Objetivo. Presentar las características epidemiológicas básicas de las personas que acuden a los centros alternativos para la realización del análisis de los anticuerpos anti-VIH en Cataluña.
Diseño. Recogida continuada y sistemática de información demográfica y epidemiológica
Pacientes. Personas que voluntariamente solicitan el análisis para la detección de los anticuerpos anti-VIH en 4 centros alternativos a la red asistencial en Cataluña.
Mediciones y resultados. Se analizó la información de 1.733 solicitudes voluntarias de análisis, de las que 63 (3,7%) resultaron positivas frente al VIH. La prevalencia global de infección en los varones fue el doble que en las mujeres (4,6 frente a 2,3%). En los 2 años del estudio, la edad media de las mujeres que resultaron positivas fue superior a la de las mujeres con sida declaradas al registro de casos de Cataluña durante el mismo período.
Conclusiones. Los resultados de este estudio confirman el patrón de edad y sexo observado para la infección por el VIH en Cataluña en otras poblaciones centinela. Además, sugieren que deberían promoverse medidas para aumentar a la accesibilidad al análisis de las mujeres jóvenes.
Objective. The knowledge of HIV serostatus may help the treatment and follow up of those infected people, and change the risky behaviours in those not infected. Epidemiological information from people tested can better address the activites of control and prevention of HIV infection.
Design. Collection of demographic and epidemiological information
Participants. People voluntary tested in four alternative test settings in Catalonia.
Measurements and main results. Of 1,733 petitions of voluntari testing, 63 (3.7%) were HIV positive. Overall prevalence in men were two fold than in women (4.6% vs 2.3%). In both years of study, the mean age for women HIV positive were higher than the mean age for women with aids.
Conclusions. The results of this study confirm the age and sex pattern found for the HIV infection in other sentinel populations in Catalonia. Some mesures should be taken in order to increase the accesibility of young women to the test.
Introducción
La información epidemiológica basada en datos referentes a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) complementa la información de los registros de casos de sida y permite tener una idea más actualizada de la dinámica de la epidemia del VIH/sida, así como monitorizar las características demográficas y epidemiológicas de las personas que se infectan en la actualidad. Además, esta información es útil para diseñar y evaluar las estrategias preventivas desarrolladas, así como planificar los recursos requeridos en el futuro para la atención sociosanitaria relacionada con la infección VIH/sida1.
Con la finalidad de mejorar el conocimiento de la epidemia de VIH/sida en Cataluña, y siguiendo las directrices de la OMS de la necesidad de monitorizar también la infección por el VIH1, el Pla de Salut de Catalunya 1993-1995 estableció entre sus objetivos de prevención y control del sida la implementación de sistemas de vigilancia epidemiológica para la monitorización del VIH en Cataluña2. El Centre d'Estudis Epidemiològics sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT), responsable de la vigilancia epidemiológica del sida en Cataluña, desarrolló a partir de 1994 el Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica del VIH/sida a Catalunya (SIVES)3, en el que se recogen datos tanto referentes a los casos de sida, como información sobre la infección por el VIH e indicadores conductuales en distintas poblaciones centinela. Una de las poblaciones centinela incluidas en el SIVES son las personas que acuden voluntariamente a practicarse el análisis para la detección de los anticuerpos anti-VIH, en los centros alternativos a la red sanitaria habitual existentes en Cataluña.
El conocimiento del estado serológico permite adoptar medidas de tratamiento y seguimiento de las personas que resulten infectadas. Además, puede ayudar a las personas a cambiar sus conductas de riesgo para la infección por el VIH. De esta forma, el desarrollo de servicios que ofrezcan la realización del análisis y el consejo asistido ha sido una de les actuaciones realizadas por distintos sistemas de salud pública, para facilitar el diagnóstico y tratamiento precoz de esta infección4-9. Para facilitar el acceso de la población a la detección de los anticuerpos anti-VIH, el Programa per a la Prevenció i Control de la sida a Catalunya, del Departament de Sanitat i Seguretat Social, en 1993 promovió y financió la creación de centros alternativos para el análisis, en 4 organizaciones no gubernamentales en sida (ONG/sida). Estas ONG/sida ofrecen de forma anónima y gratuita el consejo asistido y la detección de los anticuerpos anti-VIH, de forma complementaria a la red asistencial.
