Objetivo. Estimar el impacto de distintas intervenciones en las tasas de vacunación antigripal en individuos de 65 y más años.
Diseño. Estudio ecológico con componentes analíticos.
Emplazamiento. Centros de salud y consultorios de 2 áreas de salud de la Comunidad Valenciana.
Pacientes u otros participantes. Unidades asistenciales, caracterizadas por dar cobertura a núcleos estables de 500 o más individuos, con una población total de 415.172 habitantes.
Intervenciones. Uso de medios de comunicación, invitación personalizada a través de carta y teléfono; seguimiento de la actividad, discusión de resultados, evaluaciones externas; recuerdos en la historia clínica; registro de personas a vacunar y orden previa a enfermería de vacunar.
Mediciones y resultados principales. La cobertura en cuartiles de la temporada anterior y el número de recursos humanos por mil habitantes fueron los factores estructurales que mejor explicaron las tasas de vacunación. En el análisis multivariante, la invitación mediante carta riesgo relativo (RR), 1,062; intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), 1,036-1,088, o llamada telefónica RR, 1,075; IC del 95%, 1,021-1,132, discusión de evaluaciones externas RR, 1,046; IC del 95%, 1,024-1,068, y la orden a enfermería de vacunar RR, 1,056; IC del 95%, 1,025-1,088, se asociaron a mayores coberturas.
La diferencia absoluta entre las coberturas alcanzadas por las unidades asistenciales que invitaron a la vacunación mediante carta y llamada telefónica, en las que enfermería vacunó directamente y discutieron evaluaciones externas, respecto a aquellos que no realizaron estas actividades, fue de 14 puntos (IC del 95%, 13,3-14,5), con independencia del resto de factores.
Conclusiones. La cobertura del año anterior, los recursos humanos, la invitación a través de carta o teléfono, la orden a enfermería de vacunar y la discusión de evaluaciones externas, se asociaron de forma independiente a mayores tasas de vacunación.
Introducción
A pesar de contar con una vacuna efectiva frente a la gripe y sus consecuencias1,2, hasta fechas relativamente recientes no se observa un importante impulso en las actuaciones orientadas a aumentar las coberturas vacunales de las personas de 65 y más años, que se sitúan desde tasas del 30% hasta valores superiores al 60%3.
Surge en este contexto un interés creciente en elaborar marcos teóricos en que encuadrar las estrategias orientadas a conseguir mayores niveles de vacunación en el adulto4, resaltando la necesidad de realizar estudios sobre las mismas, para estimar su efecto sobre las tasas de vacunación finalmente obtenidas5.
La vacunación se explica a partir del estudio de determinantes individuales o conductuales6-8, explorando el porqué una persona concreta considera, decide y actúa para que le sea administrada una vacuna o partiendo de perspectivas sistémicas9-11 en las que la cobertura vacunal viene determinada por características sociodemográficas, aspectos organizativos de los servicios sanitarios y actividades dirigidas a la población y a los profesionales12.
Partiendo del marco teórico de esta perspectiva sistémica, y con objeto de contar con estimaciones adecuadas a las características de nuestro entorno, se estimó el impacto de distintas actividades realizadas sobre los servicios de salud y la propia población en las tasas de vacunación antigripal en los individuos de 65 y más años, considerando el efecto de factores que actuaran modificando o confundiendo los efectos estimados.
Métodos
Se realizó un estudio ecológico, de grupos agregados, con componentes analíticos, durante los últimos 3 meses de 1996 y los tres primeros de 1997, sobre 73 unidades asistenciales que daban cobertura a grupos de población estables, de 500 habitantes o más, que contaban con un punto de vacunación y ubicadas en dos de las 3 áreas de salud de la provincia de Castellón. Se excluyeron los núcleos exclusivamente turísticos.
Se realizó un muestreo sistemático en todos los puntos que cumplían los criterios de inclusión. El proceso de recogida de datos fue prospectivo, realizado por 2 investigadores a través de visitas in situ y un cuestionario estructurado y por los integrantes del Grupo para el Estudio del Impacto de Diversas Actividades en la Cobertura vacunal (GEDAC).
