Objetivo. Determinar prevalencia de hipertensión arterial (HTA), hipertensión sistólica aislada (HSA), grado de conocimiento, tratamiento farmacológico y control de las cifras tensionales en una población de personas mayores de 65 años.
Diseño. Estudio transversal, observacional.
Emplazamiento y participantes. Encuesta realizada a una muestra representativa, estratificada por edad y sexo, de las personas mayores de 65 años que residen en Leganés durante 1993 (n=1.180).
Mediciones y resultados principales. La información fue recogida en el domicilio mediante 2 entrevistas personales y un examen físico. Para el análisis se utilizarán los criterios de HTA: 1) OMS, y 2) JNC V. Se considera hipertensos a las personas con cifras tensionales elevadas según el criterio y/o tratamiento farmacológico para la HTA en el momento de la entrevista.
Conclusiones. La prevalencia de HTA en Leganés es comparable a la de otros estudios. El conocimiento de las personas mayores de Leganés es elevado, el tratamiento parece adecuado según la elección de fármacos y el control depende del criterio utilizado, y es similar al conseguido en otros países, aunque mejorable.
Objetive. To assess the prevalence of hypertension, systolic isolated hypertension, knowledge about hypertension, pharmacologic treatment and control of hypertension in an elderly population.
Design. Cross-sectional survey, observational.
Place and participants. Interview performed on a random sample of elderly community dwelling people 65 years and over stratified by age and sex, living in Leganes during 1990 (n=1180).
Method and main results. Information was collected at the elderly´s homes with two interviews and a physical exam including blood pressure measurements. Two criteria were used for the analysis of hypertension: 1) WHO and 2) JNC V. In the study, hypertension was defined as elevated blood pressure according to the criteria and/or farmacologic treatment for hypertension at the time of the interview.
Conclusion. Prevalence of combined hypertension among the elderly in Leganés is in the range of values observed in other studies undertaken in Spain and abroad. Elderly´s knowledge about their hypertensive condition is high and physicians'choice of antihypertensive treatment seems adequate. The level of control achieved depends on the criteria used and although subject to improvement, is similar to the one observed in other countries.
Introducción
Al igual que en otros países occidentales, en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad en las personas mayores1-3. Los 3 grandes ensayos experimentales que se han ocupado de las implicaciones clínicas del tratamiento de los pacientes hipertensos mayores de 65 años han evidenciado que aquél se asocia a una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares hasta los 80 años4-6.
En vista del gran riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al aumento de la presión arterial, la detección, el tratamiento y el control deben ser un asunto prioritario7. A pesar de la facilidad de su diagnóstico y la eficacia del tratamiento, al tratarse de una enfermedad asintomática sigue existiendo una proporción considerable de personas que desconocen su condición de hipertensos y que no están siendo tratadas ni controladas. En los últimos años los centros de atención primaria han realizado un notable esfuerzo para conseguir el control de la hipertensión arterial (HTA) en toda la población, y especialmente en las personas mayores3,8,9. Por tanto, es importante evaluar este esfuerzo y determinar la extensión del problema de hipertensión y el grado de conocimiento, tratamiento y control que se ha alcanzado en la población de personas mayores.
Los objetivos de este trabajo son determinar: a) la prevalencia de HTA y de hipertensión sistólica aislada (HSA); b) la proporción de personas que conocen su condición de hipertensas; c) la proporción de personas que reciben tratamiento farmacológico o dietético, y d) la proporción de personas que tienen controladas sus cifras tensionales, para la población de las personas mayores de 65 años residentes en sus domicilios en el municipio de Leganés.
Material y métodos
Población y muestra. Los datos proceden del estudio «Envejecer en Leganés», cuya metodología está descrita en una publicación anterior10. La distribución por edad y sexo de la muestra (n=1.180) no difiere respecto de la población de mayores de 65 años de Leganés si tenemos en cuenta los datos ponderados en cada grupo de edad y sexo.
Medida de la presión arterial. Para minimizar los errores de medida y eliminar sesgos, el grupo de examinadores fue entrenado previamente en la medida de la tensión arterial en función del vídeo del Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP). Se utilizaron esfingomanómetros de columna de mercurio de mesa previamente calibrados, con una anchura de bolsa neumática de 12 cm para brazalete de adulto y de 15 para los individuos obesos.
La medida de la tensión arterial se realizó en 2 ocasiones diferentes separadas ambas por un intervalo de 5 minutos con la persona en sedestación. En este artículo la presentación y análisis de datos se hacen utilizando como medida el valor medio de la PAS/PAD de las dos primeras mediciones. La PAS se definió como la aparición del primer sonido Korotkoff (fase I) y la PAD como la desaparición del último sonido (fase V). Para el análisis se utilizarán los criterios:
A. Hipertensión arterial: 1. PAS media >= 160 mmHg y/o PAD media >=95 mmHg (criterio OMS) o en tratamiento farmacológico antihipertensivo. 2. PAS media >= 140 mmHg y/o PAD media >= 90 mmHg (criterio JNC V) o en tratamiento farmacológico.
