Objective. To find out the extent of HB vaccination in Primary Care health workers.
Design. An observational crossover study.
Setting. The Santiago de Compostela Health Area.
Participants. All the Primary Care health staff in the area (N = 475).
Intervention. Data collection by means of a questionnaire sent by post to the entire target population of the study.
Measurements. Data analysis by means of logistic regression, and comparison of means and proportions.
Results. 65.6% took part. 74.0% of these stated that they had been exposed to risk at work during the month prior to the survey. 47.1% had received at least three doses of vaccine, 5.7% started their vaccination without completing it and 47.1% had never been vaccinated. Of this last group 4.8% suffered or had suffered the disease, leaving 42.3% who could be vaccinated.
Conclusions. The present system of vaccination, in which the worker has to take the initiative, is not very efficient, even in highly motivated groups who are well aware of the risk. Vaccination programmes should be designed which offer the vaccine to all those healthworkers who can be vaccinated in their place of work.
Introducción
La hepatitis B constituye un importante problema de salud pública, con 2.000 millones de personas infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB), de los que 300 millones son portadores crónicos1-4. Su importancia radica sobre todo en su forma crónica, no sólo por su morbimortalidad sino, fundamentalmente, porque el portador crónico del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) constituye el principal reservorio del virus5.
Si bien cualquier persona no inmunizada frente al VHB es susceptible de contraer la enfermedad, existen determinados grupos de población que por prácticas de riesgo, circunstancias de enfermedad o simplemente de convivencia se encuentran particularmente expuestos6-9. El personal sanitario constituye uno de estos grupos10-15, con un riesgo de infección 2-10 veces superior al de la población general4, infectándose generalmente por exposición accidental a sangre de los pacientes16, siendo la transmisión fundamentalmente parenteral17. La prevalencia de infección en este colectivo se halla relacionada con el número de años de actividad profesional, con la especialidad o técnica desarrollada18-22 y con el grado de difusión del VHB en la población general del área geográfica23-26.
El riesgo de contraer la hepatitis B como consecuencia de la actividad profesional es objeto de preocupación por parte del personal sanitario, especialmente por el temor de que la infección adquiera un curso crónico y progresivo10, con la consiguiente repercusión sobre su estado de salud. Además, la posibilidad de desarrollar un estado de portador crónico puede condicionar su futura actividad profesional, pues, aunque el riesgo de infección de los pacientes asistidos por sanitarios portadores del HBsAg es escaso27,28, parece sensato desaconsejar la permanencia de portadores crónicos en especialidades o técnicas que puedan entrañar riesgo para el paciente e incluso desautorizar la actividad profesional si se demuestra la infecciosidad de algún sanitario hacia los pacientes que ha atendido29,30. Asimismo, el trabajador sanitario infectado con el VHB puede actuar como fuente de infección de sus convivientes, siendo la transmisión sexual, parenteral y en muchos casos desconocida6-9,23. Los convivientes con portadores del HBsAg constituyen otro de esos grupos de población particularmente expuestos, con un riesgo de infección 5-6 veces superior al de la población general8.
La especial repercusión de la hepatitis B en los trabajadores sanitarios hizo que desde 1978 sea considerada, en nuestro país, enfermedad profesional5,31,32.
El coste económico directo causado por la enfermedad aguda, relacionado con el diagnóstico y tratamiento, se ha estimado en 100.000 pesetas/caso23. A esto hay que añadir los costes indirectos relacionados con el absentismo laboral y los determinados por los casos que evolucionan a la cronicidad33. Por contra, el coste económico de la vacunación frente a la hepatitis B se cifra en 6.000 pts./individuo, incluyendo el cribado prevacunal, por lo que no debería ser óbice para que fuesen vacunados todos los sujetos susceptibles con actividades de riesgo.