La información generada en los centros de realización voluntaria del análisis ha sido utilizada habitualmente como una fuente de información para la vigilancia epidemiológica del VIH/sida4,5,7,8,10,11 y para conocer la accesibilidad y la aceptabilidad de este servicio dirigido a un sector de la población con unas características que pueden ser distintas a las de la población que usa la red asistencial. El objetivo de este artículo es describir las características epidemiológicas básicas de las personas atendidas por estos centros alternativos durante los dos primeros años (1995-1996) de funcionamiento de este sistema de información en Cataluña.
Material y métodos
Las ONG/sida participantes fueron Comité Ciudadano de Lucha contra el Sida de Barcelona (CCLSB), Centre Jove d'Anticoncepció i Sexualitat de Barcelona (CJAS), Servei d'Atenció i Prevenció Socio-sanitària per a Drogodependents (SAPS) y el grupo Stop-sida de la Coordinadora Gai-Lesbiana de Catalunya. El CCLSB atiende a cualquier persona que lo solicita, sin ninguna limitación de edad, orientación sexual o conducta de riesgo. El CJAS es un centro especializado en la atención de jóvenes menores de 24 años, aunque este no es un criterio estricto para la aceptación de los clientes. El SAPS es un servicio especialmente concebido para atender a usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y Stop-sida atiende básicamente a población homosexual masculina y femenina. En todas las ONG/sida este servicio se ofreció de forma gratuita y anónima para los usuarios y se realizó consejo asistido previo y posterior al análisis por parte de personal cualificado y entrenado específicamente. En las 4 ONG/sida este proyecto fue financiado por el Departament de Sanitat i Seguretat Social.
La información se recogió mediante un cuestionario estandarizado consensuado con las ONG/sida, que incluía información demográfica y epidemiológica de las personas que accedían al análisis. Al tratarse de un servicio anónimo, a cada paciente se le asignó una clave (fecha de nacimiento invertida, más la primera inicial de cada apellido) que permitiera la identificación de las muestras. La hoja era autocopiativa, de manera que un ejemplar se enviaba al CEESCAT y el otro podía quedar formando parte de la ficha o historia clínica de la persona analizada (identificada con la clave). Habitualmente los datos se cumplimentaron en la entrevista pre-test, excepto el resultado de la prueba de detección. La cumplimentación de la hoja de recogida de datos se pretendió que interfiriera lo mínimo posible con el correcto desarrollo del consejo asistido; así, el entrevistador sólo tenía que rellenar las casillas correspondientes a la información que hubiera preguntado y cuya respuesta fuera afirmativa.
La detección de los anticuerpos se realizó en los distintos laboratorios de referencia que había establecido cada ONG/sida en su proyecto. Aunque los algoritmos diagnósticos utilizados no fueron los mismos, todos los laboratorios presentaron suficientes garantías de calidad para la detección de la infección por el VIH, utilizándose pruebas de cribado y de confirmación antes de dar un resultado definitivo12. El resultado de cada análisis se mandaba directamente a la ONG/sida, siendo la persona que realizó el consejo asistido previo quien entregó y comunicó el resultado al mismo paciente.
Mensualmente, cada ONG/sida envió al CEESCAT las hojas con los datos de las personas analizadas. La comparación de las proporciones se realizó mediante el test de ji-cuadrado. Para las variables cuantitativas se utilizó el análisis de la variancia. Los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) se calcularon según la distribución de Poisson.
