Objetivo. Estimar la prevalencia de hipertensión de bata blanca (HTBB) en pacientes recientemente diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) ligera. Comparar las características demográficas, factores de riesgo cardiovascular y grado de afectación orgánica precoz de HTBB versus HTA mantenida e hipertensos dippers frente a non-dippers
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Cinco centros de salud urbanos.
Pacientes. Se seleccionaron 238 personas, de 18-65 años que, tras cribado, fueron diagnosticados de HTA ligera (criterios OMS 1993) y esencial.
Mediciones y resultados principales. Se practicó a los pacientes: monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas, análisis, fondo de ojo y electrocardiograma. Se definió HTBB como presión arterial (PA) media diurna <139/88 mmHg y PA media nocturna <123/74 mmHg. Se consideraron non-dippers los pacientes cuya PA media nocturna descendía menos de un 10% respecto a la diurna. Presentó HTBB un 39,5% (33,3-45,7). Se asoció con sexo femenino (49,5%), con una PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) casual más baja y con HTA sistólica aislada, p<0,05. El riesgo de HTBB fue 2,14 veces mayor en mujeres (IC del 95%, 1,24-3,70). No hubo diferencias significativas en el perfil de riesgo ni morbilidad cardiovascular en HTBB frente a HTM, ni dippers frente a non-dippers.
Conclusiones. La HTBB es frecuente en pacientes recientemente diagnosticados de HTA ligera y esencial. Esto nos hace pensar que el uso de la MAPA puede ser eficiente en atención primaria en este tipo de sujetos. La ausencia de diferencias significativas entre HTBB frente a HTA mantenida y entre dippers frente a non-dippers pueden deberse al escaso tiempo de evolución de la HTA.
Objective. To calculate the prevalence of white coat hypertension (WCH) in patients recently diagnosed with light hypertension. To compare their demographic features, cardiovascular risk factors, and the level of early organic effect of WCH versus sustained hypertension, and dippers versus non-dippers.
Design. Descriptive, crossover study.
Setting. Five urban health centres.
Patients. 238 people between 18 and 65 were chosen. After screening, they were diagnosed with light (1993 WHO criteria) or essential hypertension.
Measurements and main results. Patients received: 24-hour out-patient control of blood pressure (BP), analysis, back of eye and electrocardiogram. WCH was defined as mean daily BP<139/88 mmHg and mean night-time BP<123/74 mmHg. Non-dippers were those patients whose mean night-time BP went down from the daytime BP by less than 10%. 39.5% had WCH (33.3-45.7). This was associated with women (49.5%), with lower casual systolic and diastolic BP and with isolated systolic hypertension, p<0.05. Risk of WCH was 2.14 times greater in women (95% CI, 1.24-3.70). There were no significant differences in the cardiovascular risk or morbidity profile between WCH and sustained HT, or between dippers and non-dippers.
Conclusions. WCH is common in patients recently diagnosed with both light and essential hypertension. This makes us think that the use of primary care out-patient monitoring of BP could be efficient in this type of patient. The absence of significant differences between WCH and sustained hypertension, or between dippers and non-dippers, may be due to their hypertension being recent.
Introducción
Algunos pacientes presentan valores de presión arterial (PA) elevados cuando ésta se determina en la consulta (PA casual) y valores normales cuando se estima a través de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA), o cuando el propio paciente se toma la PA en su casa. Este fenómeno, que se ha denominado «hipertensión de bata blanca» (HTBB)1,2, últimamente denominado así mismo hipertensión clínica aislada3-5, es debido a una reacción de alerta provocada en el enfermo por el médico o la enfermera al medir la PA. Esto no ocurre en otras situaciones estresantes de la vida6-8 y origina una desclasificación de estos individuos. La prevalencia de dicho fenómeno continúa siendo objeto de investigación, ya que, según estudios previos, los resultados son muy variables oscilando en un 5-59,6%9,10, dependiendo de los diferentes criterios utilizados para definirla y de la población estudiada. Algunos autores han indicado que los pacientes con HTBB no desarrollan daño en órganos diana, caso de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI)11,12 o microalbuminuria13 y presentan un perfil de riesgo cardiovascular y afectación en órganos diana similar a los normotensos13-15. Por todo ello, no precisarían tratamiento farmacológico, lo que implicaría un ahorro económico en fármacos, controles analíticos, etc. Para otros investigadores la HTBB no es una condición tan benigna. Sería un estado intermedio en cuanto a riesgo cardiovascular entre hipertensión arterial mantenida (HTM) (individuos con cifras de PA elevadas en la consulta y fuera de ella) y normotensión16-18, opinando la mayoría de ellos que estos sujetos no requerirían tratamiento farmacológico, si bien esta opinión no está universalmente aceptada. En estos momentos se desconoce la historia natural de la HTBB. En un estudio prospectivo Perloff et al19 observaron una correlación positiva entre lecturas de la MAPA, mortalidad y afectación de órganos diana. En un estudio posterior20 el mismo autor afirma que la MAPA puede ser considerada como un predictor independiente de complicaciones cardiovasculares cuando otros factores de riesgo (FR) son controlados. Por último, Verdecchia et al17 observaron que un 37% de los hipertensos de bata blanca desarrollan HTM en el transcurso de 2-6 años. Hay en la actualidad varios estudios prospectivos en marcha que aportarán nuevos datos sobre estos problemas21,22.
