Introducción
La importancia creciente de la atención domiciliaria (ATDOM), condicionada por el progresivo envejecimiento de la población, junto con las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas1,2, es un fenómeno que implica que se destinen cada vez más recursos, tanto humanos como materiales, para atender esta demanda. Es importante estimar la carga asistencial que este tipo de atención puede suponer para el equipo de atención primaria (EAP), tanto en función de las características individuales de los enfermos3,4 como a partir de modelos predictivos de base poblacional5.
La ATDOM es una tarea propia de los EAP desde el mismo origen de la reforma. Si bien en determinadas comunidades autónomas se han sumado otros profesionales de soporte (p. ej., los equipos PADES en Cataluña), el grueso de la asistencia a domicilio sigue realizándose desde la atención primaria.
Una de las dificultades de la ATDOM estriba en su misma definición, que no se realiza, como es habitual entre los médicos, según una enfermedad sino según una circunstancia biopsicosocial: el enfermo no puede salir del domicilio. Quizá por ello, la forma de la asistencia varíe según la enfermedad, la circunstancia social o el estado emocional, tanto del paciente como de su cuidador.
Los estudios para la valoración de programas de ATDOM o bien de protocolos específicos (pacientes con demencias, úlceras, o bien sobre la atención al cuidador) han sido numerosos en la última década, pero son menos frecuentes aquellos que estudian el grado de implementación de los programas, el tipo de instrumentos de medida más utilizados y las dificultades de los profesionales en la atención domiciliaria.
El Grupo de Atención Domiciliaria de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària ha pretendido conocer nuestra realidad mediante el estudio que presentamos, inspirado en un estudio anterior realizado el año 1991 en Cataluña y publicado el año 1993 por Lacasa et al6.
El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer el grado de implementación de algún programa de ATDOM en los distintos EAP de Cataluña: el modelo organizativo, la implicación de los distintos profesionales, los protocolos por enfermedades, los instrumentos de medida, y los recursos internos y externos. El objetivo secundario ha sido conocer las dificultades que los profesionales referían para la correcta realización de la ATDOM. Encuestas como la presentada en este trabajo ayudan, por otra parte, a profundizar en la situación actual de la ATDOM en nuestro ámbito, aportando datos diferenciales según las provincias, la densidad de población y las características de los EAP.
Material y métodos
En el contexto del Grupo de Atención Domiciliaria de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (SCMFiC) se diseñó un estudio descriptivo transversal para conocer el modelo de organización, recursos e implementación del programa de ATDOM en atención primaria dentro de la Sanidad Pública Catalana el año 1999.
En primer lugar, se confeccionó un cuestionario, semiestructurado y autoadministrado, con el beneplácito del Grupo de Comunicación de la SCMFiC. En el cuestionario se recogían datos sobre la identificación del centro, sus recursos humanos, el modelo organizativo de la ATDOM (tiempo, responsabilidades de los distintos profesionales, formación continuada en ATDOM, número de pacientes incluidos), las variables de protocolización de la ATDOM (tipos de protocolos para enfermedades específicas, escalas de medida de la autonomía, estado cognitivo, úlcera de presión) y, finalmente, las necesidades percibidas por los profesionales sanitarios para la correcta realización de la asistencia a domicilio.
El cuestionario se remitió por correo a los 214 Centros de Atención Primaria (CAP) reformados de Cataluña, identificados según los listados de la SCMFiC. El cuestionario se acompañaba de una carta de presentación, que explicaba los objetivos del estudio. Así mismo, en la carta se daban instrucciones básicas para la correcta cumplimentación del cuestionario por parte del responsable del programa ATDOM o, en su defecto, los profesionales de la dirección del CAP. Una vez cumplimentada la encuesta, ésta debía ser devuelta también por correo a la sede de la SCMFiC. Los resultados de la encuesta se recogieron durante los meses de julio a noviembre del año 2000 y, de los 214 CAP a los que se envió el cuestionario, 112 (52,3%) respondieron a la encuesta remitida. Hay que destacar que las preguntas del cuestionario hacían referencia a información sobre ATDOM del año 1999.
Los datos fueron implementados en una base de datos y, posteriormente, tratados con el paquete estadístico SPSS-9.0. Para el análisis entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ2. También se han utilizado el test de la t de Student y el análisis de la varianza, con la prueba de Scheffé para la comparación de medias. El nivel de significación habitualmente utilizado fue α = 0,05. Finalmente, para asegurar la representatividad de la muestra, se realizó una encuesta telefónica con las mismas preguntas a un 10% de los CAP que no respondieron al cuestionario, sin objetivar diferencias entre las mismas.
