Objetivos. El objetivo general es priorizar la atención sanitaria a las mujeres y niños de mayor riesgo social.
Diseño. Estudio de intervención.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes. Mujeres y niños usuarios del programa maternoinfantil con mayor riesgo social: Salud infantil (SI): hijos inmigrantes bajo nivel socioeconómico y relaciones familiares conflictivas. Planificación familiar (PF) y Tarde joven (TJ): IVE previo, bajo nivel socioeconómico, inmigrantes. Control de embarazo (CE): embarazos en menores de 20 años, inmigrantes, embarazo no deseado. Vacunas: vivir en zona de riesgo social, hijo de inmigrantes.
Intervenciones: 1. Captación preferente de grupos de riesgo marcadores específicos en historias y ficheros. 2. Comprobación de asistencia a citas y recaptación. 3. Derivación precoz a la trabajadora social (y matrona en gestante de riesgo). 4. Análisis de motivos de abandono y mejora de accesibilidad.
Mediciones y resultados principales. Número de personas con criterio de mayor riesgo.
Conclusiones. Los protocolos de seguimiento específicos a población de mayor riesgo social del programa maternoinfantil son útiles para la recaptación de abandonos y discriminación positiva de la atención prestada a estos grupos.
Introducción
La metodología de estrategia de riesgo1-3 se considera como un enfoque de la planificación que pretende hacer una oferta discriminada de servicios a la población, huyendo del reparto igualitario, para realizarlo en función a las necesidades de salud, medidas a través del riesgo de presentar problemas o situaciones mejorables. A este fin, se elaboran mapas de riesgo y perfiles del mismo3, finalizando el proceso siempre con la planificación de un modelo escalonado de respuestas para la intervención preferente con los grupos de riesgo definidos por mapas y perfiles4,5.
La última evaluación del programa maternoinfantil en Andalucía6,7 ha puesto de manifiesto la necesidad de potenciar la aplicación de la estrategia de riesgo, ya que siguen existiendo determinados grupos de población con bajos resultados en los indicadores de calidad del programa, grupos con menor accesibilidad a los servicios sanitarios (no demandantes) ante los que es preciso mantener una actitud activa, grupos que se amplían en la actualidad a nuevas situaciones de pobreza y marginación (inmigrantes) y en los que la atención primaria tiene un papel fundamental, reconociéndosele la capacidad de afrontar la compleja intervención necesaria para reducir las desigualdades en salud8.
El objetivo general que nos planteamos es priorizar la atención que presta el equipo básico de atención primaria (EBAP) a las mujeres y niños de mayor riesgo social. Los objetivos específicos son:
1. Captación preferente para el programa maternoinfantil de las personas de mayor riesgo social.
2. Realizar un seguimiento específico de las personas de riesgo, observando el cumplimiento de los controles establecidos en cada subprograma (C. embarazo, P. familiar, Salud infantil, Tarde joven y Vacunas).
3. Recaptación activa de las personas que abandonan los controles y valoración de los motivos de abandono.
4. Facilitar la resolución de los posibles problemas de accesibilidad (física, cultural, de idioma...).
Material y métodos
Nuestra ZBS abarca una población en torno a 25.000 habitantes, de características sociodemográficas, económicas y culturales muy definidas (nivel sociocultural medio-alto, 0,74% analfabetos, 24% bachiller superior y 18% universitarios. Tasa de paro, 5%. Censo 1991). Disperso en la zona básica, existe un grupo de inmigrantes importante (magrebíes y orientales) dedicados al servicio doméstico, mantenimiento y hostelería; se trata de una población flotante muy variable y difícil de cuantificar. Las zonas de mayor riesgo social se encuentran perfectamente delimitadas, y en ellas la población censada es de 857 habitantes, lo que supone un 3,7% de la población general de la ZBS. Añadiendo a este grupo el volumen de población dispersa con criterios de riesgo social, estimamos que en total los grupos de riesgo suponen un 5% de la población de la ZBS.