Por otra parte, existe un descenso tensional nocturno en pacientes hipertensos y también en normotensos23. En general, se considera anormal que este descenso sea inferior al 10%, clasificándose a estos pacientes como non-dippers8,13. Shimada et al24 pudieron comprobar una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV) en estos sujetos, en oposición a los dippers (descenso >=10%). Verdecchia et al12,25 han encontrado que la morbilidad y otros FR cardiovascular fueron mayores en hipertensos non-dippers, pero sólo en mujeres.
El objetivo de este estudio es, por un lado, estimar la prevalencia de HTBB en un grupo de pacientes recientemente diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) ligera y esencial en el ámbito de la AP. Por otro lado, comparar HTBB con HTM y los dippers con los non-dippers en cuanto a sus características demográficas, presencia de otros FR cardiovascular y grado de afectación orgánica precoz.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal de 2,5 años de duración (1994-1997). Se incluyeron 238 pacientes de 18-65 años enviados por 13 médicos generales, procedentes de 5 centros de salud de Vitoria (Aranbizkarra II, Aranbizkarra I, Casco Viejo, San Martín y La Habana), diagnosticados de HTA, esencial ligera, según los criterios de definición de la HTA ligera de la OMS de 199327 (PA sistólica [PAS], 140-179 mmHg, y/o PA diastólica [PAD], 90-104 mmHg). Los sujetos que no habían sido diagnosticados anteriormente de HTA fueron seleccionados de forma consecutiva, tras la realización de un cribado de HTA siguiendo las normas del Consenso para el Control de la HTA en España26.
Las tomas de PA en la consulta se realizaron siguiendo las recomendaciones del Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure28. Las mediciones fueron llevadas a cabo por enfermeras con un esfingomanómetro de mercurio ajustado a cero de la escala. Si en la primera determinación se observó una PA dentro de los valores comentados anteriormente, se determinó la PA en el otro brazo, se registró la frecuencia cardíaca en el pulso radial (FC) y, posteriormente, se realizaron otras 2 determinaciones más de PA y FC, con una semana de intervalo entre ellas, utilizándose como brazo control el brazo en que la PA había sido más alta la primera vez. Posteriormente se calculó la media aritmética de las 3 determinaciones de PA y FC. Si cumplía los criterios de HTA ligera se procedió a realizar una anamnesis, exploración física, medición de peso con el individuo vestido con ropa ligera, con una báscula con precisión de 100 g, y talla con el individuo descalzo, dirigidas a detectar HTA secundaria, otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, diabetes, hiperlipemias, hiperuricemia), ingesta de alcohol y afectación de órganos diana. Se llevó a cabo en los pacientes ECG y fondo de ojo, realizado por un oftalmólogo. Se determinaron en sangre las cifras de creatinina, colesterol, cHDL si el colesterol total fue mayor de 200 mg/dl, triglicéridos, GOT, GPT, gamma-GT, ácido úrico, glucosa, calcio, Na++, K+, sedimento urinario y microalbuminuria en una muestra de orina de 24 horas por inmunonefelometría. Los valores de cLDL se estimaron por la fórmula de Friedewald. Se calculó el índice de masa corporal (peso en kg/talla2 en metros). Las manifestaciones del daño en órganos diana, según The Fifth Report of the Joint National Committee28 fueron: enfermedad coronaria, HVI, insuficiencia cardíaca, ACV, accidente cerebral isquémico transitorio, ausencia de pulsos en extremidades inferiores con o sin claudicación intermitente, aneurisma de aorta, creatinina en suero >=1, 5 mg/dl, proteinuria >=1 g/24 h, microalbuminuria, hemorragias o exudados en retina o papiledema. La HVI en el ECG se definió según los criterios de Romhilt y Estes29.
