Objetivo. Determinar el apoyo social funcional en los pacientes en programa de atención domiciliaria, y comparar el medio urbano con el rural.
Diseño. Estudio transversal y descriptivo.
Emplazamiento. Centros de salud urbano y rural.
Pacientes. Se entrevistó en sus domicilios a 103 pacientes (41 en medio rural y 62 en medio urbano) incluidos en el programa de atención domiciliaria, que no presentaban patología neurológica o psiquiátrica que le impidieran contestar de forma adecuada y coherente.
Mediciones y resultados principales. Se pasó el cuestionario de Duke-UNC que consta de 11 ítems y que valora el apoyo social funcional en sus dos dimensiones: el apoyo confidencial y el afectivo. No encontramos relación entre el apoyo social funcional respecto a edad, sexo, estado civil o número de problemas de salud. Los pacientes en programa de atención domiciliaria del medio rural perciben de forma significativa un menor apoyo confidencial que el medio urbano, diferencia que no se establece en el apoyo afectivo.
Conclusiones. En el medio rural, los pacientes en programa de atención domiciliaria perciben una menor posibilidad de contar con personas a las que se les pueda comunicar problemas, hechos relevantes o situaciones conflictivas que requieran compresión y ayuda.
Objective. To determine functional social support in patients included in programme of care for chronic patients confined to their homes, and to compare rural area with urban area.
Design. Descriptive and crossover study.
Setting. Urban and rural health centres.
Patients. 103 patients were interviewed in their homes (41 of them were in a rural area and 62 in a urban area). All patients were included in programme of care for chronic patients confined to their homes. Patients with neurological o psichiatric disorders who were not able to answer coherently were excluded.
Measurements and main results. We used the DUKE-UNC questionnaire which measured the functional social support in two sub-scales: confidential support and affective support. We didn't find any relation between the functional social support and age, sex, civil condition or health problems. Patients of the rural area perceive less confidential support than patients of the urban area. We didn't find any difference in the perception of the affective support between both areas.
Conclusions. In the rural area, the patients included in the programme of care for chronic patients confined to their homes percive less possibility to communicate problems, important events or conflictive situations that require comprehension and help.
Introducción
La atención domiciliaria constituye un proceso continuado, integral y multidisciplinario, en el que, además de las funciones y tareas sanitarias, hay que tener siempre en cuenta los aspectos sociales. La atención domiciliaria a los pacientes incapacitados es un fundamento de la atención primaria de salud según la declaración de Alma-Atá1, y debe considerarse una de sus actividades básicas.
Por otro lado, la mayoría de los pacientes que atendemos en los domicilios de forma continuada son personas mayores. El envejecimiento progresivo de la población, aparte de unas importantes repercusiones económicas y un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas e incapacidades, conlleva repercusiones sociales.
Son diversos los factores que en la actualidad influyen en el apoyo social; así la reducción del tamaño de los núcleos familiares, la disminución de la población con edades inferiores a 65 años y la integración de la mujer en el mercado laboral reducen el apoyo que la familia ofrece al cuidado de las personas mayores2.
El apoyo social puede ser definido como «el grado en que las necesidades sociales básicas de la persona son satisfechas a través de la interacción con otros, entendiendo por necesidades básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la seguridad y la aprobación»3.
Son numerosos los estudios epidemiológicos4,5 que han demostrado la relación entre apoyo social y salud, de forma que al aumentar el apoyo social en ancianos6 mejora tanto la salud física como psíquica. Otros estudios destacan su efecto beneficioso en aspectos como la mortalidad7 o la utilización de los servicios de salud8.
El cuestionario de Duke-UNC, modificado y validado por Broadhead9, nos permite evaluar el apoyo social funcional de una forma sencilla y breve y es un instrumento útil en atención primaria10,11 para conocer el apoyo social percibido por los pacientes.
Todos los estudios que hemos encontrado sobre apoyo social han sido realizados en medios urbanos9-11. Debido a que las características, sobre todo en el pensamiento, ideas, afecto y afiliación, son diferentes según se habite en un medio rural o urbano, nos propusimos realizar el presente estudio con el objetivo de determinar el apoyo social funcional en los pacientes en programa de atención domiciliaria y observar si existen diferencias de apoyo social según vivan en medio rural o urbano.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal. La población objeto de estudio fueron los pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (PD) de 3 consultas del centro de salud de Agüimes y 3 del centro de salud de Escaleritas. El primero se encuentra en una zona eminentemente rural, mientras que el segundo se halla en el centro de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria.