Resultados
El índice de respuestas fue del 52,3%, con la siguiente distribución por provincias: el 71,8% fueron CAP de Barcelona, el 12,7% de Gerona, el 9,1% de Lérida y el 6,4% de Tarragona. En proporción, la provincia que respondió más encuestas fue Gerona, con el 73,7%. Un 66,4% de estos CAP es de ámbito urbano, frente al 33,6% de ámbito rural. El 75,9% es gestionado por el Institut Català de la Salut (ICS) y un 24,1% por otros proveedores. Predominan los centros no docentes (69,7%) sobre los docentes (30,3%), con un promedio de 9 Unidades Básicas Asistenciales (UBA) y 8,4 años de funcionamiento.
El 90,2% (IC del 95%, 84,7-95,7%) de los centros utilizan un programa ATDOM con un promedio de 5,6 años de aplicación, resultando los responsables del programa un 53,3% personal de enfermería, un 20% médicos, un 11,1% ambos y en el 15,6% otras personas. Por otra parte, el personal de enfermería dedica el doble de horas a la semana (5,09 h) que los médicos (2,85 h) y los trabajadores sociales (2,65 h) para la atención a domicilio. La informatización de los datos sobre la atención domiciliaria es del 31,3%, siendo significativamente más alta (p < 0,05) en Girona (51%) y en los CAP de gestión privada (70%).
Cuando se analizaron los recursos del programa ATDOM, un 70% de los CAP disponen de un trabajador social en el equipo, un 13% de enfermera de soporte y más del 60% recibe apoyo del Programa de Atención Domiciliaria Equipo de Soporte (PADES). Asimismo, se establecen circuitos de coordinación con los centros sociosanitarios en el 50% y con las UFISS en un 32% de los centros.
El 79,5% (IC del 95%, 72,1-86,9%) de los centros utilizan protocolos específicos. Los protocolos (tabla 1) que más se emplean son: valoración del riesgo de úlceras (69,1%), pacientes terminales (43,6%), pacientes encamados (41,8%) y dolor (40,9%). Estos protocolos son utilizados sobre todo (p < 0,05) por los centros docentes (91,2%; IC del 95%, 85,3-97%).
En la valoración global del paciente, las principales escalas utilizadas son: la escala de Barthel (73,2%) para la valoración del grado de autonomía según las actividades de la vida diaria, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) para la valoración mental (73,2%), y la escala de Norton (53,6%) cuando se analiza el riesgo de sufrir úlceras. También se han utilizado otras escalas de interés para determinar el grado de autonomía (Katz, 17,9%; OARS, 7,2%), para la valoración mental (SPMSQ de Pfeiffer, 30,4%; Set-test, 10,7%; Test del informador 3,6%) y para el riesgo de úlceras (Braden, 21,4%; Arnell 2,8%).
Un 66% de los centros realizan formación continuada en ATDOM y más del 75% realiza formación a los cuidadores: «Riesgos en el hogar» (68,6%) y «Cuidamos al cuidador» (59,2%).
Cuando se analizaron las principales dificultades (tabla 2) que refieren los profesionales sanitarios de los centros de atención primaria para implantar un programa ATDOM encontramos que el 65,2% procede de la presión asistencial, el 51,8% por tiempo insuficiente, el 43,8% por recursos sociales insuficientes y el 33% por falta de coordinación con otros niveles asistenciales.
Discusión
El presente estudio ha pretendido analizar la situación actual de la ATDOM en Cataluña. Aunque el número de centros que pudieron ser entrevistados fue ligeramente superior al 50%, consideramos este porcentaje de respuestas como aceptable en una encuesta de estas características. Además, la representatividad del estudio queda demostrada al no presentar diferencias en las respuestas al cuestionario entre los CAP que respondieron y los que no lo hicieron.
