Aunque climaterio y menopausia son términos que se han empleado como sinónimos, significan situaciones muy diferentes. La menopausia no es más que un acontecimiento puntual en la vida de la mujer, el cese de la menstruación, mientras que el climaterio representa un período amplio que puede abarcar los 25-30 años entre la etapa reproductiva y la senectud.
Durante muchos años el climaterio ha sido considerado, desde una perspectiva social, como una «desgracia» para la mujer, y en ocasiones esta percepción ha sido alimentada por algunos profesionales de la salud que han llegado a considerarlo casi una enfermedad, al catalogarlo como una «endocrinopatía», basándose en que el hipoestronismo era el producto de un «fracaso» ovárico, sin tener en cuenta que este supuesto fracaso viene determinado genéticamente y depende de la dotación folicular que se establece durante la vida intrauterina.
Desterrar cualquier connotación de enfermedad o de patología ligado al acontecimiento fisiológico del climaterio y de la menopausia es, posiblemente, uno de los aspectos más importantes a desarrollar desde cualquier ámbito de la salud y que más puede contribuir a desdramatizar esta etapa a muchas mujeres. Este aspecto, claramente ligado a la educación sanitaria, per se podría solucionar muchos de los problemas que se asocian al climaterio, así como «liberar» a otras muchas mujeres de algunos de los grandes mitos y tabúes que contribuyen a mantenerlas, todavía hoy, sojuzgadas bajo el peso de una historia sexista y discriminatoria.
Para eliminar, finalmente, cualquier resquicio de duda, acerca de que el climaterio no es más que un período de transición absolutamente fisiológico, en el que tan sólo se producen algunos cambios adaptativos a una nueva situación biológica, consecuencia de la finalización de la capacidad reproductiva y que se asocia con un cambio hormonal, al estar ligada la producción del estradiol con la existencia de folículos ováricos. Con frecuencia se olvida que la mujer, muchos años antes, ya pasó por una situación similar, la adolescencia, período también de transición adaptativa entre la niñez y la madurez, necesario para adquirir la plena capacidad reproductiva y con la entrada en el juego endocrinológico de numerosos y, si cabe, cambios hormonales mucho más complejos que los que se producen durante el climaterio. En este sentido, surge la pregunta: ¿por qué los que defienden que el climaterio es una endocrinopatía, con una clara connotación de enfermedad, no hacen lo mismo con la adolescencia? Aunque desconocemos la respuesta, quizás podría ser porque, para los que piensan así, la mujer, a partir de la instauración de la menopausia, tendría menos «valor social» al no ser ya una «reproductora», mientras que la adolescente incrementa su valor, al ser una «joven reproductora». Todo esto invita a una profunda reflexión y vuelve a demostrar cómo ciencia, sociedad, economía y política van de la mano en muchos aspectos que deben ser modificados.
Otro importante debate que se ha producido durante los últimos años ha sido dónde ubicar, dentro de las estructuras de la sanidad pública, la asistencia a la mujer climatérica. En este sentido, es preciso distinguir entre la mujer climatérica sana, con una problemática específica, derivada de ese período de transición fisiológico, y la mujer climatérica con patología asociada que debe recibir el mismo enfoque diagnóstico y terapéutico que cualquier persona enferma sea cual sea su edad, sexo y estado hormonal.
Para resolver esta cuestión, no hay más que emplear el sentido común y dejar de lado cualquier posicionamiento corporativista. Siguiendo este esquema de trabajo, lo primero sería definir cuáles son las necesidades y/o la problemática que puede presentar la mujer climatérica sana, que por otra parte representa a la gran mayoría de las mujeres, que en nuestra sociedad se encuentran en esta etapa. Podríamos distinguir tres tipos de necesidades:
1. Necesidad social. Fundamentalmente la necesidad de desdramatizar el climaterio, ya que esta concepción sólo da lugar a incomprensión, ansiedad, pérdida de la autoestima y globalmente impide, en muchos casos, el desarrollo de una actividad social y profesional normalizada y en igualdad de condiciones que los varones de la misma edad.
2. Necesidad personal. Varía en cada mujer y depende de la existencia, o no, de sintomatología derivada del hipoestronismo, del tipo de síntomas (neurovegetativos, psicológicos, genitourinarios, sexuales, etc.), de su intensidad y de la propia percepción que cada mujer tiene del mundo. En definitiva, va a depender del grado de deterioro de su propia calidad de vida.
3. Necesidades de prevención. Este aspecto tampoco puede generalizarse, ya que aunque existe una mayor prevalencia de algunas enfermedades ligadas al hipoestronismo, como es el caso de la osteoporosis, este no es el único factor que influye y es preciso evaluar, independientemente, el riesgo de cada mujer. Otras enfermedades son fundamentalmente las cardiovasculares y el cáncer. En cuanto a las primeras, existen factores de riesgo más importantes que el propio hipoestronismo, de mucho mayor peso epidemiológico (tabaco, sobrepeso, HTA, diabetes...) cuyos programas de prevención están ya bien diferenciados y estructurados en atención primaria. En cuanto a los cánceres, por su frecuencia, es deseable realizar programas de prevención en la población climatérica, sobre todo en los casos de cáncer genital y mamario.
Si tenemos en cuenta lo anterior, las necesidades que se le plantean a la mujer climatérica sana se pueden resumir en información, calidad de vida y prevención, tres aspectos connaturales y que constituyen, en sí, la razón de la existencia de la atención primaria, lo que a nuestro juicio deja fuera de toda discusión la ubicación de este tipo de asistencia.