Se incluye en el programa de atención domiciliaria a aquellos pacientes con enfermedad subaguda, crónica o en situación terminal con incapacidad física y/o psíquica y/o falta de apoyo familiar, que les impide acudir al centro de salud.
Las fuentes de identificación han sido los censos de PD de cada consulta incluida en el estudio.
Se excluyeron previamente del estudio aquellos pacientes que por su patología psiquiátrica o neurológica no podían responder de forma adecuada y coherente el cuestionario, obteniéndose una población de 103 pacientes (41 en medio rural y 62 en el urbano).
Todas las variables se recogieron mediante un cuestionario que fue administrado mediante una entrevista que se realizó en el domicilio de los pacientes durante los meses de marzo y abril de 1998 por personal previamente formado.
Se utilizó para medir el apoyo social funcional el cuestionario Duke-UNC modificado y validado por Broadhead9 que consta de 11 ítems (tabla 1). Tras la validación, el cuestionario quedó reducido a dos dimensiones: apoyo confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y apoyo afectivo (demostración de cariño, amor y empatía). Sin embargo, tres de los 11 ítems no pudieron ser considerados dentro de ninguna de estas dos dimensiones. Posteriormente, este cuestionario ha vuelto a ser validado en España en otras dos ocasiones. En un primer estudio11, dos de los 11 ítems siguen sin poderse adscribir al apoyo confidencial o afectivo, mientras que el segundo10 logra clasificar los 11 ítems de la escala en las dos dimensiones. Las respuestas se midieron mediante una escala de Likert (puntuaciones de 1 a 5).
Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, estado civil (soltero, casado, separado o divorciado y viudo), problemas de salud y número de ellos según la clasificación CIPSAP-2-definida, motivo de estar incluido en el programa de atención domiciliaria según la misma clasificación, lugar de residencia (medio rural o urbano) y el cuestionario ya comentado de Duke-UNC.
Como base de datos hemos utilizado el programa informático Dbase 4.1 y para el análisis de datos el paquete estadístico SPSS WIN 6.1. La distribución de las variables cuantitativas se ha estudiado mediante medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar, rango). Para la comparación de medias se utilizó la t de Student o la U de Mann-Whitney en caso de que la distribución cumpliera o no las condiciones de normalidad. Se consideraron niveles de significación para p<0,05.
Resultados
El número de PD en los medios rural y urbano eran 56 y 81, respectivamente. De ellos, fueron excluidos 15 en el medio rural (6 pacientes con demencia, 7 con accidente cerebrovascular, uno con enfermedad de Parkinson y uno con esquizofrenia) y 19 en el medio urbano (7 con demencia, 10 con accidente cerebrovascular y 2 con esquizofrenia). El resto de los pacientes se incluyeron en el estudio, respondiendo al cuestionario un 100% de ellos, 41 (39,8%) en medio rural y 62 (60,2%) en medio urbano. Se observó una media de 80,6 años, con una desviación estándar de 8,5 y un rango de 56-97 años (medio rural: media, 79,7 años; desviación estándar, 9,3, y rango, 61-97; medio urbano: media, 81,1 años; desviación estándar, 8, y rango, 56-93). Eran varones 23 (22,3%) y mujeres 80 (77,7%). Las distribuciones por sexo y edad según el medio donde habitan se pueden ver en la tabla 2. No se observaron diferencias significativas respecto a edad y sexo al relacionarlos con el medio o con el apoyo social.
Los mayores de 65 años suponen un 93,2% del total, y los mayores de 75 años un 76,7%. En cuanto al estado civil, 53 (51,4%) eran viudos. La distribución en cuanto al estado civil también se muestra en la tabla 2. Tampoco hubo diferencias significativas al comparar el estado civil con el medio o con el apoyo social.