El EBAP se compone de 8 médicos generales, 2 pediatras, 8 enfermeras, una trabajadora social, una matrona, 2 auxiliares de enfermería y 5 de personal de admisión. El centro de salud comenzó a funcionar en 1991.
El tiempo de seguimiento que presentamos es desigual, según el subprograma, iniciándose la actividad en marzo de 1994 y continuándose hasta la actualidad.
Actividades. Las actividades realizadas para poner en funcionamiento la aplicación de la metodología de estrategia de riesgo en el programa maternoinfantil han sido:
a) Establecimiento de los criterios de mayor riesgo por cada subprograma de salud con el objetivo de consensuar los grupos de mayor riesgo sociosanitario (tabla 1). La definición de estos perfiles se realiza en reuniones interdisciplinares mediante metodología cualitativa, en función de estudios previos en la zona básica9-11, al conocimiento de ésta por parte del EBAP y a la bibliografía12-17.
b) Elaboración de protocolos específicos de seguimiento de los grupos de riesgo definidos en cada subprograma.
Todos los protocolos contemplan aspectos comunes (anexo):
Identificación con marcador de color de los individuos pertenecientes a grupos de riesgo objeto de intervención para facilitar su seguimiento.
Definición de actividades a realizar en consulta, entre las que destacan la derivación de estos usuarios de forma precoz a la trabajadora social.
Seguimiento: contempla revisiones periódicas de los sistemas de registro, con recaptación de los usuarios que abandonan el programa a través de contactos telefónicos y/o visitas domiciliarias.
Se establece una periodicidad mínima de asistencia por cada subprograma de salud, quedando fijadas como sigue: cuatrimestral para planificación familiar y tarde joven (consulta específica para jóvenes enfocada a la educación sanitaria en sexualidad y planificación familiar), mensual para control de embarazo, según calendario de vacunaciones en el PVA (Programa de Vacunaciones de Andalucía) y según controles establecidos en el programa para salud infantil. Se considera abandono cuando se incumple la asistencia a una de estas visitas o controles.
c) Reuniones interdisciplinares de seguimiento del programa. Se realizan con una periodicidad aproximada de 4 meses. En ellas los miembros del equipo implicados efectúan un seguimiento de cada subprograma en cuestión introduciendo, en caso necesario, modificaciones y/o aportaciones para el buen funcionamiento del mismo.
d) Evaluación. Se realizan 2 evaluaciones anuales de la aplicación de la estrategia en cada subprograma, valorándose el porcentaje de abandonos y motivos, y el porcentaje de recaptación.
Resultados
Los resultados obtenidos de la aplicación de la metodología de estrategia de riesgo al programa maternoinfantil se presentan en la tabla 2. Corresponden a la última evaluación realizada en cada subprograma.
Discusión
Los pacientes de mayor riesgo del programa maternoinfantil abandonan éste en un gran porcentaje salvo en C. embarazo, en el que pensamos influye la motivación de la asistencia a los controles que es mayor que en el resto de subprogramas, aun en grupos de riesgo. Hay que considerar que la definición de abandono como «falta a una cita» eleva este porcentaje, pero el equipo considera que esto permite mayor probabilidad de recaptación, al ser menor el tiempo desde que deja de acudir al programa. Otros estudios comienzan a intervenir a partir de falta a 2 citas18,19, lo cual puede ser factible en S. infantil y C. embarazo (citas más frecuentes) pero no en P. familiar (máximo aproximado 3 citas al año).
Los resultados obtenidos en la recaptación de pacientes de riesgo son satisfactorios salvo en el caso de la Tarde joven, donde se discute que la estrategia presentada puede no cumplir los objetivos propuestos, e incluso ser contraproducente (problemas de confidencialidad, características especiales de población adolescente). Por estos motivos, el equipo decide cambiar de estrategia en el abordaje de riesgo en este programa planteando como alternativa la coordinación con un centro de enseñanzas medias de la zona básica (seleccionado por sus caracteres de riesgo) y el trabajo grupal con las «pandillas» que acuden a la Tarde joven. Estas actividades se explicitan en: a) la creación de un seminario de formación permanente con el equipo docente del CS, centrado en la educación para la salud en la adolescencia, con el objetivo de introducir ésta en la actividad docente cotidiana, y b) el abordaje directo y continuado de los grupos «naturales» de jóvenes que acuden a la Tarde joven de forma repetitiva.
