Objective. To find the effectiveness of growth screening of 6 and 7-year olds in primary care and the characteristics of slow growth found.
Design. Crossover, observational study.
Patients. 6 to 7-year old population attended at 8 health centres in the province of Barcelona.
Interventions. Exploration of height and weight. The population with height=percentile 3 was referred to the paediatric endocrinologist for diagnosis.
Results. 2306 children (45% of the population attended) were screened. 73 had low height (3.5%). Of these, 8.2% did not attend the appointment with the endocrinologist; 5.5% had been wrongly measured, and for 19% no definite diagnosis could be reached. 49 cases were classified as cases of slow growth: 11 organic and 38 non-organic. The effectiveness of the screening was one unidentified case of slow growth in every 80 children screened.
Conclusions. It would seem advisable to maintain the practice of screening for slow growth in primary care. To improve its efficiency, it is proposed to refer to the specialist only the population with their height under the percentile 0.4. The paediatrics team should deal with non-organic growth disorders.
Introducción
Los programas de cribado tienen por objetivo identificar enfermedades no diagnosticadas sobre las cuales se pueden adoptar una serie de medidas de prevención y control. El crecimiento es un indicador sensible del desarrollo normal del niño, y la identificación precoz de un problema de crecimiento puede detectar enfermedades subyacentes. No existe una definición exacta de «retraso de crecimiento normal», aunque bajo criterios de cribado la mayoría de estudios utilizan la talla baja con variaciones en el punto de corte (percentil 3, <2 DE...). La prueba de cribado utilizada no es por sí misma diagnóstica, sino que identifica las personas que requieren posteriormente de otras investigaciones.
Un amplio número de causas orgánicas y no orgánicas pueden provocar un problema de crecimiento1,2: enfermedades orgánicas, caso de cromosomopatías, enfermedades osteoarticulares, retraso de crecimiento intrauterino, déficit de hormona de crecimiento (GH) y enfermedades renales y cardíacas. Las causas no orgánicas descritas son la negligencia psicosocial, los problemas socioeconómicos y los retrasos de crecimiento familiares, constitucionales o combinados (aunque recientemente en algunas de estas últimas entidades se han descrito defectos parciales en la actividad del receptor de la GH)3. Hay varios trabajos y revisiones que presentan prevalencias poblacionales de retrasos de crecimiento2,4,5, aunque Macfarlane describe que no se puede hablar en general de tasas de retrasos de crecimiento asociadas a determinadas enfermedades de base, sino de tasas en poblaciones y situaciones específicas. La magnitud del retraso y el momento de presentación del mismo variarán según la severidad y el momento de diagnóstico de la enfermedad de base.
En Cataluña, con la reforma de la atención primaria, la gran mayoría de la población infantil es objeto del Programa de Seguimiento del Niño Sano, que consiste en ofrecer al niño un seguimiento asistencial y preventivo en toda la época infantil. Este programa, entre otras medidas, contempla el control del crecimiento y estandariza la metodología, la frecuencia del cribado y los criterios de derivación6. A la vez, continúa vigente la obligatoriedad de realizar control de crecimiento a todos los escolares al entrar en la escuela, aunque gradualmente este control escolar se está integrando en el programa del niño sano que realizan los equipos pediátricos de atención primaria.
La rentabilidad de las pruebas de cribado de crecimiento en los exámenes de salud infantil ha sido cuestionada en otros ámbitos7,8, y que sepamos no hay estudios en nuestro país que hayan estudiado la efectividad de dichas pruebas en nuestro entorno.
El presente trabajo se diseñó, por tanto, con la finalidad de: a) conocer la efectividad del cribado de crecimiento, en la población de 6-7 años, en atención primaria (identificar los trastornos que ocasionaran retrasos de crecimiento orgánicos y no orgánicos, no conocidos), y b) conocer las características de los retrasos de crecimiento encontradas.