Se observó una media de 2,8 problemas de salud por paciente (desviación típica, 4,3; rango, 1-10). Destacaban los procesos del aparato circulatorio, presentes en 87 (84,4%) pacientes, seguidos de afectación musculosquelética y del tejido conectivo (fundamentalmente artrosis) en 66 (64,1%). La tabla 2 muestra la distribución de los problemas de salud en los PD así como el motivo de su inclusión en el programa de domicilio. No se observaron diferencias significativas entre el apoyo social y el número de problemas de salud.
En la tabla 3 se exponen los valores de la media, desviación estándar, mediana e intervalo de confianza (95%) de cada uno de los ítems, así como de la suma de puntuaciones de la escala. Para la suma de puntuaciones de los 11 ítems se ha obtenido una media de apoyo de 41,57, con una mediana igual a 43, siendo la desviación típica de 9,81. De ello se deduce que la escala está desplazada ligeramente hacia la parte positiva.
Discusión
La puntuación media de la escala (41,57) es similar a la obtenida por el estudio de Zaidín10 (42,73) y superior a la del estudio de Cartuja11 (35,55). Sin embargo, cuando diferenciamos por medios, observamos que la puntuación en el medio urbano de nuestro estudio (44,35) es superior a los dos citados, mientras que en el medio rural (38,05) es inferior a la de Zaidín y ligeramente superior a la de Cartuja. Probablemente las diferencias podrían explicarse porque ambos estudios previos se han realizado sobre población urbana en sujetos con edades iguales o superiores a 14 años y no sobre pacientes atendidos en domicilio que se caracterizan por ser ancianos, predominantemente mujeres, con un grado importante de incapacidad física y/o psíquica. Además en nuestro estudio incluimos pacientes que habitan en medio rural, y las características culturales y socioeconómicas varían no sólo entre ambos medios, sino también entre las distintas poblaciones urbanas que se estudiaron.
El cuestionario que hemos utilizado mide el apoyo social cualitativo y tiene la ventaja, por su brevedad y sencillez, de que se puede aplicar fácilmente en atención primaria, donde el tiempo, en ocasiones muy limitado, es un factor importante a tener en cuenta. La desventaja del cuestionario es que de los 3 estudios9-11 de validación existentes ninguno coincide al 100% en la asignación de los ítems a cada factor (apoyo social o afectivo), aunque todos precisan que es una herramienta útil para conocer el apoyo social de los pacientes (tabla 4).
De los estudios anteriores, parece que el de Zaidín10 aporta mayor consistencia en la validez aparente por su coincidencia con los otros estudios, siendo el ítems 2 (recibir ayuda en los asuntos de casa) el de mayor conflictividad, pues se adscribió al apoyo afectivo en el estudio de Cartuja11, al apoyo confidencial en el de Zaidín10 y no pudo ser clasificado en el estudio de Durham9. Este ítems parece estar más relacionado con el concepto de apoyo instrumental, entendido como las acciones o materiales proporcionados por otras personas que permiten cumplir las responsabilidades cotidianas o que ayudan a resolver problemas prácticos. Existe una total concordancia respecto a su asignación en los siguientes ítems: 1, 3, 5, 6, 7, 8, 10 y 11. El ítem 4 (contar con personas que se preocupen de uno) parece más lógico catalogarlo como apoyo afectivo, tal como sucedió en los estudios de Zaidín y Durham, frente al de Cartuja, donde lo incluyeron en el apoyo confidencial. El ítem 9 (recibir invitaciones para distraerse y salir) lo incluimos en el apoyo confidencial, tal y como lo hicieron los estudios de Zaidín y Durham, aunque el de Cartuja lo incluyó en el apoyo afectivo. En resumen, tras estudiar los 3 trabajos ya comentados, parece lo más adecuado clasificar los 11 ítems del cuestionario de la siguiente forma: apoyo afectivo, ítems 3, 4, 5 y 11; apoyo confidencial, ítems 1, 2, 6, 7, 8, 9 y 10.