La siguiente cuestión a responder es cómo abordar la atención de la mujer climatérica desde el primer nivel de salud. La respuesta es sencilla de dar, pero más compleja de realizar. Sencilla porque desde la atención primaria no hay más que asumir las necesidades de la mujer climatérica. Sin embargo, para realizarlas sería preciso una mayor implicación de las autoridades sanitarias con una mayor dotación de recursos, la realización de campañas institucionales y el apoyo a los centros de atención integral de la mujer, donde el climaterio fuese uno más de los aspectos específicos a abordar. En cualquier caso, y siguiendo el esquema de necesidades planteado anteriormente, el abordaje debería de ser el siguiente:
Información y formación. Debería realizarse a tres niveles:
1. A toda la sociedad: mediante una campaña institucional que desdramatice este período y contribuya a eliminar la incomprensión social.
2. Integrar la formación en los colegios, dentro de la educación para la salud: esto contribuiría a una mejor aceptación, como una etapa más de la vida de la mujer, y serviría para generar hábitos positivos para la prevención primaria de la osteoporosis.
3. Información a las mujeres directamente afectadas: la explicación personalizada de los acontecimientos biológicos y de los síntomas derivados facilitan la solución de muchos de los problemas concomitantes, especialmente los de la esfera psicológica y sexual.
Mejorar la calidad de vida. La calidad de vida suele deteriorarse en la mujer climatérica por la presencia de clínica subjetiva y objetiva derivada del hipoestronismo y, en muchas ocasiones, por el miedo que genera el desconocimiento del origen de los cambios que se producen y de la propia sintomatología. Es importante detectar qué cuantía del deterioro de la calidad de vida se corresponde con los aspectos puramente biológicos y cuál es secundaria a la inseguridad y al miedo, ya que el tratamiento es diferente. Las herramientas que deben disponerse son:
1. Información particularizada a cada mujer sobre sus síntomas y cambios: explicándoles que su causa es un proceso fisiológico y no una enfermedad, con lo que puede lograrse la desaparición del miedo a lo desconocido y la inseguridad que en muchas ocasiones puede ser suficiente para mejorar la calidad de vida.
2. Generación de hábitos positivos: es preciso destacar la necesidad de realizar una correcta alimentación, especialmente en lo que se refiere a una ingesta de calcio de 1.000 mg en la mujer premenopáusica y de 1.500 mg/día en la posmenopáusica, aspecto importante que contribuye a la prevención de la osteoporosis; la práctica de ejercicio físico programado que, además de ayudar a controlar el peso, facilita la movilidad articular y contribuye también a la prevención de la osteoporosis; finalmente, la eliminación de hábitos nocivos y la corrección de cualquier desajuste de la tensión arterial, del peso, de la colesterinemia y de la glucemia son importantes elementos para la prevención cardiovascular.
3. Instauración y control posterior de una terapia de sustitución hormonal (THS): en aquellas mujeres sintomáticas, cuya calidad de vida se vea deteriorada por la presencia de sintomatología y en las de alto riesgo de osteoporosis u osteoporóticas sin tratamiento antirreabsortivo existiría una indicación para la instauración de THS, independientemente del momento del climaterio en el que se encuentren. Para la instauración de la THS es importante la participación directa de la mujer en el tipo de preparado, la vía de administración y una información equilibrada del riesgo-beneficio, ya que, de esta manera, será posible obtener un adecuado cumplimiento de la THS.
Prevención. Este apartado tiene como punto en común con los anteriores la información, que es el elemento clave de todo programa de prevención. Las principales patologías que por aumentar su prevalencia en el climaterio requieren especial atención son:
1. Osteoporosis: además de la labor informativa, desde atención primaria pueden emplearse baremos para la detección y cuantificación de los factores de riesgo que, si bien no permiten conocer directamente el estado de la masa ósea, sí pueden ser muy útiles para la detección de la población de alto riesgo y seleccionar ésta para ser estudiada con técnicas mas sofisticadas y caras.
2. Enfermedades cardiovasculares: el elemento más importante para la prevención es la detección de los factores de riesgo y su corrección, eliminando hábitos nocivos y tratando aquellos procesos concomitantes.
3. Cáncer: las neoplasias más frecuentes en la mujer climatérica son el cáncer de la mama, el de endometrio, el de ovario y, menos frecuente, el de cérvix uterino. Teniendo en cuenta su frecuencia y, en muchos casos, su mal pronóstico, es deseable establecer e incorporar a las mujeres climatéricas a programas de prevención del cáncer genital y mamario.
En el caso del cáncer de mama, la enseñanza de la autoexploración y la práctica de una mamografía periódica constituyen las herramientas más útiles para el diagnóstico precoz. La existencia de alteraciones menstruales por exceso y metrorragias en la mujeres premenopáusicas y, sobre todo, la metrorragia en la mujer posmenopáusica, pueden ser altamente sugerentes de carcinoma uterino, por lo que su detección debe implicar la derivación a centros donde se pueda realizar un adecuado estudio endocavitario (ecografía transvaginal, biopsia de endometrio, histeroscopia...). La ausencia de clínica precoz en el cáncer de ovario y su coexistencia, en muchas ocasiones, con alteraciones digestivas y aumento del perímetro abdominal, son también datos de sospecha y motivo para un estudio más específico. Finalmente, el cáncer de cérvix, que durante muchos años tuvo una frecuencia baja en la mujer posmenopáusica, está experimentando, de nuevo, un importante incremento en esta etapa, por lo que debe de mantenerse la práctica, tan generalizada en atención primaria, de citología exfoliativa periódica, al menos en mujeres con conductas de riesgo.
Finalmente, no sólo la asistencia a la mujer climatérica debe llevarse a cabo desde el nivel primario de atención a la salud, sino que además cualquier intento de prestar una atención generalizada a todas estas mujeres, desde las tres perspectivas analizadas, no será nunca posible sin la implicación de sus profesionales y sin su infraestructura.