El hecho de que no exista un tratamiento específico frente al VHB magnifica la importancia de la prevención frente a esta enfermedad. Si bien las medidas generales de protección encaminadas a interrumpir la cadena de transmisión de este virus son indispensables, su eficacia para reducir la tasa de incidencia de la enfermedad es moderada. La vacuna frente al VHB constituye el único medio de lucha verdaderamente eficaz contra esta enfermedad34.
Existe un reconocimiento unánime del riesgo de infección y de la necesidad de vacunación de los trabajadores sanitarios. La vacuna de la hepatitis B debe administrarse a los sanitarios susceptibles con objeto de reducir el riesgo de infección de los mismos11,35,36 y de sus convivientes.
La mayoría de los trabajos sobre hepatitis B en personal sanitario fueron realizados en el ámbito hospitalario. Escasean, al menos en nuestro país, los que hacen referencia al personal extrahospitalario, que, por sí mismo, constituye un importante subgrupo sanitario en cuyo seno también existen zonas de riesgo.
Por todo ello se plantea este estudio que tiene por objetivos: a) determinar la prevalencia de vacunación en el personal sanitario de atención primaria del área sanitaria de Santiago de Compostela; b) identificar los factores relacionados con la vacunación; c) valorar la respuesta inmunológica a la vacuna; d) conocer los motivos de no vacunación, y e) valorar el grado de aceptación de la vacuna en el grupo de no vacunados susceptibles de vacunación.
Sujetos y métodos
Se realizó un estudio transversal del estado de vacunación frente al VHB en el personal sanitario de atención primaria del Área Sanitaria de Santiago de Compostela, integrado por 475 trabajadores sanitarios distribuidos en distintas categorías profesionales (tabla 1), que presta cobertura a 37 municipios con una población de derecho de 370.974 habitantes. La población accesible se obtuvo a partir de un listado de personal facilitado por la gerencia del área en el que constaba el nombre del trabajador, la categoría profesional y el lugar de trabajo. Fueron estudiados todos los sujetos que componían la población accesible.
El método de recogida de datos se basó en un cuestionario autocumplimentado anónimo, con un número de codificación para identificar las no respuestas, que se acompañó de una carta de presentación en la que, además de garantizar el anonimato y dar instrucciones de cumplimentación, se indicaban los objetivos del estudio que se pretendía y se invitaba a la participación. En el sobre de envío, acompañando al cuestionario y carta de presentación, se ha introducido, también, un sobre respuesta para que nos fuese remitido el cuestionario una vez rellenado, habiéndose utilizado, tanto para el envío como para la remisión, el correo interno establecido entre la gerencia de área y los distintos centros de trabajo. Se ha enviado un cuestionario por trabajador sanitario, realizándose un segundo envío a aquellos que no han respondido al primero. El cuestionario lo componen diferentes apartados que nos permiten recabar información sobre: exposición a actividades laborales de riesgo, percepción del mismo por parte de los trabajadores sanitarios, pertenencia a otros grupos de riesgo, si padecen o han padecido la enfermedad, estado vacunal, inmunorrespuesta a la vacuna, motivos de no vacunación, susceptibilidad y disposición de vacunación. También se recogió información sobre edad, sexo, hábito tabáquico y categoría profesional del trabajador sanitario, así como su opinión respecto a quién debería asumir la responsabilidad de vacunar al personal sanitario frente al VHB.
Se consideró que ha sido vacunado frente a la hepatitis B aquel que, así expresándolo, haya recibido al menos una dosis de la vacuna, y que ha completado la vacunación el que haya recibido 3 o más dosis, mientras que quien haya recibido menor número fue considerado incompletamente vacunado. Asimismo se ha considerado que estaría dispuesto a vacunarse quien, habiéndolo expresado, no haya sido vacunado o lo haya sido de forma incompleta, siendo excluidos los que presentan antecedentes personales de hepatitis B.
En lo que se refiere a las razones de no vacunación, se han considerado las esgrimidas por los individuos no vacunados, siendo excluidos los que presentan antecedentes personales de hepatitis B. También éstos han sido excluidos al computar los no vacunados susceptibles de vacunación.
