Objetivos. Conocer la prevalencia de arteriopatía periférica (AP) en los diabéticos tipo 2 registrados en un centro de salud, detectar sus principales factores de riesgo y conocer la utilidad del Doppler portátil en las consultas de atención primaria.
Diseño. Descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes. Todos los diabéticos tipo 2 registrados.
Mediciones y resultados. Se practicó una anamnesis, exploración física, analítica y ECG basal. Con un Doppler portátil se determinaron las tensiones arteriales sistólicas de extremidades inferiores (pedias y tibiales posteriores) y de arterias braquiales para calcular el índice tobillo/brazo (ITB). Se consideró criterio de AP: AP bien documentada en la historia clínica o ITB ¾0,90. Los diabéticos con un ITB >=1,25 fueron analizados aparte. Se estudiaron 289 pacientes con una edad media de 65,3 años (±10,8 DE). Un 45,7% eran varones y un 67% tenían una diabetes mellitus (DM) de menos de 10 años de evolución. Un 37,4% seguían tratamiento con dieta y un 21,1% con insulina.
El análisis multivariante mostró como factores de riesgo: tabaquismo, edad, hipertensión arterial y tipo de tratamiento de la DM.
Conclusiones. La prevalencia de AP hallada (21,4%) es muy superior a la previamente diagnosticada (6,9%). Los factores de riesgo identificados son tabaquismo, edad, hipertensión arterial y tipo de tratamiento. El Doppler portátil es un instrumento sencillo de manejar que permite el diagnóstico de la arteriopatía periférica en fase precoz.
Objectives. To find the prevalence of peripheral arteriopathy (PA) in type 2 diabetics registered at a Health Centre, to detect their main risk factors and examine the usefulness of the portable Doppler in Primary Care consultations.
Design. A crossover descriptive study.
Setting. Urban Health Centre.
Patients. All the type 2 diabetics registered.
Measurements and results. Anamnesis, physical examination, analysis and base ECG were performed. A portable Doppler determined systolic blood pressure in the lower extremities (foot and posterior tibial arteries) and brachial arteries in order to calculate the ankle/arm index (AAI). PA well recorded in the clinical history and AAI ¾0.90 were considered criteria of PA. Diabetics with AAI >=1.25 were analysed separately. 289 patients with an average age of 65.3 (±10.8 SD) were studied. 45.7% were men and 67% had Diabetes Mellitus for less than 10 years. 37.4% followed a dietary treatment and 21.1% were treated with insulin. Multivariate analysis showed that risk factors were: tobacco dependency, age, Hypertension and the type of treatment for the DM.
Conclusions. The prevalence of PA found (21.4%) was very much higher than what had been previously diagnosed (6.9%). Identified risk factors were tobacco dependency, age, Hypertension and the type of DM treatment. A portable Doppler is easy to handle and allows peripheral arteriopathy to be diagnosed at an early stage.
Introducción
La macroangiopatía o aterosclerosis de las arterias de mediano y gran calibre es actualmente responsable del 80% de las muertes de los pacientes diabéticos tipo 21. La aterosclerosis es una enfermedad multisegmentaria y generalizada. Su presencia en las extremidades inferiores da lugar a la arteriopatía periférica (AP), complicación frecuente de la diabetes mellitus (DM), especialmente la tipo 22.
La AP es un factor que comparte responsabilidades con la neuropatía periférica en la presentación del temido pie diabético, causa de más del 50% de las amputaciones no traumáticas que se realizan3 y que presenta una prevalencia en Cataluña del 9,5%4. Asimismo, son numerosos los estudios que demuestran una excesiva mortalidad por cardiopatía isquémica entre los pacientes con AP, tanto si se ha manifestado clínicamente como si es asintomática5-8.