B. Hipertensión sistólica aislada: 1. PAS media >= 160 y PAD media < 90 (criterio Systolic Hypertension in the Elderly Program [SHEP]) con o sin tratamiento farmacológico. 2. PAS media >= 140 y PAD media < 90 (criterio JNC) con o sin tratamiento farmacológico.
Variables sobre conocimiento, tratamiento y control de la HTA. La variable conocimiento sobre su condición de hipertenso se ha elaborado a partir de la pregunta: ¿alguna vez el médico le ha dicho que tiene la tensión alta? Se define como tratado farmacológicamente a aquel hipertenso que refiere cumplir un tratamiento farmacológico. La información sobre la medicación que se estaba tomando para la HTA se obtuvo registrando los nombres comerciales de los medicamentos que la persona entrevistada mostraba al entrevistador. Se identificaron los principios activos de estos medicamentos. Aquellas personas que toman medicamentos que contienen combinaciones de principios activos contribuyen a los indicadores de cada uno de ellos. Controlado es aquella persona que en el momento del examen presenta cifras de PAS < 160 y PAD < 95 (OMS) o PAS < 140 y PAD < 90 (JNC).
Análisis estadístico. Consiste en una estimación de proporciones de hipertensión ponderadas según el esquema de muestreo con sus IC del 95%, regresión lineal de las cifras tensionales según la edad y el sexo y comparación de proporciones sobre conocimiento, tratamiento y control mediante el estadístico de ji-cuadrado.
Resultados
El valor medio de la presión arterial sistólica de la población mayor de 65 años de Leganés es de 137,8 ± 19,2 y de presión arterial diastólica de 78,8 ± 10,6. Ambos valores medios (PAS/PAD) son mayores en las mujeres (140,6/80,1) que en los varones (133,9/76,9). La PAS no depende de la edad y se ha observado que existen diferencias significativas entre varones y mujeres: según los valores preestablecidos por la regresión, los varones tienen 6,5 mmHg menos que las mujeres, independientemente de la edad. En el caso de la PAD se observa una ligera pero significativa disminución con la edad (2,75 mmHg por cada 10 años de edad). También aquí existen diferencias entre sexos: los varones tienen 3,6 mmHg menos que las mujeres.
La tabla 1 presenta la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) e hipertensión sistólica aislada (HSA) según edad y sexo. La prevalencia de HTA varía dependiendo del criterio considerado. En ambos tipos de hipertensión (HTA, HSA) la prevalencia es mayor entre las mujeres con cualquiera de los criterios considerados (p<0,0001). No se ha detectado una asociación entre la hipertensión y la edad, ni para el total de la muestra ni para cada sexo por separado.
El grado de conocimiento, tratamiento farmacológico y control de las cifras tensionales en los hipertensos bajo el criterio de la OMS se muestra en la figura 1. El 89,04% de las personas que tienen hipertensión conocen su diagnóstico en el momento del examen. Existe un 11% de hipertensos detectados y que no conocían su condición. El 83% de los hipertensos reciben tratamiento farmacológico y el 61% están controlados. Cabe destacar que todas las personas que no reciben tratamiento farmacológico tienen sus cifras tensionales sin controlar. En el momento del estudio, una parte de estas personas podría encontrarse en el proceso de diagnóstico establecido en el protocolo (triple toma con un intervalo de una semana entre cada toma). El resultado cambia sustancialmente si aplicamos el criterio de hipertensión del JNC (140/90) (gráfico disponible). Con esta definición, el 70% de los hipertensos conocen su problema, el 60% están bajo tratamiento farmacológico y un 19% tiene cifras tensionales por debajo de 140/90. El criterio del JNC V fue adoptado por los centros de atención primaria de Leganés a partir de marzo de 1992.
Las tablas 2 y 3 presentan la prevalencia de hipertensión conocida, tratada y controlada según el sexo para los 2 criterios considerados. Entre los hipertensos, el nivel de conocimiento y de tratamiento es mayor en las mujeres que en los varones, mientras que en el grado de control no se llegan a detectar diferencias significativas. Tampoco se han observado diferencias en el grado de tratamiento según grupos de edad, pero sí en el grado de conocimiento y control que disminuye al aumentar la edad (p<0,01) según el criterio OMS, perdiendo su significación cuando aplicamos el criterio JNC.
Al analizar la distribución de los tipos de fármacos consumidos por los hipertensos (criterio OMS), se observa que los hipotensores más consumidos son los diuréticos (43,3%), seguidos de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) (25,9%), antagonistas del calcio (16,8%), bloqueadores beta (4,5%) y alfa (1,4%). La combinación más frecuente es la de diuréticos e inhibidores de la ECA con un 6,1% para el total de la muestra y un 13,9% entre el grupo de hipertensos. El resto de las posibles combinaciones alcanzan un porcentaje menor al 1% para el total de la muestra.