Los ítems que hacen referencia a las razones de no vacunación y a la asunción de la responsabilidad de vacunación son de respuesta múltiple.
Referente al test posvacunal, se consideró que sólo pueden cuantificar los anti-HBs quienes, habiendo sido vacunados frente a la hepatitis B, hayan comprobado la seroconversión, si bien el haberlo hecho no lleva implícita la cuantificación de anticuerpos, y sólo pueden recordar su título aquellos que hayan comprobado la seroconversión y cuantificado los anti-HBs.
Para el análisis estadístico, se calcularon los IC de las proporciones mediante el programa CIA, los IC de las medias se estimaron mediante el SPSS para Windows. Con el fin de valorar los factores relacionados con la vacunación, se realizó un modelo de regresión logística en el que se consideró como variable dependiente la vacunación (vacunado o incompletamente vacunado: 1, no vacunado: 0) y como variables independientes sexo, edad y años de ejercicio (ambas categorizadas en terciles para el global de sujetos), la profesión y la percepción del riesgo de contagio.
Resultados
De un total de 475 trabajadores censados han respondido 312, consiguiéndose una participación del 65,6%. Un 51,1% ha respondido al primer envío, mientras que el 14,5% lo hizo cuando recibió la encuesta por segunda vez, siendo el colectivo con menor participación el de las matronas (45,1%), los pediatras 59,4% y el resto de las categorías profesionales superan el 62,0% (tabla 1).
La media de edad de los participantes es de 39,4 años, con un intervalo de confianza de 38,0-40,7, encontrándose el 48,3% de los respondedores en 31-40 años, teniendo el más joven 21 años y el de mayor edad 65. Un 55,7% de la población son mujeres.
La antigüedad profesional media de los respondedores es de 16,13 años, con un intervalo de confianza de 15,3-17,0, hallándose el 33,3% de la población en el intervalo 16-20 años de antigüedad.
Un 4,1% de los participantes se considera con posibilidad de contagiarse con el VHB por prácticas de riesgo ajenas a la actividad laboral, mientras que el 95,8% niega esta posibilidad. El 4,1% refiere antecedentes familiares de hepatitis B. Resultados similares se observan en lo que a antecedentes personales de hepatitis B se refiere, constatándose en el 4,8% de los participantes.
El 74,0% de los respondedores manifiesta haber estado expuesto a actividades laborales de riesgo en el mes previo a la contestación de la encuesta (tabla 2), mientras que el 24,6% no ha estado expuesto y un 1,2% no contesta. Existe en toda la población una amplia conciencia del riesgo de infección por VHB inherente a la actividad profesional, de forma que habiéndolo valorado en una escala del 0 al 10 la mayoría de los participantes percibe un riesgo medio-alto situándolo por encima de 4, tan sólo el 18,9% percibe un riesgo bajo situándolo por debajo de esta cifra. Se ha calculado la media del riesgo percibido por las distintas categorías profesionales y su intervalo de confianza, habiéndose detectado diferencias entre médicos generales y DUE (p<0,05) y entre aquéllos y los dentistas (p<0,05), mientras que entre médicos generales y el resto de estamentos no hay diferencias (p>0,05). Los DUE y dentistas son los que perciben un mayor riesgo (tabla 2).
A pesar de la amplia conciencia de riesgo, sólo el 52,8% de los respondedores se ha vacunado en algún momento frente a la hepatitis B (tabla 3). De éstos, un 10,9% ha recibido menos de 3 dosis, encontrándose, por tanto, incompletamente vacunado, mientras que el resto ha completado la vacunación habiendo recibido 3 o más dosis. De los que no completaron la vacunación, el 16,6% no lo hizo por olvido, un 44,4% por no haber transcurrido el tiempo necesario entre dosis, el 5,5% por no desplazarse al centro de vacunación y un 27,7% alegó otras causas, observándose un 5,5% que no responde. Todos los vacunados han recibido la vacuna en los últimos 10 años, siendo la recombinante la más utilizada.