La macroangiopatía no siempre tiene una expresión clínica, y cuando el paciente la refiere, como es el caso de la claudicación intermitente, lo hace en estadios tardíos de la enfermedad9. Los métodos diagnósticos que detectan la enfermedad en fase precoz son útiles, ya que permiten instaurar un tratamiento temprano y un control más agresivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados. En el diagnóstico de la arteriopatía de las extremidades inferiores, la palpación de los pulsos pedios no es un método diagnóstico útil porque existe una gran variabilidad interindividual9-11. La oscilometría no posee gran precisión9 y presenta una mala correlación con exploraciones vasculares más complejas. El Doppler portátil o de «bolsillo» es un instrumento sencillo de utilizar y permite disponer de una técnica con una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del paciente con AP9,12-15.
Se han realizado muy pocos estudios poblacionales para conocer la prevalencia de arteriopatía de extremidades inferiores en diabéticos (fig. 1). En España se han publicado 2 trabajos16,17 que utilizan como métodos diagnósticos la palpación de pulsos y la oscilometría. Por estos motivos nos planteamos el siguiente estudio con 3 objetivos: a) conocer la prevalencia de AP (fig. 2) valorada mediante Doppler, en los pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en un centro de salud; b) estudiar la asociación de los distintos factores cardiovasculares con la AP y con otras manifestaciones macroangiopáticas, y c) conocer la utilidad/limitaciones de la exploración con Doppler portátil en las consultas de atención primaria para el cribado de AP en la población diabética atendida.
Pacientes y métodos
El estudio se ha realizado en el Centro de Salud de Ronda Prim ubicado en Mataró. Las 6 unidades básicas asistenciales que en él trabajan daban asistencia el uno de junio de 1996 a 14.390 personas y el centro contaba con 14.131 historias abiertas. La población asistida tiene un nivel sociocultural medio y medio bajo.
Participaron en el estudio los 329 diabéticos tipo 2 registrados en el centro según los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 2 de 197918. La recogida de datos se realizó entre el uno de junio y el 31 de octubre de 1996. Se excluyeron del estudio los pacientes con una enfermedad de base grave, demencia, los crónicos domiciliarios y los que se negaron a la exploración.
Aprovechando su visita concertada al centro de salud o citándolos previamente por teléfono, se realizó una anamnesis que incluía: edad, sexo, tiempo de evolución y tratamiento de la DM, antecedentes personales de accidentes cerebrovasculares (ACV), cardiopatía isquémica, tabaquismo, medicamentos consumidos diariamente, precordalgias, dolor en extremidades inferiores (EEII) en reposo o con la deambulación.
Asimismo se realizó una exploración general y de los pies, buscando úlceras y amputaciones y una cuidadosa palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores de ambas EEII. Se practicó un ECG en reposo y una analítica en sangre que incluía glucemia, HbA1c, colesterol creatinina y triglicéridos.
Se revisaron las historias clínicas de cada paciente para conocer los antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y dislipemia; el grado de control de la glucemia, de la hipertensión y de la dislipemia, y para documentar la presencia de AP, cardiopatía isquémica y ACV.
A todos los pacientes, excepto en los que ya constaba el diagnóstico de AP en la historia clínica se les practicó la determinación de la tensión arterial sistólica (TAS) en brazos y tobillos mediante un Doppler modelo Dopplex HNE. Las exploraciones fueron practicadas por 4 médicos previamente entrenados por un cirujano vascular. Las determinaciones se efectuaron con el paciente en decúbito, tras 5 minutos de reposo y con una temperatura ambiental agradable. Con el transductor se buscó el punto en el que se oía mejor el latido arterial y se infló el manguito hasta 20 mmHg por encima de la desaparición del latido arterial y se deshinchó lentamente (2 mmHg/seg). La aparición del primer ruido se tomó como el valor de TAS a ese nivel. En las EEII se utilizó un manguito de 12 cm que se colocó justo por encima del tobillo. En cada paciente se realizó la determinación de la TAS mediante Doppler con el siguiente orden19,20: arteria braquial derecha, pedia derecha, tibial posterior derecha, pedia izquierda, tibial posterior izquierda y braquial izquierda14. Si existía una diferencia de 10 mmHg entre las mediciones del pulso pedio y del tibial posterior de la misma extremidad, se repitieron las mediciones. Una vez conocidas las cifras de TAS, se calculó el índice tobillo-brazo (ITB) de cada extremidad inferior.