La MAPA se colocó en un período de tiempo entre una semana y un mes tras el diagnóstico de HTA. Se recomendó al paciente que no modificase su estilo de vida hasta que se hiciera el registro. Se realizó con un equipo oscilométrico Spacelabs 90207 con determinaciones seriadas de PA cada 20 minutos durante el período diurno (de 8 de la mañana a 10 de la noche) y cada hora durante el período nocturno. Las mediciones de la MAPA fueron validadas una vez al año por un tubo en Y conectado a un esfingomanómetro de mercurio comprobando en todas las ocasiones que la diferencia era menor de 5 mmHg entre ambos. Cuando fue necesario, se utilizaron manguitos para obesos. Se indicó a los pacientes que realizasen las actividades habituales y que anotasen las mismas durante el día en una hoja de registro. Se excluyó del estudio a los pacientes que no tuvieran una toma tensional como mínimo cada hora durante el período diurno y al menos 9 determinaciones horarias durante el período nocturno del registro. Para la lectura, edición y análisis de los datos se utilizó un programa interface para ordenador PC 902219.02.
Ya que todavía no existe unanimidad en cuanto a qué criterios de normotensión establecer con la MAPA, se utilizaron, en el análisis de los datos, dos criterios según diferentes autores para definir HTBB:
O'Brien y Staessen30 establecen, tras realizar un metaanálisis de diferentes estudios llevados a cabo en poblaciones normotensas, que el percentil 95 para la PA media diurna sería 139/88 mmHg y la PA media nocturna 123/74. Esta definición de normotensión con la MAPA tiene la ventaja de que también tiene en cuenta el subperíodo nocturno.
Verdecchia et al31 observan, tras un estudio realizado en 346 normotensos e hipertensos que el percentil 90 para la PA media diurna es <131/86 mmHg en mujeres y <136/87 en varones.
En un estudio prospectivo más reciente, Verdecchia et al17 aconsejan considerar como normotensión una PA media diurna <130/80 mmHg, ya que sólo un 20% de este grupo de pacientes desarrolla HTM en el período de tiempo comprendido en 0,6-6 años, siendo este porcentaje mucho más elevado cuando los criterios de normotensión son más altos.
En cuanto la comparación dippers frente a non-dippers, se consideró non-dippers a los pacientes con HTM (según los criterios de O'Brien y Staessen de normotensión diurna explicados anteriormente) cuya PAS y/o PAD media nocturna descendió menos de un 10% respecto de las PAS y PAD media diurnas.
El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS para Windows v. 7.5. Se utilizó la prueba de la t de Student cuando las variables independientes fueron cuantitativas continuas. Se comprobó la normalidad de las distribuciones respectivas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S) y la representación gráfica del conjunto de la distribución. Cuando la interpretación de la prueba de K-S era dudosa como para la PAD casual y con la MAPA, se optó por combinar el enfoque paramétrico con el no paramétrico (test de Mann-Whitney). En la sección «resultados» se presenta siempre el resultado de la t de Student, al ser equivalentes ambos enfoques en todos los casos. Cuando la variable independiente era categórica se usó la prueba de la ji-cuadrado. Se consideró significativa una p<0,05. Se construyó un modelo de regresión logística condicional, usando como variable dependiente HTBB (sí/no) y como covariables las que se asociaron significativa o casi significativamente (p<0,15) con la anterior en el análisis bivariante32.
Resultados
Se colocó la MAPA a 275 sujetos, de los cuales 37 fueron excluidos del estudio (23 varones y 14 mujeres) por mala calidad de los datos, debido a falta de tomas de PA, sobre todo nocturnas. Se analizaron los datos de los 238 pacientes restantes. La edad media de los individuos fue de 47,5±10,6 años, siendo un 59,2% (51,1-67,3) varones (n=141) (edad media, 47,2±1,4 años), y el 40,8% (31,0-51,0) mujeres (n=97) (edad media, 49,5±9,0 años).