En nuestro estudio, observamos que la población domiciliaria del medio rural percibe un menor apoyo social funcional que la del medio urbano, con diferencias significativas en el total de la escala. Respecto al apoyo confidencial, también se detectan diferencias significativas en los ítems 6, 7, 8 y 10. De la diferencia en los ítems 6, 7, 8 (posibilidad de hablar con alguien de sus problemas en el trabajo o en la casa, de sus problemas personales y familiares, o de sus problemas económicos) y 10 (recibir consejos útiles cuando ocurre algún acontecimiento importante en la vida) se deduce que los PD del medio rural reciben menos información, consejo o guía o disponen de menos personas con quien compartir sus inquietudes o problemas, lo cual podría explicarse por el mayor distanciamiento entre los familiares, no sólo geográfico (son diversos los pacientes cuyos hijos han ido a vivir a otros pueblos o la ciudad), sino también cultural (persiste el «respeto» que conlleva una menor comunicación en las personas ancianas del medio rural). Estas ideas se ven apoyadas por la diferencia obtenida en el ítem 4, que pertenece al apoyo afectivo (contar con personas que se preocupen de uno) en cuanto al distanciamiento entre familiares, y contradicen la idea de que en el medio urbano la unidad familiar está más disgregada.
Los ítems con puntuaciones medias más bajas fueron el 9 y el 3 (recibir invitaciones para distraerse y recibir elogios o reconocimiento cuando hacen bien su trabajo), y el de puntuación más alta el 11 (recibir ayuda cuando está enfermo en cama).
Parece demostrado que el peor nivel de salud física y el menor apoyo social son dos fenómenos relacionados12,13. Sin embargo, en nuestro estudio este hecho no fue confirmado, al no hallar diferencias en el apoyo social al relacionarlo con el número de problemas de salud del paciente. La pluripatología es un hallazgo constante en trabajos del ámbito de PD. Destaca el grupo de patología cardiovascular, al igual que sucede en otras series2,14,15, aunque las comparaciones se dificultan al utilizar clasificaciones y registros diferentes. Nosotros hallamos una media de 2,8 problemas de salud por paciente, semejante a otros estudios2,15, e inferior a la referida en otros trabajos16. Ello puede ser debido a que tanto en nuestro trabajo como en los de resultados semejantes no se realizó una búsqueda activa de las patologías mediante interrogatorios y exploraciones y sí en el estudio que presentó un número superior.
En diversos estudios se ha constatado que las personas de mayor edad tienen menor apoyo social10,17. Nosotros no encontramos relación entre ambas variables, probablemente porque casi toda nuestra población es anciana, con cortos márgenes de edad para poder detectar diferencias.
Respecto al estado civil, diversos estudios10,18 demuestran que los viudos, separados y divorciados presentan un grado menor de apoyo social que los casados, explicándose esto porque en numerosas personas la pareja es la fuente principal de apoyo. En nuestro estudio no encontramos relación significativa entre el estado civil y el apoyo social.
Los resultados han de valorarse teniendo en cuenta posibles limitaciones. En primer lugar, asumimos que la capacidad del entrevistador es idéntica para todos ellos. Este sesgo o limitación intentamos disminuirlo realizando varias reuniones previas para aclarar las dudas que podían existir a la hora de cumplimentar el cuestionario, y entrevistando distintos entrevistadores a diversos pacientes en una primera fase para conseguir una cierta homogeneidad entre nosotros. En segundo lugar, no tuvimos en cuenta la situación laboral, pues todos los pacientes del estudio son jubilados o están en situación de incapacidad.
Como conclusión, podemos afirmar que no existe una clara diferencia en el apoyo afectivo (demostraciones de amor, cariño o empatía, así como la disponibilidad de personas para proporcionar esas expresiones de afecto) entre los medios rural y urbano de nuestras zonas, pero sí existe una menor percepción de apoyo confidencial (posibilidad de contar con personas a las que se les puede comunicar problemas, hechos relevantes, situaciones conflictivas o problemas íntimos que requieran compresión y ayuda) en el medio rural.
Pensamos que el cuestionario de Duke-UNC es un instrumento útil y de fácil manejo para descubrir el apoyo social funcional en sus dos dimensiones: afectivo y confidencial, y aunque el presente trabajo valora dicho apoyo en medios rural y urbano, y a una población muy determinada, consideramos que son necesarios estudios que se comparen con el nuestro con el fin de determinar realmente el apoyo social funcional.