El ITB se calculó para cada pierna y se utilizó como numerador la TA más alta en EEII (tibial posterior o pedio) y como denominador la TA más elevada en EESS (brazo derecho e izquierdo)6,7,13,15. De los 2 valores de ITB calculados para cada diabético, se tomó el valor más bajo7,15,21.
Se realizó el diagnóstico de arteriopatía periférica en: a) pacientes con el diagnóstico realizado en un servicio de cirugía vascular y bien documentado en la historia clínica, o b) IBT ¾0,9 en al menos en una de las EEII. Los ITB >=1,25 se consideraron sugestivos de calcificación arterial. Los pacientes que presentaron ITB >=1,25 en ambas EEII fueron analizados aparte.
Criterios diagnósticos
HTA: 3 determinaciones >=140/90 en 3 días distintos.
Dislipemia: colesterol total>=200 mg% y/o TGC>=150 en 2 determinaciones distintas.
Grado de control de la hipertensión: media de las 2 últimas tensiones arteriales determinadas en el último año.
Grado de control de la dislipemia: media de las 2 determinaciones de colesterol y triglicéridos del último año. Se consideraron criterios de control de la HTA y la dislipemia los publicados por el GEDAPS22.
Grado de control glucémico: media de las 2 determinaciones de HbA1c del último año. Los criterios de control fueron: buen control, valores hasta 3 DE por encima de la media; aceptable, 3-6 DE, y control deficiente >6 DE.
Tabaquismo activo: mínimo de un cigarrillo al día en el último mes. Ex fumador: no fumador en el último año.
Claudicación intermitente: dolor en las pantorrillas o en los muslos que aparece con la deambulación y cede o mejora al detenerse o al disminuir la velocidad de la marcha.
AVC: episodio bien documentado en la historia.
Cardiopatía isquémica: IAM bien documentado en la historia, clínica de angor típica ya diagnosticada y filiada o presencia de cardiopatía isquémica silente detectada en ECG (ítems del Código de Minnesota 1.1-1.3 [onda Q anómala o alteración QS] Se utilizó el código 7.1 para diagnosticar el bloqueo completo de rama izquierda23).
Los datos se introdujeron en una base de datos informatizada para su posterior explotación con el paquete estadístico SPSS/PC. En el análisis estadístico se han utilizado estadísticos descriptivos; la comparación de proporciones mediante la prueba de ji-cuadrado; las medias se compararon utilizando la prueba de la t de Student, y finalmente el análisis multivariante se realizó mediante regresión logística.
Resultados
Se estudiaron un total de 289 pacientes, 157 mujeres (54,3%) y 132 varones (45,7%), con una edad media de 65,3 años (±10,8 DE). En un 67% de los casos el tiempo de evolución de la DM era igual o inferior a 10 años y en un 12,8% superior a 20 años. Seguían tratamiento con dieta 108 pacientes (37,4%), 107 (37%) con fármacos orales, 61 (21,1%) con insulina y 13 casos (4,5%) con combinación de insulina y fármacos orales. Estaban diagnosticados de HTA el 56,4% y un 83,4% presentaba algún tipo de dislipemia. Eran fumadores 20 (14,2%) y 59 (20,4%) referían ser ex fumadores. El grado de control glucémico, de la tensión arterial y de los valores lipídicos queda recogido en la tabla 1. Treinta y nueve casos (13,5%) cumplían criterios de cardiopatía isquémica y 19 (6,6%) habían padecido un ACV. El ECG no presentaba signos de cardiopatía isquémica en 227 pacientes (78,5%), era sugestivo de cardiopatía en 16 casos (5,5%) y 11 (3,8%) pacientes tenían bloqueo completo de rama izquierda. No se realizó en 31 casos.