Resultados
Desde enero de 1995 a diciembre de 1996 se recogió información de 1.733 solicitudes de la detección de anticuerpos anti-VIH, de las cuales 1.056 (61%) correspondieron a varones y 661 (39%) a mujeres. Esta proporción se mantuvo sin cambios en los 2 años del estudio. Un 81% (1.415) de las solicitudes fueron de menores de 35 años. La edad media de los varones solicitantes en ambos años (28,5 años; DE, 8,11) fue significativamente mayor que la edad media de las mujeres (26,2 años; DE, 7,8) (p<0,05) (tabla 1). Para cada sexo, ni la edad media ni la DE se modificaron durante el período de estudio. Un 44% de los solicitantes se consideró que habían realizado una práctica de riesgo para la transmisión del VIH dentro de los 12 meses anteriores a la solicitud del análisis. La vía heterosexual representó en global la principal vía de posible exposición al VIH (61%, n=1.019), con gran diferencia entre sexos (46% para los varones frente a 85% para las mujeres) (p<0,05). La principal situación de riesgo clasificable fue tener más de una pareja sexual en el año previo a la realización de la prueba (24%, n=413). Sin embargo, el motivo Otros/Desconocido fue el que representó el mayor porcentaje (51%, n=887) (bajo esta situación se incluyó a las personas con motivos poco explícitos, que pedían realizarse la prueba como: control, angustia, por saberlo, etc.).
En la figura 1 se compara la prevalencia de infección para cada ONG/sida y la prevalencia global para cada uno de los 2 años del estudio, con sus intervalos de confianza del 95%. No se observaron cambios significativos entre el primero y el segundo año, ni para cada ONG/sida ni en la prevalencia global.
Del total de las 1.733 solicitudes analizadas durante los 2 años, 63 (3,7%) resultaron VIH positivas (IC del 95%, 2,79-4,68). En la tabla 1 se compara el número de solicitudes y el porcentaje de pruebas VIH positivas para las variables de sexo, edad, vía de exposición y situación de riesgo para la transmisión del VIH. Por sexos, la prevalencia global entre los varones (4,6%) fue el doble que entre las mujeres (2,3%) (p<0,05). La disminución de la prevalencia del VIH apreciada entre los años 1995 y 1996 para los varones y el aumento observado entre las mujeres no representaron cambios significativos. Para cada sexo, la distribución por edades de las personas VIH positivas no mostró diferencias entre los 2 años del estudio. La edad media de los varones positivos fue de 30,4 años (DE, 6,8) y la edad media de las mujeres positivas de 32,5 años (DE, 8,4). Es notable que en los 2 años del estudio, la edad media de las mujeres positivas fue estadísticamente mayor (p<0,05) que la edad media de las mujeres solicitantes (35,2 años frente a 26,2 en 1995 y 31,5 frente a 26,3 en 1996). La categoría de posible exposición al VIH con una prevalencia más elevada fue la de las personas que habían tenido un comportamiento de riesgo de exposición por vía parenteral (14,6%), y aunque se observó una disminución entre 1995 y 1996, ésta no fue significativa y pudo ser debida a los criterios de inclusión seguidos en 1995 por la ONG/sida que visitaba la mayoría de las personas probablemente expuestas por esta vía. Sólo se observaron diferencias significativas (p<0,05) entre las personas con comportamiento de riesgo de exposición homosexual, que pasó del 10,4% en 1995 al 3,7 en 1996. La práctica que supuso un mayor riesgo para la adquisición del VIH fue compartir material de inyección en el uso de drogas por vía parenteral (UDVP). La prevalencia de infección entre las personas que manifestaron realizar esta conducta fue del 18,8%. Ser pareja de un UDVP o tener relaciones sexuales con personas infectadas por el VIH tuvieron en conjunto una prevalencia parecida y alrededor del 5%.
