Objetivos. Conocer la proporción de fumadores, la relación del entorno con la adquisición del hábito y las actitudes hacia el tabaco en los escolares extremeños de octavo de EGB/segundo de ESO.
Diseño. Estudio transversal de una muestra representativa de los alumnos de esos cursos.
Emplazamiento. Todos los colegios de nuestra comunidad autónoma.
Participantes. Un total de 1.062 alumnos pertenecientes a diversos centros educativos.
Mediciones. Utilizamos un cuestionario autoadministrado con preguntas sobre el consumo de tabaco en los encuestados y en sus padres, hermanos, amigos y profesores. El estudio incluye otras variables como edad, sexo, consumo de alcohol, nivel educativo de los padres y otras preguntas referentes a la actitud hacia el tabaco.
Resultados. La edad de los encuestados es de 13-14 años (54% varones y 46% mujeres), de los que son fumadores habituales un 18,27% (límites de confianza del 95%, 15,95-20,59). El consumo de tabaco es superior en varones (20,48 frente a 15,24% en mujeres; p=0,05). La presencia del hábito es claramente superior en amigos, hermanos, padres y madres de fumadores (p<0,001, <0,001, <0,001 y <0,01, respectivamente), pero no en profesores. Los padres de los no fumadores presentan niveles educativos superiores. Los fumadores muestran actitudes favorecedoras hacia el consumo y una asociación positiva con la ingesta de alcohol.
Conclusiones. Considerando la edad, nuestra proporción de fumadores es elevada y se asocia con la presencia del hábito en el entorno social más próximo. Las actitudes favorables hacia el consumo en nuestros escolares justifican la introducción de programas de prevención.
Objectives. To find the number of smokers among school-children in Extremadura in the eighth year of EGB/second of ESO, the relationship of their environment with the acquisition of the habit and their attitudes towards tobacco.
Design. Crossover study of a representative sample of the students doing these courses.
Setting. All the schools in our autonomous community.
Participants. 1062 students from various schools.
Measurements. We used a self-administered questionnaire with questions on the tobacco consumption of the interviewees, their parents, siblings, friends and teachers. The study included other variables, such as age, sex, alcohol consumption, parents´ educational qualifications and other questions pertinent to attitudes to tobacco.
Results. The age of those surveyed was 13-14 (54% boys), of whom 18.27% were habitual smokers (95% CI, 15.95-20.59). Tobacco consumption was higher in boys (20.48% against 15.24% in girls; p=0.05). The habit is clearly higher in friends, siblings, fathers and mothers of smokers (p<0.001; <0.001; <0.001, and <0.01, respectively), but not in teachers. Parents of non-smokers had higher educational qualifications. Smokers showed favourable attitudes towards consumption and a positive association with alcohol intake.
Conclusions. Given their age, the number of smokers is high and is associated with the presence of the habit in their most immediate social environment. Attitudes in our school-children which favour consumption justify the introduction of prevention programmes.
Introducción
El tabaquismo constituye la primera causa prevenible de morbimortalidad en países desarrollados1. En el nuestro el consumo de tabaco no ha dejado de aumentar, de forma que si en 1960 consumíamos 1.516 cigarrillos/habitante/año, en 1988 eran ya 2.5382.
En España fallecen anualmente más de 40.000 personas a consecuencia del tabaco, centrándose la mayor parte de esta mortalidad en 4 procesos concretos: cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular3. Paralelamente, el tabaquismo se traduce en una mayor morbilidad para dichas enfermedades sin mencionar otras diversas patologías relacionadas directa o indirectamente con el tabaco4 acortando la esperanza de vida e incrementando los costes sanitarios5, convirtiéndose así en un verdadero problema social.
Durante los últimos años se viene observando una disminución de la prevalencia de tabaquismo en los países occidentales; sin embargo, los datos más recientes referidos a nuestro país muestran que la prevalencia de fumadores mayores de 15 años se ha mantenido estable durante el período 1989-1993, en torno a un 36%6, lo que no se corresponde con los objetivos de salud definidos por la OMS7 para el año 2000, uno de los cuales contempla llegar a un 80% de población no fumadora.
