Recientemente se publicó en esta revista un editorial firmado por M. Vall sobre «Carga viral del VIH y carga preventiva del VIH en APS»1, con el cual estamos de acuerdo en la mayoría de sus puntos.
Es evidente que en los últimos años se han producido grandes avances técnicos, tanto en el aumento de la eficacia de los antirretrovirales como de los métodos diagnósticos de la infección por el VIH.
La carga viral es en este momento el marcador más fiable de la evolución de la infección VIH y de su progresión hacia la enfermedad, papel que hasta ahora correspondía al estudio de los linfocitos CD4/CD8, aunque la rapidez de su pérdida era un marcador tardío para establecer un tratamiento en fases avanzadas de sida, sin permitirnos variar en exceso la mortalidad.
La cuantificación de la carga viral y el conocimiento de la evolución de ésta nos permite, ya en fases iniciales, conocer los individuos portadores con mayor grado de infección, infectividad y peor pronóstico a largo plazo, tributarios de recibir un tratamiento más precoz y agresivo de entrada, así como monitorizar la eficacia de los mismos.
Como bien dice M. Vall, 3 técnicas hay en la actualidad para determinar la carga viral, con una serie de ventajas e inconvenientes, y con unas dificultades técnicas y de coste (requerimientos de personal especializado, espacio y material de laboratorio y logística para coordinar todo el proceso de recogida, transporte, análisis de muestras y entrega de resultados confidenciales), en fase de estudio antes de proceder a su generalización, por lo que actualmente sólo se dispone en hospitales.
La determinación de la carga viral no debe implicar necesariamente la creación o la dotación de técnicas específicas en los laboratorios de referencia de APS; el establecimiento de circuitos adecuados entre los centros de APS y el laboratorio especializado de referencia podría permitir realizar y completar el estudio inicial del paciente en APS y su derivación en el caso que el valor de la carga viral y la cifra de linfocitos indicaran la conveniencia del inicio terapéutico. Además de facilitar el acceso al diagnóstico de la infección por VIH del paciente, ello permitiría asimismo realizar el diagnóstico precoz de aquellos grupos de población de riesgo que difícilmente acuden a un servicio especializado si no es por indicación del profesional de primer nivel (UDVP, población marginal) y, por tanto, el inicio del tratamiento antirretroviral de forma precoz, con la consiguiente mejora de la calidad de salud y de vida de dichas personas.
En cuanto a la frecuencia de la determinación de la CV en el VIH, los médicos de APS deberíamos ser responsables de solicitar la CV en todo paciente de reciente diagnóstico o en su estudio inicial o en el diagnosticado sin estudio previo, y también en el control del paciente asintomático. Aunque sujeto a nuevas y posibles modificaciones en cuanto a los criterios de actuación, no sería motivo de derivación: el paciente con CD4>500/µl y CV<10.000 copias/ml, no tributario de tratamiento antirretroviral, pudiendo ser controlado en AP bajo control clínico y estudio semestral de subpoblaciones linfocitarias y CV2. Sería criterio de derivación un paciente de reciente diagnóstico o en seguimiento, con una CV>10.000 copias/ml para considerar tratamiento específico, independiente de la cifra de CD4.
La prevención de la infección por el VIH, aun en el contexto esperanzador actual ante los buenos resultados del tratamiento antirretroviral combinado, sigue siendo uno de los objetivos fundamentales en la lucha contra la epidemia por el VIH. La evitación de la aparición de nuevos casos y el abordaje de grupos poblacionales de riesgo son actuaciones absolutamente necesarias en ese sentido, y el desarrollo de actividades preventivas por parte de la APS es fundamental dentro del contexto sanitario. Sin embargo y hasta ahora, la experiencia demuestra que la participación de la APS en el desplegamiento de actividades preventivas respecto a la infección por VIH ha sido muy escasa y poco consistente y que, normalmente, los EAP que se han implicado más en este sentido han sido generalmente aquellos que asumían asimismo el seguimiento clínico y la atención de las personas infectadas. Tal vez la falta de tradición preventiva en nuestro ámbito sanitario en general y la falta de concienciación respecto a la necesidad de actuaciones sanitarias en materia de salud pública expliquen en parte este fenómeno. No obstante, los profesionales de APS debemos reflexionar ante ello e intentar cambiar nuestro enfoque, demasiado individualizado a veces, por uno más comunitario si queremos que nuestra intervención sea más eficaz.
Asimismo, la administración sanitaria debe completar globalmente la reforma de la APS para poder asumir su función real: facilitar la formación y las actitudes para el control de estas patologías desde la APS. No deben repartirse los papeles clinicopreventivos. La APS tiene el privilegio de poder recaptar a la gente asintomática infectada y poder favorecer el cambio de conductas de riesgo y romper la cadena de transmisión del virus, la prevención y consejo del paciente sano y del infectado, de sus familiares próximos, un consejo periódico que será más fácil y efectivo de ofrecer cuando se acuda a los controles. El control exclusivamente hospitalario o superespecializado en el diagnóstico y el seguimiento de la infección por VIH puede acabar teniendo un efecto de retroceso en lo que debería ser un avance en la intervención de la APS frente a este problema de salud, un efecto parecido al que hubo en los comienzos de la epidemia: la relegación exclusiva de la infección por VIH al medio especializado, y la consiguiente abstención de los demás profesionales sanitarios. Este posible efecto no sólo podría ser negativo en cuanto a la progresión de la epidemia sino también para las personas infectadas por el VIH, obligándolas a recurrir a los servicios especializados ante cualquier problema de salud que les afectara. La buena relación APS-hospital ha de permitir que el paciente sea de todos y principalmente de él mismo; que se vea atendido correcta y globalmente; que los médicos de APS nos podamos sentir más y mejor implicados si sentimos el apoyo de los especialistas, mejorando nuestros conocimientos y ayudando a descargar el nivel hospitalario, creyendo al mismo tiempo que esto serviría para que la población ganara confianza y perdiera también sus miedos en fases iniciales de la infección, para acudir más prematuramente al centro de salud por sus preocupaciones o dudas, tal vez predispuesta o ya infectada, en los que se pueda ofrecer información, consejo y control sin perderse el paciente o retrasarse el diagnóstico, actuando para cambiar actitudes y riesgos que supongan seguir aumentando eslabones en la cadena de la infección.