Tenían antecedentes bien documentados de AP 20 (6,9%), 2 de ellos presentaban amputación de un pie, 4 tenían úlceras y 6 habían sufrido algún otro tipo de intervención por AP en EEII. La exploración con Doppler se realizó en 269 diabéticos, en 42 de ellos el ITB fue ¾0,90. En total fueron 62 (21,5%) los diabéticos que cumplieron criterios diagnósticos de AP. Los valores obtenidos de ITB se reflejan en la figura 3.
De los 19 pacientes (6,6%) que referían clínica clara de claudicación intermitente, 12 estaban ya diagnosticados de AP, 5 tenían un ITB ¾0,90 y uno presentaba criterios de calcificación.
Setenta pacientes seguían tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes orales: 27 (9,3%) con AAS, 7 (2,4%) ticlopidina, 3 (1%) dipiridamol, 9 (3,1%) pentoxifilina, uno (0,3%) trifusal, 10 (3,5%) dicumarínicos y 13 (4,5%) combinación de varios fármacos. Todos los pacientes previamente diagnosticados de AP tomaban de forma regular al menos uno de los fármacos mencionados.
En 20 pacientes (6,9%) se objetivó una ITB compatible con calcificación de ambas EEII. Se encontró relación entre el tiempo de evolución de la DM y los valores de ITB, de forma que los pacientes con ITB >=1,25 presentaban un mayor tiempo de evolución (tabla 2). En cuanto a la edad, los diabéticos con ITB ¾0,90 y los calcificados tenían mayor edad que los que no presentaban AP (tabla 2). No se objetivaron otras diferencias significativas con el resto de variables estudiadas. El análisis mediante regresión logística mostró una relación significativa entre AP y tabaquismo (analizando juntamente fumadores y ex fumadores), historia de HTA, edad y tipo de tratamiento de la DM (tabla 3).
El tiempo medio empleado en la determinación de las 6 TAS mediante el Doppler portátil fue de 15±7,2 min/paciente.
Discusión
Los resultados de nuestro estudio indican que uno de cada 5 diabéticos tipo 2 del centro de salud padece una arteriopatía periférica (AP), pero únicamente se conocía el diagnóstico en el 32% de estos enfermos.
Son pocos los trabajos epidemiológicos que hayan estudiado la prevalencia de la AP en la DM tipo 2 y los autores que los han realizado a menudo han empleado metodologías distintas que impiden comparar resultados16,17. Entre los estudios similares al nuestro destacaríamos el de Walters21, que estudió 864 diabéticos tipo 2 y 1.751 controles, hallando una prevalencia de AP entre los primeros del 23,5% y del 6,1 en el grupo control. Becks7, utilizando también la misma metodología, estudió un total de 564 pacientes y halló AP en un 7% de los no diabéticos, 9,5% entre los que presentaban una intolerancia a la glucosa, 15% entre los diabéticos recién diagnosticados y un 20,9% entre los diabéticos ya conocidos.
Los factores de riesgo asociados a la AP que hemos encontrado coinciden con la bibliografía consultada. El tabaco como factor de riesgo de la ateromatosis de EEII es sobradamente conocido15,24,25. La hipertensión arterial también desempeña un papel importante en la etiopatogenia de las lesiones ateromatosas21,26. Pensamos como Suitonen27 que la duración de la enfermedad es el verdadero marcador, y que posiblemente no esté bien recogido el año de diagnóstico de la DM en la historia y sea el tratamiento con insulina el que esté indicando los pacientes de larga duración.