En la tabla 2 se observa que un 40% de las personas que solicitaron la detección de los anticuerpos ya se habían realizado una prueba anteriormente. De las 63 personas que en estos 2 años resultaron VIH positivas, un 62% (39) se habían realizado por lo menos una prueba con anterioridad, y de éstas en el 64% (25) su último resultado había sido negativo. Esta situación se observó en los dos años de estudio y con porcentajes parecidos, aunque los números fueron relativamente pequeños. Por esta misma razón, no se pudo encontrar ninguna diferencia estimable en cuanto a las características epidemiológicas de edad y sexo o la vía de exposición al VIH entre estas 25 personas (un 33% declaró haberse expuesto al VIH por vía heterosexual, el 29% por vía homosexual, el 33% por uso de jeringuillas o material de inyección para el uso de drogas por vía parenteral y en un 5% no se pudo establecer la vía de exposición al VIH).
Discusión
Entendiendo la realización del análisis de los anticuerpos anti-VIH como una actividad preventiva importante, y asumiendo los beneficios de conocer el estado serológico frente a la infección por el VIH lo antes posible en el transcurso de la infección13, los centros alternativos se presentan como una opción válida para aumentar las posibilidades de la población de acceder al análisis. Existen diversos motivos por los cuales las personas que consideran que han tenido una posible exposición al VIH prefieren acudir a centros alternativos, entre ellos, la confidencialidad, la rapidez en tener los resultados, el anonimato y el consejo asistido individualizado y profesional son probablemente los principales motivos que favorecen la aceptabilidad de este tipo de centros alternativos14-17. En Cataluña, aparte del Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual en Barcelona, los centros alternativos se han potenciado principalmente a través de cuatro ONG/sida3, ya que estos centros ofrecen la ventaja de estar ubicados en organizaciones con una buena imagen dentro de la comunidad y además, de esta manera, se consiguen integrar las distintas actividades de prevención para determinados grupos específicos de población. Estas 4 ONG/sida atienden unas poblaciones bastante bien definidas que, en conjunto, se han podido exponer por las diversas vías de transmisión del VIH. La información generada por estos centros alternativos complementa de forma importante la vigilancia epidemiológica de la infección del VIH/sida, ya que casi la mitad (44%) de las personas que solicitan la prueba se consideran expuestas recientemente al VIH. Debe recordarse que, dada la historia natural de la infección por el VIH/sida, una persona que se haya infectado recientemente por el VIH no será notificada a los registros de sida hasta que presente los criterios de enfermedad al cabo de unos años.
Del análisis de la información epidemiológica derivada de este sistema de información durante los 2 años de funcionamiento se observa un aumento del número de pruebas realizadas cada año, aunque no se observan cambios en la frecuencia de pruebas positivas. Los varones jóvenes son los que acceden principalmente a estos servicios. Mientras que los varones con resultados positivos tienen una edad media inferior a los varones con sida declarados al registro de casos de sida de Cataluña (28,3 frente a 35,2 años), no ocurre lo mismo entre las mujeres (33,3 frente a 32,1 años)18. Esto sugiere que quizás las mujeres más jóvenes tengan alguna dificultad en acceder al análisis, o bien lo hagan en fases más avanzadas de la enfermedad, al no plantearse la posibilidad de haber estado en contacto con el VIH. Dado que la prevalencia de la infección por el VIH entre las mujeres aumentó en 1996 respecto a 1995, sería necesario analizar con más detalle este aspecto que, de confirmarse, debería llevar a diseñar las estrategias apropiadas para concienciar a las mujeres jóvenes acerca de su posible exposición al VIH y favorecer su acceso al análisis. El único cambio significativo observado ha sido la disminución de la prevalencia de infección entre los varones que declararon haberse expuesto al VIH por vía homosexual. Este resultado concuerda con el observado en un estudio conductual realizado en Cataluña, donde la prevalencia declarada de infección entre miembros de este colectivo disminuyó del 20,5% en 1993 al 16,4% en 199519. Y también de forma indirecta con la estabilización de casos de sida en homosexuales en Cataluña18. La disminución de la prevalencia observada en la categoría de exposición por vía parenteral entre 1995 y 1996 pudo ser debida a los criterios de inclusión seguidos en 1995 por la ONG/sida que visitaba la mayoría de las personas probablemente expuestas por esta vía.