Los datos poblacionales se obtuvieron del Censo de 1991, y los de personas vacunadas de bases de datos administrativas cuya fiabilidad había sido contrastada con los resultados obtenidos en un estudio previo13.
Una vez realizadas las encuestas fueron revisadas y codificadas por 2 equipos de investigadores. Los datos fueron mecanizados por el método de doble entrada, comprobándose la igualdad de los ficheros mediante coincidencia en tablas y por planilla; las discrepancias se revisaron en el cuestionario original y se corrigieron en la base de datos.
Variables estudiadas
La variable explicada fue el porcentaje de población de 65 o más años vacunada frente a la gripe en la temporada 1996-1997.
Las variables explicativas se clasificaron como variables estructurales, descriptoras de las unidades asistenciales (número de habitantes, envejecimiento poblacional habitantes >= 65 años/total habitantes, profesionales por mil habitantes medicina, más enfermería, más trabajo social/1.000 habitantes y tasas de cobertura vacunal alcanzadas en la temporada 1995-1996); variables descriptoras de las actividades dirigidas al usuario (uso de medios de comunicación, charlas a grupos de la tercera edad, consejo sistemático en consulta, invitación personalizada a través de carta, mediante llamadas telefónicas y recaptación por alguno de estos dos sistemas de los que no habían acudido a vacunarse); variables descriptoras de actividades dirigidas a los profesionales (seguimiento de la progresión de la actividad, discusión de resultados de años anteriores, conocimiento y discusión de evaluaciones externas y existencia de sistemas de recuerdo en la historia clínica), y por último variables descriptoras de iniciativas organizativas (existencia de registro de personas a vacunar, orden previa a enfermería de vacunar a los individuos de 65 y más años).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo. Se calcularon las razones de tasas acumuladas o riesgo relativo (RR), su intervalo de confianza del 95% mediante el test de Wald y el valor de p, bajo la hipótesis que los sucesos de interés seguían una distribución binomial tipo Poisson. Se estimó su contribución, bruta y ajustada, a las tasas de cobertura como la diferencia entre las tasas obtenidas por el modelo en presencia de un factor frente a aquellas en ausencia del mismo. La significación estadística se estimó comparando los intervalos de confianza del 95% de las estimaciones de las tasas de cobertura y, cuando fue necesario, a través de una p bilateral=0,05. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico EGRET14.
Con objeto de estimar el impacto de distintas intervenciones, ajustando por aquellas características que según el modelo teórico podían confundir o modificar los resultados, se construyó un modelo multivariante, utilizando los siguientes criterios15,16:
Cualquier modelo debía incluir las variables estructurales no modificables por las intervenciones.
Con objeto de tener en cuenta la multicolinealidad entre las variables estructurales, se estimó una matriz de correlaciones17. Fueron elegidas para ajustar aquellas variables correlacionadas de forma significativa con el resto de variables estructurales y consideradas como de mayor capacidad explicativa, más válidas y fiables18.
Posteriormente, fueron incluidas en el modelo, una a una, aquellas variables que producían mejoras significativas (p=0,05) en la capacidad explicativa del modelo al compararlo con uno que incluía las variables seleccionadas con anterioridad; que producían un cambio igual o superior al 10% en las tasas estimadas y que resultaran en una amplitud menor o igual de los límites del intervalo de confianza de las tasas de cobertura estimadas; velando por la plausibilidad y coherencia con el marco teórico.
La contribución ajustada de un factor o conjunto de factores se estimó calculando la diferencia absoluta entre las tasas de cobertura vacunal en su presencia, estimadas por un modelo ajustado y las tasas ajustadas en su ausencia. Esta operación se repitió para cada una de las intervenciones que contribuyeron significativamente a explicar las tasas de cobertura vacunal.
