Objetivo. Conocer el incumplimiento de los enfermos con dislipemia a las citas programadas, definir el perfil del paciente que no acude a sus citas y estudiar el método que mejor los identifica.
Diseño. Estudio prospectivo.
Emplazamiento. Centros de atención primaria de la provincia de Alicante.
Pacientes. Ciento siete dislipémicos de 5 consultas de medicina general que recibían tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
Mediciones y resultados principales. El incumplimiento se valoró revisando los libros de registros de citas programadas. Se consideraron incumplidores los pacientes que no habían acudido al 80-100% de las visitas programadas en los 6 meses desde el inicio del estudio. El porcentaje de incumplimiento a las citas fue del 16,8% (IC, 9,7-23,9%). En el estudio del perfil ninguna de las variables analizadas obtuvo diferencias significativas. De los métodos validados el nivel de conocimientos (NC) fue el que obtuvo la sensibilidad (S) más elevada (88,9%; IC, 81,9-94,1%) y el juicio médico (JM) la mayor especificidad (E) (86,5%; IC, 79,5-92,5%), cociente de probabilidad de bajo cumplimiento 2,9 y mejor índice kappa, 0,25.
Conclusiones. Uno de cada 6 dislipémicos no acude a las visitas de seguimiento. No existe un perfil de paciente incumplidor a las citas. Sólo el JM puede ser válido para sospechar el incumplimiento a las citas programadas.
Objectives. To find the non-compliance of patients with Lipaemia with scheduled appointments, to define the profile of non-attending patients and to study the best way of identifying them.
Design. Prospective study.
Setting. Primary Care Centres in the province of Alicante.
Patients. 107 patients with Lipaemia from five General Medical clinics who received treatment with lipid-lowering drugs.
Measurements and main results. Non-compliance was assessed by reviewing the appointment books. Non-compliant patients were defined as those who had not attended 80-100% of the appointments made in the six months since the beginning of the study. Non-compliance with appointments was 16.8% (CI: 9.7-23.9). In the profile study none of the variables analysed showed significant differences. Of the methods validated, level of knowledge had the highest sensitivity (88.9%: CI 81.9-94.1); and medical judgement the greatest specificity (86.5%: CI 79.5-92.5), with the coefficient for probability of low compliance 2.9 and best Kappa index 0.25.
Conclusions. One out of every six patients with Lipaemia does not attend follow-up appointments. There is no profile of the non-compliant patient. Only medical judgement can be valid for suspecting non-compliance with scheduled appointments.
Introducción
La hipercolesteremia es la causa principal de cardiopatía coronaria y el tratamiento hipolipemiante ha demostrado sus beneficios en ensayos clínicos de prevención primaria y secundaria1,2. El cumplimiento terapéutico es el factor más importante para asegurar la efectividad en el manejo del paciente dislipémico con alto riesgo de enfermedad coronaria. En general, el incumplimiento del tratamiento con fármacos hipolipemiantes es elevado3,4. Un estudio reciente realizado en atención primaria ha demostrado que la intervención con educación sanitaria mediante sesión grupal y refuerzo postal ha sido una medida eficaz para mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con hipercolesteremia5.
Entre las múltiples razones que explicarían el mal cumplimiento del tratamiento hipolipemiante se incluiría el bajo número de visitas de seguimiento en las que se pudiera reforzar la adhesión al tratamiento a largo plazo6. Tras la detección de hipercolesteremia, el incumplimiento en realizar las visitas de control es alto, fundamentalmente en pacientes jóvenes, con cifras más bajas de colesterol y que tienen un menor riesgo de enfermedad coronaria7-9. No obstante, estudios de intervención han demostrado su efectividad para mejorar el cumplimiento con las citas10.
En nuestro país los estudios de cumplimiento en dislipemias son escasos3-5 y no hemos hallado trabajos que analicen la adhesión de los enfermos a las citas programadas.
Los objetivos de nuestro estudio fueron: conocer la magnitud del incumplimiento de los dislipémicos a las citas programadas, intentar definir el perfil del paciente que no acudía a los controles, abordando los factores psicológicos y el riesgo cardiovascular, y estudiar el método que mejor los identificaba.
Material y métodos
Se trata de un estudio prospectivo que ha sido realizado en 3 centros de salud (Aspe, Calpe y Monforte del Cid) de la provincia de Alicante entre los meses de enero de 1994 y marzo de 1995. La población del estudio estaba constituida por 130 pacientes, todos los incluidos en el protocolo de dislipemias que recibían tratamiento farmacológico y que pertenecían a 5 consultas de medicina general.