La adolescencia es una etapa clave en cuanto a la experimentación y adopción de diversas conductas, entre las que se encuentra el consumo de sustancias adictivas como el tabaco. La mayor parte de los fumadores se inician en edades tempranas, invocándose en la adquisición de este hábito diversos factores de carácter social8; sin embargo, aquellos adolescentes que saben evitar el tabaco es poco probable que sean fumadores de adultos9, por lo tanto, las actuaciones de prevención primaria deben dirigirse especialmente hacia este grupo de población, siendo la escuela el marco apropiado para su aplicación10.
El presente estudio tiene como objetivo medir la frecuencia y características del consumo de tabaco en escolares de octavo de EGB/segundo de ESO en Extremadura, así como identificar las actitudes hacia el tabaco y los factores asociados, lo que puede contribuir a un mejor conocimiento del problema en nuestro medio.
Sujetos y métodos
Se realizó un estudio transversal mediante cuestionario autoadministrado (meses de mayo y junio de 1997) en los colegios y aulas seleccionadas.
Para conseguir representatividad autonómica, del total de alumnos matriculados en esos cursos, se calculó en 900 el número a encuestar, muestra lo suficientemente representativa para un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3%, según las estimaciones máximas esperadas de prevalencia de fumadores (28%) obtenidas en estudios anteriores11. Se obtuvieron 1.062 encuestas válidas (548 de Badajoz y 514 de Cáceres), mediante muestreo por conglomerados bietápico, siendo el aula la unidad de muestreo.
Se utilizó un cuestionario previamente validado en poblaciones escolares similares12, que nos proporcionaron sus autores (Cuestionario FRISC del Instituto Municipal de la Salud de Barcelona), al que realizamos modificaciones menores. El cuestionario, que denominamos ETEX, constaba de 51 preguntas de respuesta cerrada y precodificada. Dos personas entrenadas realizaron la administración de todos los cuestionarios, explicando previamente a los alumnos en qué consistía la encuesta, la importancia de responderla y el modo de hacerlo con algunos ejemplos. Se hacía énfasis en el anonimato de las respuestas. El maestro no permanecía en el aula durante los 30-40 minutos que duraba su cumplimentación. Las principales variables recogidas fueron: nivel de tabaquismo como variable dependiente (considerando fumadores a los que en el último mes han consumido al menos un cigarrillo/día, experimentadores a los que han fumado en el último año pero no en el último mes y no fumadores a los que no han fumado en el último año)13, y como variables independientes edad, sexo, vivir o no en zona productora de tabaco, nivel educativo de los padres, actitud hacia el tabaco y percepción de tabaquismo en padres, maestros y amigos.
La grabación y análisis de datos se realizó en formato DBase III Plus por 2 personas habituadas a estas tareas. Cada 10 encuestas se reexaminó la introducción de datos a fin de corregir errores. La comparación entre variables cualitativas se realizó mediante el test de ji-cuadrado o de ji-cuadrado de tendencias. La asociación entre la condición o no de fumador y otras variables se midió mediante la razón de prevalencias (RP) y sus límites de confianza del 95%.
Resultados
De los 1.062 encuestados, 501 (47,18%) declaran no haber fumado nunca, 367 (34,56%) lo han probado alguna vez y 194 (18,27%; LC del 95%, 15,95-20,59) fuman actualmente. Entre los fumadores es mayor la proporción de varones (57,13%) que de mujeres, respecto a los no fumadores (51,50%) y experimentadores (48,23%), aunque en el límite de la significación estadística (p=0,05). La tabla 1 muestra que tanto los padres como las madres de los que no fuman tienen niveles educativos superiores a los padres y las madres de los fumadores (ji-cuadrado de tendencias de 11,70 y 9,09 y p=0,00062 y 0,0025, respectivamente). En la tabla 2 se muestra cómo las proporciones de padres, madres, amigos y hermanos fumadores son significativamente superiores entre los varones fumadores (p=0,0037; 0,0019; <0,00001 y <0,00001, respectivamente). No encontramos diferencias significativas entre el porcentaje de profesores que fuman, aunque los alumnos que lo hacen declaran mayor percepción de profesores fumadores en su entorno. El porcentaje de fumadores fue mayor en zonas tabaqueras (36,08 frente a 29,74; p=0,08). En esta, como en otras variables, los experimentadores suelen presentar valores intermedios.