El porcentaje de vacunados en algún momento frente al VHB varía según la categoría profesional. En la mayoría de los estamentos, ese porcentaje supera el 62,0%, excepto los médicos generales y las matronas, que están lejos de alcanzar este porcentaje (37,9 y 35,6%, respectivamente) (tabla 3). Se han encontrado diferencias entre DUE y médicos generales (p<0,05), pediatras y médicos generales (p<0,05) y auxiliares de clínica y médicos generales (p<0,05), mientras que entre los demás grupos profesionales y los médicos generales no hay diferencias (p>0,05).
El 61,2% de los vacunados ha comprobado la seroconversión posvacunal, cuantificando los anti-HBs el 48,4%, y tan sólo recuerda el nivel de protección el 9,6%, presentando un 2,4% un título <10 mU/ml, el 1,8% 10-150 mU/ml y el 5,4% >150 mU/ml.
Un 47,1% de los participantes nunca se ha vacunado frente al VHB (tabla 3). La mayoría no lo hizo porque no le han ofrecido la vacuna (39,3%) y por no desplazarse al centro de vacunación (30,3%), un porcentaje importante alega que no se ha vacunado porque no ha querido (18,9%) y por no considerarla necesaria al no correr riesgo de contagiarse (12,8%), y son minoritarios los que no se han vacunado por considerar que la vacuna no es segura (6,8%) ni eficaz (5,3%). Debe tenerse en cuenta, a la hora de interpretar estos porcentajes, que la pregunta que hace referencia a las razones de no vacunación es de respuesta múltiple.
Si bien el 47,1% de los participantes nunca se ha vacunado frente a la hepatitis B, únicamente un 42,3% es susceptible de vacunación, pues el 4,8% restante presenta antecedentes personales de hepatitis B y no precisa ser vacunado. Teniendo en cuenta los no vacunados y vacunados incompletamente susceptibles de vacunación, se observa que el 48,0% de los participantes es susceptible de vacunación (tabla 3), frente al 51,9% que no lo es, incluyendo este último porcentaje los respondedores que se encuentran completamente vacunados y los que presentan antecedentes personales de hepatitis B y, por tanto, padecen o han padecido la enfermedad.
Un 67,3% de los susceptibles de vacunación (tabla 3) estaría dispuesto a vacunarse si le ofrecieran la vacuna en su puesto de trabajo, mientras que el 22,0% no lo estaría y el 10,6% no contesta. Por categorías profesionales, son pediatras y fisioterapeutas los que presentan mayor porcentaje de dispuestos a vacunarse. Los auxiliares de clínica, médicos generales, dentistas y DUE ocupan un lugar intermedio, mientras que matronas e higienistas dentales constituyen los grupos en los que se da el menor porcentaje de dispuestos a vacunarse.
Teniendo en cuenta los vacunados correctamente y los susceptibles de vacunación dispuestos a vacunarse, obtendríamos un porcentaje de aceptación de la vacuna superior al 74% en todas las categorías profesionales salvo en las matronas (64,2%).
La mayoría de los participantes (58,6%) considera que la responsabilidad de vacunación frente al VHB debería recaer sobre la empresa. Un 24,3% manifiesta que esa responsabilidad es exclusiva del propio trabajador y el 11,5% cree que debe ser compartida por empresa y trabajador. El 5,4% no opina.