La menor recaptación en Vacunas y P. familiar respecto a otros programas, se puede deber a: a) baja derivación a la trabajadora social (21% de las pacientes de mayor riesgo en planificación familiar), de manera que, de producirse el abandono, la falta de registro de datos de filiación y de valoración psicosocial realizados por este profesional del EBAP dificultan la localización-recaptación y el conocimiento de los motivos de abandono, y b) déficit de registros (Documento Vo de Vacunas) con datos insuficientes o erróneos. La recaptación va dirigida a recuperar las citas a las consultas y actividades propias de los subprogramas del maternoinfantil y no a la consulta con la trabajadora social, ya que ésta suele ser un paso previo, ideado como inicial al incluir en algún subprograma a personas pertenecientes a grupos de riesgo (según consta en el protocolo, véase anexo). Esta primera valoración por la trabajadora social requiere que los profesionales que ven a la persona de riesgo realicen una derivación a ésta que no siempre se produce, y que es trascendental en cuanto a la valoración individual y familiar de la problemática social, y también en cuanto a las posibilidades de recaptación, dado el mayor conocimiento del entorno y la más profusa recogida de datos que puedan facilitar la recaptación en caso de producirse el abandono.
Si comparamos con otros estudios18-22 en los que se trabaja con metodología similar, observamos que nuestra población de riesgo en S. infantil presenta mayor porcentaje de abandono de los controles y menor cobertura vacunal, siendo similar el porcentaje de recaptación18, salvo para el caso de Vacunas, en el que es menor en nuestra intervención. En este hecho puede intervenir el caso de los hijos de inmigrantes, población de riesgo con menor posibilidad de recaptación debido a una gran movilidad geográfica y difícil localización. Hay que decir, no obstante, que los estudios no son totalmente comparables, debido a las diferencias de la población y a la distinta consideración de criterios de intervención. Valoramos positivamente la aportación de algunos trabajos18,19 en cuanto al desarrollo de la estrategia de riesgo a nivel comunitario.
Las limitaciones fundamentales detectadas son:
La dificultad de definir grupos de mayor riesgo teniendo en cuenta que son intrínsecos a cada ZBS y a cada «momento» por el que atraviesa la actividad del EBAP.
Los perfiles de riesgo no son extrapolables a otras zonas básicas con otras realidades socioculturales, pero la metodología puede ser aplicada con matices en el trabajo por programas en general.
Los problemas derivados del cambio de mentalidad que supone trabajar preferentemente con grupos de riesgo, teniendo en cuenta el trabajo extra que supone, y manteniendo la actitud de equidad («a cada cual según sus necesidades») frente a igualdad («a todos lo mismo»).
La necesaria coordinación interdisciplinaria (médico-enfermero-T. social-admisión) en la actitud activa para la captación.
Presentamos los datos de abandono de grupos de riesgo pero no comparamos con el resto de usuarios incluidos en los programas. Una de nuestras prioridades en investigación la constituye precisamente la profundización en el análisis del uso de servicios-satisfacción-accesibilidad por parte de los grupos de riesgo.
Como líneas futuras de trabajo en estrategia de riesgo, desde nuestro EBAP nos planteamos la ampliación de este sistema a la determinación de grupos de riesgo clínico en el programa de crónicos e incapacitados, así como la ampliación de los criterios de riesgo en algunos subprogramas como en el caso de planificación familiar, incluyendo las pacientes con enfermedades de transmisión sexual en este protocolo de seguimiento especial.
También en Vacunas planificamos la recaptación de grupos de riesgo para hepatitis B en el caso de incumplimiento de la segunda y/o tercera dosis.
Además se pretende realizar una evaluación priorizada de la atención que reciben las personas de riesgo del programa maternoinfantil, aplicando metodología de garantía de calidad y fomentar la intervención comunitaria en el riesgo social.