Respecto a las actitudes hacia el tabaco, los fumadores (y los experimentadores en menor medida) muestran mayor acuerdo con las actitudes favorecedoras del consumo (tabla 3).
Encontramos una asociación muy fuerte entre el consumo de alcohol y de tabaco (ji-cuadrado 238,33; p<0,00001; RP, 1; 6,64 y 38,44 para no fumadores, experimentadores y fumadores, respectivamente).
Respecto al inicio del consumo de tabaco, tanto en fumadores como en experimentadores, la mayoría toma contacto a los 11-13 años (10,5% a los 11; 24% a los 12 y 32% a los 13 años). Un 90% de los que fuman compran tabaco; de ellos, el 31% lo adquiere en bares o quioscos, el 35% en estancos y un 44% en máquinas expendedoras. Respecto al consumo futuro, un 74,6% de los fumadores cree que lo seguirá haciendo de mayores frente al 25% que creen que no lo harán.
Finalmente, al comparar nuestros resultados, en cuanto a proporción de fumadores, con los obtenidos en otros estudios nacionales (tabla 4) observamos en nuestro entorno una prevalencia de fumadores tempranos de las más elevadas del país.
Discusión
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España supone un elevado número de fallecimientos evitables; concretamente, la cuarta parte de muertes ocurridas en varones y una proporción rápidamente creciente en mujeres (cifrada en un 6,7% anual) son atribuibles al tabaquismo, datos que reflejan la importancia sociosanitaria de este problema, y al mismo tiempo ponen en entredicho las medidas adoptadas hasta ahora para su control3.
La mayoría de fumadores se inician en el consumo de tabaco al comienzo de la adolescencia, siendo el riesgo mayor14 a los 12-16 años, circunstancia a la que no son ajenos nuestros jóvenes extremeños (un 24% se inicia a los 12 años y un 32% a los 13). Sin embargo, la proporción de fumadores en nuestros encuestados (18%) es superior a la descrita en otros estudios españoles13,15-20 para un mismo rango de edad (tabla 4), aunque por debajo de los resultados referidos por Herce21 en Móstoles (por escaso margen), por Muñoz Calvo22 en Fuenlabrada y por Mendoza11 en el ámbito nacional, resultados ciertamente preocupantes para nuestra comunidad.
Respecto al sexo, la proporción de varones fumadores se muestra superior (57% frente a 43% en mujeres), aunque sin diferencias significativas, lo cual no debería sorprender. Hace unos años, las adolescentes fumaban menos y más tardíamente que los varones23; sin embargo, actualmente se observa una equiparación en ambos sexos24, circunstancia que podría deberse principalmente a la influencia coeducacional y social que trata de igualar las costumbres de varones y mujeres.
Diversos trabajos han demostrado la influencia del entorno social en la prevalencia del tabaquismo en la etapa escolar, y particularmente la presencia del hábito en los amigos y hermanos de fumadores16,19 (la denominada «influencia de los pares»), circunstancia que corrobora nuestro estudio. También detectamos una fuerte asociación con dicho hábito en los padres de fumadores, tendencia no descrita en otros estudios16,19,25 aunque insinuada en algunos26; dicha asociación podría explicarse porque los padres constituyen un modelo a imitar por los hijos en cuanto a fenómeno de identificación con los roles paternos añadido a la tolerancia del entorno familiar. De forma inversa, la no asociación del hábito con el de los profesores probablemente obedece a que éstos no inducen conductas miméticas en sus alumnos, aunque habría que tener en cuenta si un acuerdo tácito entre el profesorado de no fumar en presencia de los alumnos, la existencia de espacios reservados para fumadores no accesibles al alumnado o bien el cumplimiento de una normativa coercitiva, estarían infraestimando la verdadera proporción de maestros fumadores (posiblemente en el grupo de alumnos fumadores actuales), si tenemos en cuenta la elevada proporción de no respuestas en los 3 grupos de alumnos (tabla 2).