Resultados
Se obtuvo información de las 73 unidades asistenciales incluidas en el estudio, que prestaron cuidados asistenciales, durante la temporada 1996-1997, a 415.172 habitantes, de los cuales 62.116 tenían 65 o más años; 43.919 (70,7%) de estos últimos recibieron una dosis de vacuna frente a la gripe.
Efecto de los factores estructurales
El tamaño de la población asistida, el envejecimiento poblacional, el número de profesionales por mil habitantes y la cobertura vacunal en la temporada anterior se asociaron de forma significativa a variaciones en las coberturas vacunales (tabla 1).
El número de vacunados fue mayor en las unidades asistenciales que daban cobertura a núcleos poblacionales con menor número de habitantes, frente a aquellos que prestaban atención a más de 20.000 habitantes. También fue significativamente superior en aquellas unidades con envejecimientos poblacionales superiores al 22% (tabla 1).
Un mayor número de profesionales sanitarios por mil habitantes se asoció a coberturas superiores. En aquellos núcleos poblacionales con 1,1-1,6 profesionales sanitarios por cada 1.000 habitantes, las coberturas fueron 13 puntos porcentuales mayores al compararlas con unidades asistenciales con menos de un profesional por 1.000 habitantes (77,3 frente al 64,3%). Las poblaciones expuestas a más de 2,2 profesionales por 1.000 presentaron las mayores tasas de cobertura (tabla 1), 7 puntos porcentuales más elevadas que las observadas en poblaciones expuestas a unidades asistenciales con menor dotación.
Aquellos núcleos poblacionales en los que las personas mayores se vacunaron más la temporada anterior (1995-1996) volvieron a hacerlo más la siguiente temporada de 1996-1997 (tabla 1).
Actividades dirigidas a la población, a profesionales y organizativas
Las actividades dirigidas a los usuarios que se asociaron a mayores coberturas en el análisis univariado fueron la invitación telefónica a vacunarse y la recaptación mediante carta o teléfono. Otras actividades, como el uso de medios de comunicación para informar sobre la vacunación, las reuniones informativas, el consejo sistemático en consulta o la invitación a vacunarse mediante carta, no se asociaron a mayores coberturas (tabla 2).
Las actividades dirigidas a impulsar la participación de los profesionales mediante la discusión de resultados o de informes externos se asociaron a coberturas entre 6 y 3 puntos porcentuales superiores, respectivamente, en cifras absolutas, al comparar con aquellas unidades que no realizaron estas actividades (tabla 3).
Aquellas poblaciones expuestas a unidades asistenciales que contaban con un registro personalizado y actualizado de personas a vacunar, con sistemas de recuerdo en las historias de salud, o en las que enfermería podía vacunar directamente a las personas de 65 o más años, presentaron coberturas un 4-5% superiores, en cifras absolutas, a las alcanzadas en aquellas poblaciones expuestas a unidades asistenciales que no contemplaron estas actividades (tabla 3).
Impacto ajustado de las actividades
Los factores estructurales estuvieron ampliamente correlacionados entre sí, el número de profesionales por 1.000 habitantes y las coberturas alcanzadas en la temporada 1995-1996 fueron los dos factores usados para ajustar el modelo (tabla 4).
La cobertura basal estimada fue del 53%, con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) del 51-55% (tabla 5).
Con independencia del número de profesionales, de las coberturas alcanzadas en años anteriores y de la presencia de otras intervenciones, las coberturas fueron un 3,3% más elevadas, en términos absolutos, en aquellas unidades que remitieron cartas invitando a la vacunación frente a las que no lo hicieron (IC del 95%, 3,2-3,4). Realizar llamadas telefónicas recordando la necesidad de vacunarse supuso incrementos, en términos absolutos, de un 4% (IC del 95%, 3,8-4,2%).
La discusión de informes externos, con aumentos absolutos de un 2,4% (IC del 95%, 2,3-2,5%) y la orden previa a enfermería de vacunar a las personas de 65 y más años, con aumentos absolutos del 3% (IC del 95%, 2,8-3,1%) en las coberturas alcanzadas, fueron las actuaciones dirigidas a los profesionales y organizativas, respectivamente, que mostraron una asociación significativa e independiente de otros factores a mayores coberturas.