Discusión
Las prevalencias de HTA estimadas en Leganés son similares a las encontradas en diferentes estudios nacionales11-13. El grado de conocimiento, tratamiento y control es alto según el criterio de la OMS y mejorable si aplicamos el criterio del JNC.
En la revisión internacional llevada a cabo por Bots el al14 se aportan cifras de prevalencia en el grupo de los mayores de 65 años, que varían en el 38-46% en los varones y un 48-66% en las mujeres (criterio OMS). El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) II estima una prevalencia de HTA (criterio OMS) en personas de 60-74 años del 37,3% y del 44,9% en las mujeres. Años más tarde el NHANES III15 estima un 35,4% de varones y un 36,6% de mujeres hipertensos. En Leganés la prevalencia de HTA (160/95) en mayores de 65 años es del 27,8% en varones y de un 54,8% en mujeres. Si el criterio de HTA es 140/90, las cifras de prevalencia en la encuesta NHANES II pasan a ser 56,8% en varones y 61,3% en mujeres, y en la NHANES III 51,1% en varones y 50% en mujeres15. En la muestra de Leganés, al adoptar este criterio, la prevalencia es del 47,4% en varones y 70,3% en mujeres.
La HSA es un problema muy prevalente entre las personas mayores. Con la edad, la importancia de la PAS como predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular es mayor que la PAD7. En los ancianos de Leganés las prevalencias son muy diferentes según el criterio considerado: 8,1% (SHEP) y 32% (JNC), siendo más frecuente entre las mujeres que entre los varones, al igual que en el caso de la HTA. Como se pone de relieve en la revisión efectuada por Amery et al16, existen problemas de comparación entre diversos estudios debido a diferencias en la metodología y a los diferentes puntos de corte elegidos para la PAD (90 o 95), existiendo una oscilación del 1-41% en la prevalencia de HSA, aunque la mayoría de las estimaciones están en el rango 10-20% (criterio SHEP)17-19. En Leganés la estimación de un 32% de HSA pone de manifiesto la necesidad de prestar atención a este problema.
Entre los hipertensos (160/95) de Leganés el 89% conocía su situación, el 83% estaba bajo tratamiento farmacológico y un 61% tenía controladas sus cifras tensionales. En este grupo de hipertensos, el conocimiento es más frecuente entre las ancianas, no observándose diferencias en el tratamiento ni en el grado de control de cifras tensionales entre varones y mujeres. Asimismo se observa la tendencia de un menor conocimiento y control de las cifras tensionales al aumentar la edad. En el estudio de L´Hospitalet de Llobregat9, el grado de conocimiento, tratamiento y control se sitúa en un 78,9, 66,7 y 30%, respectivamente. En el estudio de Alicante13, la proporción de hipertensos que conocen su condición se sitúa en un 77,6%, variando según el sexo entre el 83,8% en mujeres y 66,66% en varones. Aun cuando el grado de conocimiento, tratamiento y control según la OMS es aceptable, al aplicar el criterio del JNC V las cifras de conocimiento, tratamiento farmacológico y control disminuyen hasta alcanzar valores similares a las detectadas en el NHANES III20.
Basándose en los resultados de los ensayos, las nuevas indicaciones del JNC V2 publicadas en 1993 recomiendan diuréticos y bloqueadores beta como terapia de primera elección. Aunque todavía no ha sido probado el beneficio de los nuevos agentes (inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio) mediante ensayos clínicos de larga duración, en personas mayores en términos de prevención de accidentes cerebrovasculares y enfermedad coronaria, sin embargo pueden ser los fármacos de elección cuando diuréticos y bloqueadores beta estén contraindicados21. Entre los ancianos de Leganés los antihipertensivos más consumidos han sido en primer lugar los diuréticos (43%), cifra muy similar a la encontrada en el estudio de Alicante13 (47%), seguidos por inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, bloqueadores beta y bloqueadores alfa.
En resumen, según nuestros datos, el Programa de Hipertensión en Atención Primaria en Leganés incluye a casi la totalidad de la población de hipertensos. El nivel de conocimiento del problema entre los hipertensos es muy alto. Una elevada proporción reciben tratamiento farmacológico y la elección de fármacos parece adecuada según las recomendaciones científicas. En el momento en que se realizó el estudio, un año después de la redacción del «Protocolo marco del Área 9 de HTA», los cambios en la definición de HTA se estaban empezando a llevar a la práctica. Por ello, el control de la HTA según los criterios de la OMS es alto, en comparación con otros estudios. Sin embargo, aplicando los criterios del JNC, el control se lleva a cabo en un 20% de los hipertensos, cifra claramente mejorable.