Comparación HTBB frente a HTM
De acuerdo con los datos de la tabla 1, la prevalencia de HTBB según los criterios de O'Brien y Staessen30 fue del 39,5%, no encontrándose diferencias significativas entre HTBB e HTM en las diferentes variables estudiadas salvo la uricemia, la PAS y PAD con el esfingomanómetro, la PA media nocturna y diurna con la MAPA y la FC media nocturna con la MAPA, que fueron significativamente más elevadas en los hipertensos con HTM. En el resto de FR cardiovascular y en la afectación de órganos diana no hubo diferencias significativas, aunque los valores de estas variables siempre fueron algo más altos en HTM, excepto la creatininemia y la FC media en la consulta, cuyos valores fueron más bajos (tablas 1 y 2). Respecto al sexo, hubo un 32,6% de HTBB en varones frente a un 49,5% en mujeres (p=0,009). Como indican los datos de la tabla 3, en el intervalo de edad de 40-49 años era donde existía mayor diferencia en la prevalencia de HTBB entre varones y mujeres, aunque no llega a ser significativa. Cuando se analizaron las variables en cada sexo por separado, se observaron diferencias significativas semejantes a las de toda la muestra, salvo en varones, en los que no hubo diferencias en la PAS casual y donde los que presentaban HTM tuvieron un porcentaje de diabetes más alto. En mujeres no hubo diferencias en la PA sistólica ni diastólica casual. En ambos sexos no se detectaron diferencias en la uricemia. Se repitió el mismo análisis en toda la muestra de pacientes pero con los dos tipos de criterios sugeridos por Verdecchia et al17,31, expuestos en el apartado de «material y métodos», obteniéndose los mismos resultados que con el criterio de O'Brien. La prevalencia de HTBB con el primer criterio (PA media diurna <131/86 mmHg en mujeres y <136/87 mmHg en varones) fue 49,3%, y con el segundo (PA media diurna <130/80 mmHg) 48,3%. En la tabla 4 se exponen los porcentajes de HTBB hallados según el tipo de HTA en la consulta.
El análisis multivariante de regresión logística mostró que las mujeres tuvieron una probabilidad 1,2-3,7 veces mayor de presentar HTBB que los varones, y que por cada 10 mmHg de disminución de la PA diastólica en la consulta se incrementa 1,2-3 veces el riesgo de presentar HTBB con la MAPA (tablas 2 y 5).
Dippers frente a non-dippers
En cuanto a la comparación entre dippers frente a non-dippers (tabla 6), no se hallaron diferencias significativas en las diferentes variables estudiadas excepto la PA media nocturna con la MAPA, que fue mayor en non-dippers, como era previsible por la propia definición de los mismos. Analizadas por sexos, aparte de lo expuesto, se encontró que la FC media diurna fue significativamente superior en varones non-dippers que en los dippers.
Discusión
Comparación HTBB frente a HTM
En nuestra serie los hipertensos de bata blanca presentan una PAS y una PAD en la consulta inferiores a las de los hipertensos con HTM, hecho ya constatado por Staessen et al9. El análisis multivariante corroboró que el riesgo de presentar HTBB aumenta cuanto más baja es la PAD en la consulta. Por otra parte la HTBB, al igual que para otros autores1,21,34,35, es más frecuente en mujeres. El análisis multivariante confirma este resultado, no aceptado por otros investigadores6,36,37. En cuanto a la edad, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Hay estudios contradictorios a este respecto, ya que unos encuentran que el porcentaje de HTBB disminuye con la edad1,15 y otros que aumenta3,9. Con referencia al perfil de riesgo cardiovascular, no se detectaron diferencias significativas en las distintas variables estudiadas en toda la muestra, ni cuando las analizamos por sexos. En cuanto a la afectación orgánica tampoco se hallaron diferencias. Este hallazgo quizás es debido al escaso tiempo de evolución de la HTA y a los criterios de selección aplicados, en los que se excluía a los hipertensos moderados, severos e HTA secundaria. Sin embargo, los valores de estas variables fueron algo más altos en HTM que en HTBB, lo que podría hacernos apoyar la teoría de que la HTBB es un estadio intermedio entre la HTA y la normotensión3,5,11,15,38.