El programa ATDOM es el instrumento necesario para que el EAP pueda realizar una atención a domicilio de forma correcta y organizada7,8. Para ello es necesario tener en cuenta todos los recursos disponibles9,10 y realizar una evaluación periódica según los objetivos definidos previamente durante todo el seguimiento de la valoración integral de estos enfermos11-16. En este sentido, merece la pena destacar el importante incremento en la implementación del programa ATDOM6 ya que, actualmente, el 90% de los centros encuestados lo utilizan en su actividad habitual, siendo el personal de enfermería el responsable del mismo en más de la mitad de los centros. Este personal dedica actualmente el doble de tiempo a la ATDOM respecto a otros profesionales (médico, asistente social). Además, programas como «Salut a casa»17, recientemente implementado de forma piloto en la ciudad de Barcelona, deberían servir para aumentar más la dedicación en ATDOM, en especial potenciando el papel del personal de enfermería. La utilización de protocolos específicos, mayoritaria y cercana al 80%, es superior en los centros docentes respecto a los no docentes. Por otra parte, la informatización de los datos de ATDOM, alrededor del 30%, debe incrementarse claramente, en especial en los centros de gestión pública. Los datos de nuestra encuesta demuestran que, aunque existan circuitos definidos respecto a la ATDOM, debe mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
La formación continuada en ATDOM es fundamental y, aunque se realiza en más de la mitad de los centros encuestados (66%), creemos que debe ser incorporada como una actividad formativa periódica en la totalidad de nuestros centros de atención primaria. La mayoría de las actividades de formación continuada van encaminadas a la prevención de riesgos en el domicilio18,19 y a proporcionar un adecuado soporte al cuidador20. Respecto a este último aspecto, se han citado21-23 en los cuidadores problemas físicos como dorsalgias y lumbalgias de repetición, y psíquicos como alteraciones en las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG)24,25, sobre todo cuando el cuidador era un familiar26,27. Así mismo, es muy importante realizar una valoración adecuada28-31 de la autonomía y la capacidad cognitiva del paciente crónico domiciliario, ya que el deterioro físico y mental relacionado con la edad también se ha asociado con un mayor malestar psíquico del cuidador26. La incapacidad de un miembro de la familia es un potencial factor estresante dentro del núcleo familiar27; este incremento de la ansiedad puede aumentar el consumo de psicofármacos32, tanto en los pacientes incapacitados como en su cuidador33.
Los datos de nuestra encuesta demuestran que, para la valoración integral del paciente, los instrumentos más utilizados en Cataluña son el test de Barthel para medir el grado de autonomía, el MEC para la capacidad cognitiva, y la escala de Norton para el riesgo de úlceras. Respecto al grado de autonomía, se ha producido un aumento de la utilización del test de Barthel (más útil en pacientes en proceso de rehabilitación) respecto al índice de Katz, buen predictor34 también de la frecuentación de visitas y de la supervivencia e institucionalización de los pacientes. Es destacable, también, la utilización como segunda opción de un test breve, como el SPMSQ, para medir la capacidad cognitiva de los pacientes.
Como se ha comentado al inicio de esta Discusión, consideramos el número de centros entrevistados (ligeramente superior al 50%) como aceptable en una encuesta de estas características, y probablemente no constituya una limitación del estudio, aunque no asegura la ausencia de sesgos de selección. Para asegurar la representatividad de la muestra, se realizó una encuesta telefónica con las mismas preguntas a un 10% de los CAP que no respondieron al cuestionario, sin objetivar diferencias entre las mismas. Por otra parte, al tratarse de una encuesta autoadministrada, se evita la posible existencia de sesgos de información por baja fiabilidad entre entrevistadores. Por último, debemos destacar que las principales dificultades que expresan los profesionales son conocidas por todos: la elevada presión asistencial que provoca una dedicación a la ATDOM inferior a la deseada, recursos sociales insuficientes y una inadecuada coordinación entre niveles asistenciales. Es de esperar que se produzcan cambios importantes que permitan avanzar de forma eficiente35 en la superación de estas dificultades que los profesionales sanitarios de atención primaria de Cataluña nos señalan con claridad.
Miembros del Grupo ATDOM de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària: J.I. Aóiz Linares (ABS Santa Perpetua de Mogoda), A. Aranzana Martínez (CAP Montcada i Reixac), P. Babi Rourera (ABS La Pau), R.B. Muñoz Muñoz (ABS La Salut), I. Castellá Dagà (ABS Girona-2), F. Cegri Lombardo (ABS Vía Barcino), I. González Díaz (ABS Morera-Pomar), M. Guerrero Gancedo (ABS Raval Sud), S. Lancho Lancho (ABS Raval Nord), E. Maroto Martínez (ABS Sant Martí), M. Marsà Carretero (ABS Raval Nord), N. Martí Guadaño (ABS Raval Nord), A.M. Pérez del Molino Cucurny (CAP Les Corts) y J.M. Segura Noguera (ABS Raval Nord).
Correspondencia: Grupo ATDOM. Comisión de Investigación. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Portaferrisa, 8, pral. 08002 Barcelona. España. Correo electrónico: jseguran@meditex.es
Manuscrito recibido el 4 de abril de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 21 de octubre de 2002.