Cuando se valoran los factores relacionados con el hecho de haberse vacunado (tabla 4), al realizar un análisis estadístico bivariante se observa que existe relación con la edad (conforme aumenta la misma disminuye la prevalencia de vacunación), sexo (la mujeres se vacunan menos), con los años de ejercicio profesional (al aumentar el número de años trabajados disminuye la prevalencia de vacunación), con la profesión (los DUE, los pediatras y los auxiliares de clínica tienen una prevalencia de vacunación significativamente superior que los médicos generales) y también con la percepción del riesgo valorada de 0 a 10: así, por cada incremento en una unidad en el riesgo percibido aumenta en un 20% la prevalencia de vacunación. Cuando se ajusta por las otras variables independientes, se observa que la edad y el sexo dejan de ejercer influencia sobre la prevalencia de vacunación, y en la variable profesión dejan de existir diferencias entre medicina general y auxiliar de clínica. En cuanto a la percepción del riesgo, se suaviza ligeramente el efecto de esta variable, pero se sigue observando una influencia importante.
Discusión
Nuestro estudio contribuye a cubrir el vacío existente en lo que se refiere a la investigación de la hepatitis B en personal sanitario extrahospitalario, pues la mayoría de los trabajos fueron realizados en el ámbito hospitalario. No existen referencias bibliográficas de estudios similares realizados en nuestra comunidad autónoma y son escasos los llevados a cabo en el resto de España.
La participación lograda en este trabajo ha superado la de otros estudios comparables realizados en España por autores como Cremades37 y Devesa38, aunque fue inferior a la publicada por García Tell39, que analiza la actitud del personal extrahospitalario frente a la vacuna de la hepatitis B, en Valencia ciudad, a través de un cuestionario contestado en un 78,4% de los casos. Prácticamente en todas la categorías profesionales observamos una participación superior al 60%, salvo las matronas, que no llegan al 50%. Al igual de lo que ocurre en otros trabajos38, hemos observado una mayor participación entre los DUE que entre los médicos y personal auxiliar.
La interpretación de los porcentajes que establecen las comparaciones entre las distintas categorías profesionales han de hacerse teniendo en cuenta el tamaño (n) de la población de los distintos estamentos, y en este sentido hemos de considerar la enorme diferencia existente entre los médicos generales y los DUE, con tamaño de población similar, y el resto de los colectivos, por lo que existe una gran inestabilidad numérica.
El porcentaje de participantes con antecedentes personales de hepatitis B es inferior al publicado en otros trabajos de referencia12,40.
En la población de estudio, el riesgo de infección por VHB debido a prácticas de riesgo ajenas a la actividad laboral es bajo, dada la escasa incidencia de estas prácticas en dicha población. La transmisión intrafamiliar no constituye, para esta población, un factor de riesgo importante, si tenemos en cuenta la escasa presencia de antecedentes familiares de hepatitis B en la misma. Por tanto, el riesgo de infección por VHB en este grupo de población parece deberse fundamentalmente a exposiciones laborales de riesgo durante el desarrollo de la actividad laboral.
Se observa una elevada exposición de los participantes a actividades laborales de riesgo, con una percepción del mismo que parece estar en consonancia con la exposición, observándose en general que los estamentos con mayor exposición perciben también un riesgo mayor, si bien los fisioterapeutas con una exposición nula en el mes previo a la encuesta parecen sobrevalorar el riesgo. La percepción del riesgo en los distintos estamentos no dista mucho de lo observado por otros autores que reconocen que el riesgo de infección por VHB es desigual en las distintas categorías profesionales y que en los dentistas, DUE y auxiliares de clínica es mayor que en otras especialidades41-43. Sería conveniente estudiar la prevalencia de marcadores serológicos del VHB en este personal sanitario, para poder establecer el riesgo de infección que estos trabajadores tienen respecto a la población general del área geográfica y delimitar el riesgo en las distintas categorías profesionales.
A pesar de la amplia conciencia del riesgo inherente a la actividad profesional existente entre los trabajadores sanitarios de atención primaria de nuestra área, el porcentaje de vacunados correctamente frente a la hepatitis B dista mucho del óptimo deseable, pues la mayoría está sin vacunar, y resulta muy inferior al publicado en otros trabajos de referencia, como el de Cimas Hernando et al12, que valoran la aceptación de la vacuna recombinante antihepatitis B en personal sanitario hospitalario y de atención primaria de la comarca de Avilés en Asturias.