Se consideraron criterios de inclusión: a) estar diagnosticado de dislipemia y en tratamiento continuado con fármacos hipolipemiantes; b) estar incluido en el registro de citas programadas, y c) llevar al menos 2 meses con la misma pauta terapéutica.
Los criterios de exclusión fueron: a) presentar alguna enfermedad, tanto somática como mental, o tener algún problema social importante que los incapacitara para una correcta toma del tratamiento o de su seguimiento, y b) la presencia de otros procesos agudos intercurrentes que requieran modificar la medicación.
A los pacientes se les pidió su consentimiento para participar en el estudio cuando acudieron a la consulta. Se les informó que se trataba de valorar el riesgo cardiovascular y que el estudio incluía 2 visitas en su domicilio en las que se cumplimentaba una encuesta y se controlaba la presión arterial, ya que las cifras tensionales podrían variar respecto a las registradas en la consulta. No se les informó sobre el control del cumplimiento para evitar influir en su comportamiento. Para analizar el incumplimiento a las citas se realizó una revisión de los libros de registros de citas programadas para recoger los datos de las citas previstas, hacer seguimiento de ellas y comprobar si el paciente acudía o no. El incumplimiento se cuantificó mediante el recuento de las citas programadas (RCP):
RCP= Número de citas a las que acudió / Número de citas a las que debía acudir * 100
Se consideró incumplidores a los pacientes que no habían acudido al 80-100% de las citas que se les habían programado en los 6 meses desde el inicio del estudio11. El número medio de citas por paciente en el período evaluado fue de 4.
Para definir el perfil del paciente incumplidor a las citas, se diseñó un protocolo en el que se recogieron algunas características que podrían estar relacionadas con el incumplimiento:
Características de los pacientes
Edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, nivel socioeconómico (alto, >170.000 pts./mes; medio, 70-170.000 pts./mes, y bajo, <70.000 pts./mes), situación laboral, índice de masa corporal o de Quetelet (peso kg/talla m2) empleando los criterios de Garrow12 para definir la obesidad, factores psicológicos (que se valoraron a través de las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg)13 y nivel de conocimientos de la enfermedad mediante el cuestionario de Batalla14.
Características de la enfermedad
Años de evolución, enfermedades crónicas asociadas, repercusión orgánica y valoración global del riesgo cardiovascular a través de la escala de Anggoud que considera los parámetros siguientes: presión arterial sistólica y diastólica, cifras de colesterol total, hábito tabáquico, antecedentes familiares de enfermedad coronaria antes de los 55 años, índice de Quetelet y sexo. Esta escala se basa fundamentalmente en el estudio de Framingham15.
Características del tratamiento
Estimación por el paciente de su cumplimiento de la dieta, del ejercicio físico y del tratamiento farmacológico, empleando la metodología de Sackett11, número de fármacos, número de tomas al día, tiempo de tratamiento regular, tratamientos asociados y grado de control, según los criterios de la Sociedad Española de Arteriosclerosis16.
Para la realización del estudio se hicieron 2 visitas al domicilio del paciente. En la primera, que se llevó a cabo al día siguiente de dar su consentimiento, se recogieron las características que podrían estar implicadas en el incumplimiento a las citas programadas, se tomaba la presión arterial y se hacía el recuento de comprimidos. En la segunda, realizada a los 28 días, 2-3 antes de la fecha prevista de finalización de la medicación prescrita, se completaba con la comunicación del autocumplimiento, el test de Morisky-Green, una nueva toma de presión arterial y el recuento de comprimidos.
Los métodos de valoración que fueron validados han sido seis indirectos:
1) Comunicación del autocumplimiento (CA): según la metodología de Sackett11 se preguntó «la mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar sus comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?». Si la respuesta era afirmativa, se preguntaba acerca de los comprimidos tomados en el último mes, considerándose cumplidor aquel paciente que tomaba un 80-110% de los comprimidos.
2. Juicio médico (JM): se basa en el conocimiento previo que éste tiene del enfermo y expresa su propia impresión sobre el cumplimiento.
3. Test de Morisky-Green (MG)17: valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento; se calificaron como cumplidores los pacientes que respondieron correctamente a las 4 preguntas siguientes: «¿se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?»; «¿toma los fármacos a la hora indicada?»; «cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?», y «si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?». Una respuesta incorrecta califica como incumplidor.
