos oculares, hemianopsia, aumento de sensibilidad al deslumbramiento, trastorno de la visión cromática, intolerancia a las lentes de contacto por disminución de la secreción lagrimal e incremento de la miopía y astigmatismo10.
La hipótesis que planteamos es la existencia de una relación indirecta entre los efectos colaterales de los anticonceptivos y la producción de la hemorragia macular; si bien es cierto que suelen ser trombosis lo que se asocia a esta terapia, el aumento de la fibrinólisis y la hipertensión arterial podrían justificar la aparición de la hemorragia en una paciente sin ninguna otra enfermedad sistémica ni ocular.
Como conclusión final queremos destacar la importancia de informar a la paciente de los efectos secundarios de la anticoncepción oral y recordar al médico que ante trastornos ginecológicos, metabólicos, hepáticos, cardiovasculares, oculares, etc. que presenten estas pacientes en ausencia de otras enfermedades subyacentes, debe descartar siempre la relación con los anticonceptivos orales, ya que la mayoría de sus efectos secundarios son reversibles al dejar de utilizarlos.