Aquellas unidades asistenciales que utilizaron cartas y realizaron llamadas telefónicas invitando a la vacunación discutieron informes externos sobre sus resultados, y en las que enfermería había recibido la orden previa de vacunar a las personas de 65 o más años obtuvieron, con independencia del resto de factores, coberturas superiores en términos absolutos en 14 puntos porcentuales (IC del 95%, 13,3-14,5), al compararlas con aquellas unidades que no realizaron estas actividades.
Discusión
Distintas actividades se asociaron a mejoras significativas en las coberturas vacunales. Estos resultados son consistentes con los obtenidos por otros autores, en medios organizativos y asistenciales distintos a los del presente estudio, en los que el envejecimiento poblacional, haberse vacunado en años anteriores, recibir una invitación personalizada por carta, que los profesionales conozcan informes de los resultados obtenidos elaborados por auditores externos y la existencia de una orden previa a enfermería de vacunar, se han asociado de forma consistente a mejoras significativas en las coberturas vacunales alcanzadas19-24.
El diseño ecológico aplicado es adecuado para evaluar el impacto de diversas estrategias sobre las tasas de un suceso a escala poblacional; sin embargo, deben evitarse inferencias sobre individuos a partir de observaciones ecológicas, aunque no existiría sesgo ecológico cuando, como en nuestro caso, los factores estudiados estuviesen también asociados consistentemente al hecho de vacunarse individualmente25.
Al intentar ajustar por factores de confusión en estudios cuya unidad de análisis son grupos, es preciso tener en cuenta qué variables sociodemográficas y contextuales suelen estar mucho más correlacionadas entre sí que en los estudios cuya unidad de análisis es el individuo, siendo difícil separar efectos estadísticos de estos factores, al enmascararse mutuamente, dificultando la interpretación. Siguiendo la recomendación de algunos autores17, se optó por introducir un número reducido de variables en función del grado de correlación entre las mismas y escogiendo las más fiables y que absorbiesen en mayor medida la variabilidad del conjunto de factores a controlar.
En el presente estudio el número de profesionales por 1.000 habitantes y las coberturas alcanzadas en la temporada anterior cumplieron de forma adecuada este papel.
En primer lugar, porque es difícil sustraerse a la obviedad de que un número determinado y suficiente de recursos humanos sea condición para obtener un cierto nivel de resultados.
Por otra parte, las coberturas de la temporada anterior se asociaron no sólo a variables estructurales sociodemográficas, sino que razonablemente fueron resultado, a su vez, de intervenciones y exposiciones anteriores, por lo que ajustaron adecuadamente por la maduración histórica de la actitud y receptividad tanto de los profesionales como de la población frente a la vacunación antigripal, explicando, de hecho, en gran parte la variabilidad entre grupos de la cobertura observada (tabla 5).
El estudio tuvo un claro componente prospectivo, eliminando la posibilidad de una ambigüedad temporal entre el impacto de intervenciones a estimar y las tasas de vacunación observadas. Se realizó, en su mayor parte, con datos obtenidos por agentes externos, en el lugar en que se producían. La fiabilidad del número de dosis administradas había sido contrastada al compararla con la de otro estudio13.
Por último, la información se refirió a los residentes habituales para evitar que la migración entre grupos afectara los resultados.
En un contexto de complejidad creciente y de recursos limitados, es necesario conocer qué actividades y en qué circunstancias producen los mejores resultados.
Cabe concluir que una medida relativamente sencilla, como la orden previa a enfermería, produce mejoras significativas en la cobertura vacunal. Medidas progresivamente más complejas y costosas, como la implicación de los profesionales, la invitación por carta o llamadas telefónicas, mejoran significativamente, a su vez, estos resultados. Por debajo de 1,2 profesionales por 1.000 habitantes no es plausible que puedan desarrollarse actividades organizativas excesivamente complejas, mientras es posible, si se cuenta con los recursos adecuados, incrementar progresivamente las coberturas vacunales en los adultos.