4. Nivel de conocimientos de la enfermedad (NC) o test de Batalla14 modificado para las dislipemias; se calificó como cumplidor al paciente que respondió correctamente a las 3 preguntas siguientes: «¿es la dislipemia una enfermedad para toda la vida?»; «¿se puede controlar con dieta y/o medicación?», y «cite al menos un órgano que pueda lesionarse por la dislipemia». Una respuesta incorrecta califica como incumplidor.
5. Grado de control (GC) de la enfermedad: se estimó cumplidor cuando se alcanzaban los criterios propuestos por la Sociedad Española de Arteriosclerosis16.
6. Recuento de comprimidos en el domicilio del paciente (RC): se consideraron cumplidores los pacientes que tenían un porcentaje de cumplimentación (PC) del 80-110%11.
PC= Número de comprimidos tomados por el enfermo / Número de comprimidos prescritos por el médico * 100
Los indicadores de validez de las pruebas diagnósticas utilizadas se calcularon construyendo tablas de 2 * 2 siguiendo la metodología de Sackett11. También se determinó el índice de concordancia de los métodos, eliminando el papel del azar, cuantificando el índice kappa para cada método cuyos valores se interpretaron siguiendo la clasificación de Landis y Koch21.
Las determinaciones analíticas se realizaron en un plazo máximo de 2 semanas a partir de la segunda visita, y las extracciones se hicieron tras 12 horas de ayuno. La determinación del perfil lipídico se realizó mediante un método colorimétrico empleando los reactivos de Boehringer CHOD/PAP.
El análisis estadístico incluyó el cálculo de los límites de confianza del 95%, ji-cuadrado cuando las comparaciones son de variables independientes y prueba de McNemar cuando se trata de datos apareados. Para las comparaciones de las prevalencias de incumplimiento a las citas con los métodos validados se calculó el intervalo de confianza de la diferencia entre 2 proporciones para muestras apareadas. El nivel de significación estadístico se fijó en p<0,05.
Resultados
De los 107 pacientes incluidos, 70 (65,4%) eran mujeres y 37 (34,6%), varones. La media de edad fue de 64,4 años, con una desviación estándar (DE) de 6,9 y un intervalo de confianza (IC) de 63,1-65,7.
Fueron excluidos 23 pacientes: 5 por no poder constatarse la certeza del diagnóstico, 6 por no dar su consentimiento, 7 por llevar menos de 2 meses con tratamiento hipolipemiante y 5 por presentar otras patologías excluyentes.
El porcentaje de incumplimiento a las citas programadas fue del 16,8% (IC, 9,7-23,9%). No han obtenido significación estadística ninguna de las variables estudiadas: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, ocupación, obesidad, ansiedad, depresión, tabaquismo, test de Batalla, test de Morisky-Green, años de evolución, enfermedades crónicas asociadas, repercusión orgánica, riesgo cardiovascular, cumplimiento de la dieta y del ejercicio físico, complejidad terapéutica, tiempo de tratamiento regular, tratamientos asociados y grado de control (tablas 1 y 2).
En la tabla 3 se representa el grado de cumplimiento a las citas con los 6 métodos indirectos y el índice kappa. Los datos se expresan en valores absolutos y en forma de tablas de 2 * 2. El índice kappa obtenido por los distintos métodos respecto a la asistencia a citas varió entre el 0,25 para el JM y 0,03 para el MG.
En la tabla 4 se muestran los indicadores de validez de esos métodos en la que se observa que el NC es el método que obtuvo la S más alta (88,9%; IC, 81,9-94,1%), mientras que el JM fue el que alcanzó la mayor E (86,5%; IC, 79,5-92,5%), VPN, 87,5%; exactitud, 78,5%, y cociente de probabilidad de bajo cumplimiento, 2,9.
Al analizar los indicadores de validez de los métodos que valoran el incumplimiento a las citas, se demuestra que NC (66,4%; IC, 57,4-75,4%), GC (57,9%; IC, 48,1-67,7%), MG (43,9%; IC, 32,1-55,6%) y RC (29,9%; IC, 20,1-39,7%) sobrestiman el incumplimiento significativamente (p<0,005), mientras que tanto CA (2,8%; IC, 6,2 a 11,8%) como JM (0,9%; IC, 7,1 a 8,9%) lo sobrestiman pero sin diferencias significativas.
