El artículo publicado en su revista «El sistema de salud, la atención primaria y la salud pública» expone claramente los desafíos de los sistemas basados en la estrategia de atención primaria, un fenómeno aún más complejo en países como el nuestro (Argentina) con una menor integración y desarrollo del sistema de salud, y mayores desventajas estructurales. Pero es llamativo que se obviasen los aportes de autores como el Dr. Julio Frenk y su argumentación sobre una nueva salud pública1, así como el documento «La salud pública en las Américas, nuevos conceptos, análisis del desempeño y pautas para la acción»2 de la OPS absolutamente coherentes y útiles a lo propuesto por el autor de la editorial. Básicamente el Dr. Julio Frenk propone que la salud pública no es una disciplina en sí misma, sino un nivel de análisis que integra la mirada biológica con la social y conductual, e incluye también disciplinas de fuerte raigambre individualista en los sistemas de salud. Por lo tanto, trasciende la dicotomía de la clínica como expresión individualista de la medicina y la salud pública como un campo enraizado en las ciencias sociales y propone que esta nueva salud píblica debe nutrirse de las ciencias sociales, biológicas y conductuales; por lo que su campo de acción puede definirse en función de las condiciones y respuestas de salud, y sus áreas de aplicación una consecuencia lógica de estos fundamentos. Siguiendo esta línea conceptual, el documento «La salud pública en las Americas…», brindo un marco operativo de la conceptualización de esta «Nueva Salud Pública» definiendo lo que se denominaron Funciones Esenciales de la Salud Pública, concepto que generó un enorme impacto en las organizaciones e instituciones sanitarias de Latinoamérica. En mi opinión, un artículo que argumente la necesidad de articulación del sistema sanitario, la atención primaria y la salud pública no debería obviar estos documentos.
En referencia a las tensiones y dificultades en que se observan en el intento de cumplir con objetivos de una concepción integral en el cuidado de la salud o el realizar reformas que impliquen modificar o implementar políticas públicas, el análisis de conceptos sobre gobernanza en sistemas de salud nos permitió comprender mejor los flujos que se producen en el contexto latinoamericano, y quizás sirva para un análisis en el contexto español3. El concepto de gobernanza involucra las respuestas que se generan al intento de desarrollar acciones colectivas o políticas públicas en una institución con especial énfasis en la interacción de los actores involucrados y afectados. Sin profundizar demasiado podemos decir que algunos de los autores abocados al tema de reformas sectoriales orientadas a implementar una política sanitaria basada en atención primaria reconocieron 3 modos de gobernanza (modo tipo clan, incentivo y jerárquico), los cuales se caracterizan por el tipo de normas sociales en juego en las instituciones involucradas y cómo solucionan la brecha de objetivos entre instituciones y actores4. Un análisis que de seguro será valioso en ese intento de integrar salud pública, atención primaria y el sistema sanitario.
Por otro lado, el autor de la editorial menciona uno de los ejes de la carta de Ottawa, la reorientación de los sistemas de salud. Claramente existe dificultad en comprender a que se referían, en términos operativos, esta relación de implicancia entre la reorientación de los sistemas de salud y el concepto promoción de la salud. Como consecuencia lógica existe, a diferencia de los otros ejes, una enorme falta de evidencia sobre experiencias exitosas en este campo. Y esto quizás sea porque la reorientación de los sistemas de salud es una acción que responde a las necesidades socialmente sentidas en salud, y no a una perspectiva o modelo preconfigurado. Pero esto seguramente sea parte de otra discusión.