Enlazando con el punto anterior encontramos que, a pesar de que el grupo de fumadores presenta, en general, actitudes favorecedoras hacia el consumo de tabaco (tabla 3), éstos muestran un mayor grado de acuerdo respecto a la afirmación «en el colegio no se tiene que fumar», resultados que no parecen congruentes con los del resto de los ítems y cuya interpretación nos parece difícil. Es posible que el sentido de dicha pregunta (¿estás de acuerdo en que no se fume en el colegio?) haya sido mal interpretado y que el resultado exprese el conocimiento de la prohibición implícita (y no siempre explícita) por haber sido ya reprendidos al fumar en el área docente.
Resulta sorprendente (?) y al mismo tiempo alarmante el hecho de que la mayoría de nuestros jóvenes fumadores obtengan los cigarrillos a partir de proveedores que, por ley, lo tienen prohibido27. Por otro lado, la asociación consistente y conocida28 de mayor tabaquismo escolar con menor nivel educativo de los padres, así como las actitudes favorecedoras del consumo en los primeros, ponen de manifiesto la ignorancia de los efectos perjudiciales del tabaco, a largo plazo, en nuestra población y la gran responsabilidad de educadores, sanitarios, autoridades y medios de comunicación en este sentido, máxime si tenemos en cuenta la vulnerabilidad de la adolescencia a los «mensajes de salud».
Otro aspecto a tener en cuenta es la consideración del tabaco y el alcohol como «drogas de entrada», dado que su uso incrementa de forma alarmante la posibilidad de consumir otras en etapas ulteriores29; en el modelo propuesto por Kandel14 raramente se llega al consumo de drogas ilegales sin un hábito tabáquico y enólico previo (fase inicial), y ambas circunstancias (tabaco y consumo de alcohol) se presentan asociadas en nuestro estudio en concordancia con otros autores30-33.
Los resultados del presente estudio confirman una situación de riesgo sanitario en nuestra población más joven, riesgo que es percibido y declarado por los propios adolescentes34 y que parece chocar con barreras de comunicación y falsas creencias de buena salud, para esta edad, en el colectivo sanitario35 cuando, precisamente, somos médicos y enfermeros de atención primaria los profesionales de la salud con más posibilidades de identificar en nuestros adolescentes a los futuros fumadores36 y de influir en toda la población para reducir las tasas de tabaquismo37, meta esta última que no parece cercana si consideramos que la alta proporción de fumadores en nuestro colectivo38,39 dista mucho de mostrarnos como grupo modélico.
Respecto a nuestro trabajo, consideramos que el método de muestreo empleado garantiza la representatividad y, por tanto, la validez externa de los resultados; igualmente, creemos suficiente la fiabilidad de los mismos, toda vez que su obtención se ha realizado mediante un cuestionario autoadministrado, como es habitual en este tipo de estudios40, previamente validado12. La gradación detectada en la actitud hacia el tabaco según el nivel de consumo considerando: fumadores, experimentadores y no fumadores, muestra la consistencia de esta clasificación y, por tanto, la validez de la definición de fumador actual.
Respecto a la mayor proporción de fumadores en zona tabaquera (tabla 1), habría que realizar otros estudios para verificar si esta diferencia se debe a la influencia de la familiaridad con el cultivo del producto o a otras variables sociodemográficas diferenciales de las zonas cultivadoras respecto a las que no lo son.
Obviamente, las características de transversalidad del estudio impiden establecer relaciones causales; sin embargo, nuestros resultados son consistentes con los hallados por otros autores, lo cual apunta a la necesidad de establecer programas educativos en los ámbitos escolar y sanitario para evitar el tabaquismo en la edad adulta.