Discusión
El incumplimiento a las citas programadas ha sido del 16,8%, coincidente con otro estudio realizado en dislipémicos7. Leitha9 obtuvo un incumplimiento del 43% a los 6 meses de seguimiento y en el estudio de Burns8 el incumplimiento con las visitas oscilaba entre el 47% a las 6 semanas y el 67 a los 4 meses (tabla 5).
En estudios realizados en nuestro ámbito sobre el cumplimiento de las citas, Llauger18 encontró un porcentaje de incumplimiento de las citas programadas del 25%; Morales19 del 14,7%, aunque se trataba de pacientes hipertensos, y en el de Sánchez20, que analizó el grado de incumplimiento de la cita previa de una consulta concertada, fue del 13,1%, siendo del 10,2% para la dislipemia.
Nuestros datos demuestran un nivel bajo de incumplimiento, tal vez ligado a las características de nuestro sistema público de salud que favorece la asistencia sanitaria.
En cuanto al perfil del dislipémico incumplidor a las citas, no hemos encontrado asociación estadística con ninguna de las variables estudiadas. Ovhed7 encontró que los que no acudían a las citas eran los más jóvenes, fumadores y que tenían unos valores más bajos de colesterol y de presión arterial. En el estudio de Leitha9 se observó que los pacientes que más incumplían con las visitas eran aquellos con un menor riesgo de enfermedad coronaria por presentar un menor número de factores de riesgo cardiovascular, una historia más corta de enfermedad y unas cifras más bajas de colesterol total, cLDL y triglicéridos. Estos hallazgos son coincidentes con los de otros autores18,20, aunque el objetivo de sus estudios era diferente porque analizaban los motivos de citación de la consulta programada médica y de enfermería18 y el grado de cumplimiento de la citación de una consulta concertada por varias enfermedades crónicas y de las actividades preventivas20.
Maiman10 ha demostrado la efectividad de las intervenciones realizadas por sanitarios y no profesionales para mejorar el incumplimiento con las recomendaciones de seguimiento tras la detección oportunista de hipercolesteremia.
En nuestro trabajo se han validado 6 métodos indirectos utilizando como prueba de certeza la asistencia a las citas programadas. Se trataba de comprobar si podrían ser útiles para detectar potenciales incumplidores a las citas y calcular sus indicadores de validez.
De los 6 métodos utilizados el JM fue el que obtuvo la más alta E, 86,5% (de 89 pacientes que acudieron a las citas detecta a 77), un VPN del 87,5% (de 88 que eran cumplidores según el médico 77 acudían a las citas) y una exactitud del 78,5%. Su cociente de probabilidad de bajo cumplimiento fue de 2,9 que según los criterios de la medicina basada en la evidencia genera cambios pequeños, pero en ocasiones importantes, desde la probabilidad preexamen hasta la postexamen22.
También obtuvo una mediana concordancia (k=0,25) cuando se eliminó el papel del azar21. El NC fue el que obtuvo la mayor S, 88,9% (de 18 pacientes que incumplían con las citas el test detectaba a 16) y un VPN de 88,9% (de 18 pacientes que eran cumplidores según el test de Batalla 16 cumplían con las citas), pero sus cocientes de probabilidad han sido menores o iguales de 1 y la concordancia (k=0,02) sólo era leve.
En cuanto a las limitaciones del estudio, habría que mencionar un posible sesgo en la selección de los pacientes, ya que serían los más cumplidores con las visitas los que probablemente habrían dado su consentimiento para participar. No creemos que haya influido en los resultados el método de certeza utilizado para valorar el cumplimiento, la asistencia a las citas programadas, ya que se realizó un seguimiento de todos los pacientes citados en los registros de citas programadas, lo que permitió detectar con facilidad las ausencias.
La estructura sanitaria no favorece que los profesionales puedan preocuparse de contactar con sus pacientes cuando éstos no acuden a las citas programadas. El incumplimiento a las citas es una de las formas más frecuentes de mal cumplimiento y se asume que quienes no acuden a las mismas raramente cumplen con cualquier otra indicación terapéutica. Por ello los profesionales deberíamos ganar conciencia de la importancia de la recaptación y del seguimiento de los pacientes que dejan de acudir a las citas, como una intervención que puede contribuir a mejorar el cumplimiento terapéutico y el grado de control de la enfermedad.
No hemos hallado entre los dislipémicos ningún perfil que pudiera ser de ayuda para identificar a los que incumplen en su asistencia a las citas programadas. De los métodos analizados sólo el JM podría ser válido para sospechar el incumplimiento a aquéllas.