El Doppler portátil permite de forma fácil, cómoda y reproducible, la determinación de las TAS en las arterias tibiales posteriores y pedias. En condiciones normales la tensión arterial en los tobillos tiene que ser la misma que a nivel braquial, por lo que el ITB debería ser igual a 1. Valores inferiores a 1 indican disminución de la TA en tobillo, signo indirecto de lesión ateromatosa en EEII. Se acepta como normal un valor superior a 0,90, ya que no se puede realizar la determinación de todas las tensiones al mismo tiempo9,11,15. En comparación con los datos aportados por la arteriografía, Voght15 demostró una sensibilidad y una especificidad del ITB del 96%, y Ouriel13 una sensibilidad del 97% y una especificidad del 100%. Su reproducibilidad y su gran utilidad en los estudios epidemiológicos está ampliamente aceptada8,9,12-14,28. Además, la medición del ITB no sólo indica presencia o ausencia de enfermedad, sino que también puede documentar la extensión de las lesiones y valorar la gravedad11.
El valor del ITB obtenido variará según el pulso en el que se tome la TA (pedia o tibial posterior), del tipo de exploración (reposo o ejercicio). El diagnóstico de AP dependerá del ITB que se considere patológico28, ya que algunos autores consideran que a partir de 1 ya se puede establecer el diagnóstico, mientras que otros esperan a realizarlo cuando el ITB es ¾0,80. Nosotros hemos empleado la metodología que nos ha parecido más rigurosa, con la determinación de 6 tensiones arteriales y utilizando un valor ITB aceptado por la mayoría de los autores7,20,21,26. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con un ITB patológico presentaban valores de 0,80-0,90.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son el no haber podido realizar la exploración a todos los pacientes diabéticos registrados, y también somos conscientes de que probablemente no tenemos registrados a todos los diabéticos que viven en el área de atención del centro de salud. Otro punto de debate del estudio es el relacionado con la fiabilidad del ITB como método diagnóstico de AP en la diabetes tipo 2. Algunos autores cuestionan su uso en este tipo de diabéticos debido a la gran prevalencia de arteriosclerosis de Monckeberg que presentan2. La calcificación de la capa media da lugar a una dificultad para el colapso de la arteria con el manguito del esfingomanómetro y por lo tanto a determinaciones de tensiones arteriales sistólicas falsamente elevadas. Pensamos que la frecuencia observada (6,9%) de pacientes con un ITB elevado en ambas EEII (>=1,25) no es un argumento suficiente para inhabilitar la practica del Doppler en los diabéticos. Por otra parte, la presencia de calcificación de la capa media podría haber originado que algún paciente en el que se debería haber registrado un ITB inferior a 0,90 se ha encontrado compatible con la normalidad, por lo que la prevalencia de AP es probablemente superior a la hallada.
A pesar de todas estas limitaciones, pensamos que a diferencia de técnicas más complejas y más laboriosas de realizar, la determinación de las TAS mediante un Doppler portátil por personal sanitario previamente entrenado es viable en los centros de salud y la información que aporta merece la reorganización del trabajo para que su práctica sea habitual en atención primaria.
El tiempo medio utilizado en cada paciente ha sido de 15 minutos, y aunque ese período disminuye a medida que aumenta la experiencia del explorador, es probablemente excesivo para plantear la exploración de forma anual a todos los diabéticos. En nuestra opinión la técnica es muy útil para los pacientes con pulsos ausentes o débiles, edemas maleolares o síntomas no típicos que sugieran claudicación intermitente. Por el elevado riesgo de macroangiopatía que presentan, se debería realizar prioritariamente en fumadores, hipertensos y con una DM de larga evolución.
Como conclusión, pensamos que una prevalencia del 21,5% justifica la búsqueda de la AP en el diabético tipo 2 para que se pueda beneficiar de medidas de prevención secundaria. El Doppler de bolsillo es un instrumento de fácil manejo, que aporta gran información con mínimas molestias para el paciente, y su utilización puede ser asumida por los equipos de atención primaria.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento al Dr. Marinello Roura, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Consorci Hospitalari de Mataró, y al Dr. F. Vidal i Barraquer, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital del Mar, por su asesoramiento en el manejo del Doppler, y al laboratorio Hoechst Marion Roussell por su colaboración en el estudio.