Una de las principales limitaciones del estudio para hacer estimaciones globales es el hecho que las poblaciones que acuden a cada ONG/sida son difícilmente comparables y raramente se solapan; por lo tanto los resultados globales pueden estar influenciados en cada momento por un aumento o una disminución de la población que acude a un centro o por cambios en las características de las personas que se atienden en ese centro. Otra limitación que impide hacer extrapolaciones poblacionales es que este sistema de información recoge datos de las personas que voluntariamente solicitan la prueba y van a un centro alternativo, y éstas representan sólo una parte pequeña del total de personas a las que se practica el análisis en Cataluña a lo largo de un año20. Por lo tanto, para tener una idea de la evolución de la epidemia por el VIH en las distintas poblaciones, lo más apropiado sería comparar la evolución y la tendencia de la prevalencia de infección por el VIH dentro de cada centro. No obstante, estas comparaciones, de momento, están limitadas por el reducido número de sujetos que han acudido a cada centro alternativo. Aun así, la prevalencia global de infección encontrada en este sistema de información es comparable con la de otros sistemas parecidos en España21-23 y bastante superior a otros estudios europeos entre 1990 y 1993: 1,2% en Escocia10, 2% en un centro alternativo de Londres8 y 1,2% en Dinamarca4.
Una situación parecida a la que se refleja en la tabla 2, donde un 40% del total de personas que acceden al análisis ya se habían hecho el mismo con anterioridad y que, de éstos, el 64% de las personas que en la actualidad han tenido un resultado positivo habían obtenido la última vez un resultado negativo ha sido observada también por otros autores24-27. Una interpretación positiva del elevado porcentaje de personas que se repiten el análisis podría ser la voluntad de las personas que han cambiado sus conductas, de confirmar la eficacia de las prácticas de reducción de riesgo y por esto se vuelven a hacer el análisis. Sin embargo, en sentido negativo, deberían considerarse situaciones como la falsa seguridad de protección per se por el hecho de realizarse el análisis, la angustia y la desconfianza ante un resultado negativo previo o el fracaso del consejo asistido, por parte del emisor o por parte del receptor. Debería analizarse detalladamente cómo se realiza el consejo asistido tanto previo como posterior al resultado de la prueba y subrayar que la realización del análisis nunca debe ser la única actividad preventiva. Se ha sugerido que para que el consejo tenga éxito en el cambio de conducta deseado, pueden ser necesarias varias sesiones individuales, grupales o con la pareja y proporcionar herramientas educativas apropiadas que favorezcan el cambio hacia una conducta sin riesgo para la infección por el VIH y su mantenimiento a lo largo del tiempo25. En este sentido debe quedar claro que la detección de los anticuerpos y el consejo asistido tienen un lugar importante para la reducción del riesgo de infectarse por el VIH, pero que no son suficientes para la prevención de la infección por el VIH y que deben complementarse con otras intervenciones preventivas de ámbito comunitario (como, por ejemplo, mejorar la accesibilidad a los preservativos).
La consolidación de esta colaboración entre los centros alternativos y los responsables de la vigilancia epidemiológica ha permitido mejorar los sistemas de información, y de esta forma a partir del análisis de la información epidemiológica se podrán adoptar las decisiones de salud pública más apropiadas en cada momento para la prevención y el control de la infección del VIH en nuestro entorno. El intercambio de experiencias personales, la formación específica de los profesionales que realicen el consejo asistido, así como la homogeneización y el control de calidad de la atención que se presta en los centros alternativos, además de la evaluación de los recursos destinados a esta actividad, son otros aspectos que pueden derivarse de esta colaboración.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de todos los voluntarios de las ONG/sida que han trabajado en los servicios del análisis ofreciendo la atención y consejo asistido a los usuarios.