No hemos logrado conocer la respuesta inmunológica a la vacuna, debido al escaso número de vacunados que han cuantificado los anti-HBs y recordaban su título. Por consiguiente, sería conveniente realizar el test posvacunal, cuantificando los anticuerpos, a todos los vacunados para evitar falsas sensaciones de protección y valorar la revacunación de aquellos que no alcanzasen una respuesta óptima (>100 mU/ml)44. El hecho de que casi la mitad de los que recuerdan el nivel de seroconversión posvacunal presenten un título inferior al óptimo, avala la necesidad de realizar dicho test.
El elevado porcentaje de no vacunados susceptibles de vacunación pone de manifiesto la alarmante falta de protección en este grupo de riesgo, el cual, dado el carácter de enfermedad profesional de esta patología, debería acaparar una mayor atención de los servicios de salud laboral, idea que parece ser compartida por los propios trabajadores sanitarios, que mayoritariamente consideran que la responsabilidad de su vacunación frente a la hepatitis B debería ser asumida por la propia empresa.
Los principales motivos de no vacunación alegados por los no vacunados ponen de manifiesto la alarmante desidia de estos trabajadores, mayor que la publicada en el estudio realizado en Asturias12, respecto a medidas de autoprotección en el propio trabajo. Sólo un pequeño porcentaje aduce razones que ponen de manifiesto el desconocimiento de las características de la vacuna antihepatitis B.
Finalmente, observamos que la mayoría de los susceptibles de vacunación (67,3%) estaría dispuesta a vacunarse si le ofrecieran la vacuna en su puesto de trabajo. Si a éstos añadimos los correctamente vacunados, obtendríamos, en el personal sanitario de atención primaria de nuestra área, un porcentaje de aceptación de la vacuna del 79,4%, superior al informado en otros estudios12,45,46.
Sería conveniente que la vacuna antihepatitis B fuese administrada a los profesionales sanitarios al inicio de la actividad laboral, dado que algunos estudios ponen de manifiesto que la mayor parte de accidentes con resultado de infección por VHB ocurre en los primeros años de ejercicio profesional26,47,48, aun cuando el riesgo de infección persiste a lo largo de toda la vida profesional, tal y como lo demuestra el hecho de que la tasa de prevalencia de marcadores del VHB en el personal sanitario sigue una curva ascendente en relación con la edad13. Además, en los trabajadores sanitarios más jóvenes y con menor experiencia profesional se da una mayor aceptación de la vacuna49,50.
Los resultados observados en nuestro trabajo pueden ser indicativos de la ineficacia de un sistema de vacunación abierto y continuado en el que la iniciativa se cede al propio trabajador, y en el que la desidia parece ser su principal enemigo. Dada la buena aceptación de la vacuna en el personal sanitario de atención primaria de nuestra área, sería conveniente facilitar la vacunación del propio trabajador diseñando una campaña de vacunación que contemple el ofrecimiento de la vacuna en su puesto de trabajo a todos los trabajadores susceptibles de vacunación, informándoles sobre la eficacia y seguridad de la misma e insistiendo sobre el riesgo que supone la no vacunación. De esta forma conseguiríamos un porcentaje de vacunados al menos del 79,4%, frente al 47,1% (vacunados correctamente) que tenemos en la actualidad. Coincidimos con otros autores en que a quienes se les ha ofrecido la vacuna era más probable que hubieran sido vacunados51, que la vacuna de la hepatitis B debería ser ofrecida tempranamente a los cuidadores de salud y hacerla accesible al lugar de trabajo50, y que la información específica acerca de la seguridad y eficacia de la vacuna debe influir positivamente en la aceptación de los programas de vacunación frente a la hepatitis B en los profesionales sanitarios49.