Las prevalencias de HTBB halladas con los tres criterios propuestos (O'Brien y Staessen30 y Verdecchia et al17) son del 39,5, 49,3 y 48,3%, respectivamente, bastante elevadas comparadas con las observadas por algunos autores. No obstante, éstas varían mucho en virtud de las características de la población estudiada y de la definición de presión normal con la MAPA utilizada, ya que por ahora no existe un consenso universalmente aceptado sobre la misma. Pickering et al1 detectan una frecuencia de HTBB del 20%, siendo el criterio de HTBB unas PA media diurna <134/90, pero sólo estudia hipertensos con una PAD casual de 90-104 mmHg, no incluyendo sujetos con HTA sistólica aislada, entre los que existe mayor porcentaje de HTBB9,14. En nuestro estudio se incluyeron individuos con HTA sistólica aislada, en los que también se observó un mayor porcentaje de HTBB que los que tenían en la consulta las PAS y PAD altas. No fueron seleccionados aquellos en los que se sospechaba HTA secundaria, habían sido recientemente diagnosticados y eran menores de 65 años, todo ello también asociado por Pickering con mayor porcentaje de HTBB. Verdecchia et al12 observan una prevalencia del 19,2% con el segundo criterio aplicado aquí, pero ellos incluyen individuos con PA en consulta >=140 y/o 90 mmHg, es decir, también incluyen sujetos con HTA moderada y severa, en los que la HTBB es menos frecuente. Por otra parte, otros autores como Vinyoles y De la Figuera35, Hernández et al36 y E. Márquez Contreras et al39 encuentran, también, porcentajes elevados de HTBB del 43, 46,2 y 36,3%, respectivamente, aunque los criterios de normotensión que utilizan son algo diferentes a los usados por nosotros. Todos los criterios de inclusión de sujetos en el estudio que nosotros hemos utilizado fueron pensados para hallar un elevado porcentaje de HTBB y, en este sentido, que el uso de la MAPA en este tipo de enfermos resultase más rentable desde el punto de vista económico.
Dippers frente a non-dippers
En nuestros pacientes no hay diferencias significativas entre dippers y non-dippers en cuanto a los diferentes factores de riesgo cardiovascular, ni afectación en órganos diana, al igual que sucede en algunas series33. En otras12,8,25 la falta de descenso nocturno de la PA parece provocar una mayor lesión en órganos diana (HVI, etc.). La ausencia de datos positivos en nuestro estudio en cuanto a la afectación orgánica puede ser debida a la escasa duración de la HTA, ya que se trata de pacientes que han sido recientemente diagnosticados.
Como conclusión a nuestro trabajo, quisiéramos resaltar que: el hallazgo de una alta prevalencia de HTBB nos hace aconsejar el uso de la MAPA en AP, en el tipo de pacientes que cumplan los criterios de selección indicados anteriormente, lo que evitaría o retrasaría el empleo de fármacos17,40,41, con el consiguiente ahorro económico42-44 tanto individual como público, obviándose los efectos secundarios producidos por los mismos y, en consecuencia, el incremento de visitas médicas y de enfermería, realización de determinaciones analíticas, etc. De todos modos, algunos autores opinan que el uso de la MAPA no es rentable debido al elevado coste de los dispositivos de la MAPA45. Por todo ello, son necesarios estudios prospectivos que establezcan unos criterios de normotensión con la MAPA, que nos indiquen a partir de qué cifras comienza a incrementarse el riesgo de presentar daño en órganos diana y qué período de tiempo es aconsejable para volver a colocar la MAPA a los pacientes con HTBB. Se ha observado que parte de ellos desarrollan HTM al cabo de los años17 y este plazo depende en parte de los criterios de normotensión establecidos. La realización de estos estudios, junto con otros de coste efectividad, aclarará estas dudas.
La ausencia de diferencias significativas, en cuanto a la afectación de órganos diana, entre HTBB e HTM y entre dippers y non-dippers, podría deberse al escaso tiempo de evolución de la HTA y a la exclusión de pacientes con HTA moderada y severa.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Ainhoa Bengoa Goiri su ayuda en la recogida de datos y al Dr. Santiago Cantabrana Miguel por su asesoramiento.