Material y métodos
Se invitó a participar, de forma voluntaria, a los equipos de atención primaria reformados situados en la zona de influencia de 3 hospitales comarcales de referencia con actividad de endocrinología pediátrica de la provincia de Barcelona. Respondieron 9 equipos en la primera fase del estudio, pero uno de ellos no cumplió los requisitos de la fase de seguimiento y se eliminó. La población diana del estudio fueron, por tanto, todos los niños/as nacidos en los años 1986 y 1987 pertenecientes a 8 centros de salud (Castelldefels, St. Vicenç dels Horts, Molí Nou, Sta. Eugènia de Berga, St. Hipòlit de Voltregà, Manlleu, Rubí 1 y Terrassa Nord). La población objeto del estudio fueron todos los niños/as nacidos en 1986 y 1987 con historia clínica en el centro de salud (población atendida). Cinco centros de salud tenían integrado el examen de salud escolar en el programa del niño sano. Los datos se recogieron en los cursos escolares 1992-1993 y 1993-1994. Tres centros de salud se hallan situados en el ámbito rural y los cinco restantes en ámbito urbano/semiurbano. El nivel socioeconómico de la población se sitúa por debajo del de Cataluña (PIB según centros, 1.000-1.500 pts./hab.; PIB Cataluña, 1.700 ptas./hab.).
El protocolo de estudio se integró en la actividad habitual del centro de salud. Los niños/as fueron citados en los centros de salud a través de la escuela o por llamada telefónica a su domicilio. En el centro de salud se efectuó la medida de la talla y del peso y se cumplimentó un cuestionario que se pasó a la persona acompañante del niño. La prueba de cribado utilizada para el retraso de crecimiento fue la talla/edad inferior o igual al percentil 3 (¾P3) de las curvas de crecimiento transversales de referencia para Cataluña (curvas de distancia talla/edad decimal según sexo)9,10. Mediante el cuestionario se recogieron datos de filiación, tamaño familiar, lugar de nacimiento de los padres, profesión del padre y nivel de estudios de la madre. En caso de encontrar un niño/a con una talla ¾P3, se derivaba al endocrinólogo-pediatra de los hospitales de referencia: Hospital de Terrassa, Hospital General de Vic y Hospital de Viladecans. En 6 centros la derivación se hacía acudiendo un familiar al hospital para pedir hora, y en los otros 2 centros se programaba la visita desde el centro de atención primaria.
Los 3 endocrinólogos siguieron el mismo protocolo diagnóstico consensuado previamente. El protocolo seguido consistía en evaluar, además de los antecedentes de interés, la talla de los padres a fin de establecer la zona diana familiar, la velocidad de crecimiento11,12 y la edad ósea según el método de Greulich y Pyle13. En caso de considerarlo oportuno, se estudiaba también, dependiendo del caso, analítica general, determinación de GH, serie esquelética y cariotipo en las niñas (fig. 1). El período de seguimiento máximo del endocrinólogo para llegar al diagnóstico fue de un año.
Los niños/as con una talla baja fueron clasificados en 4 grupos: a) casos que no acudieron al endocrinólogo; b) errores de medición (no concordó la talla tomada por el equipo pediátrico con la del endocrinólogo); c) casos en los que no se pudo llegar a un diagnóstico (por no cumplir el seguimiento del endocrinólogo o por otras causas), y d) trastornos de crecimiento diagnosticados; éstos, a su vez, se dividieron en orgánicos y no orgánicos. Los trastornos de crecimiento orgánicos se dividen en primarios (déficit hormonales puros y malformativos y anomalías genéticas) y secundarios (enfermedades óseas, renales, digestivas y generales). Los trastornos de crecimiento no orgánicos son talla baja genética y retraso constitucional de crecimiento.
Todos los centros efectuaron las mediciones de la talla con estadiómetros Accustat (precisión en mm) y del peso con básculas romanas (precisión en 0,1 kg). Las técnicas antropométricas utilizadas fueron las recomendadas internacionalmente14.
Para el control de la variabilidad interobservador, una persona del equipo previamente adiestrada actuó como referencia en las mediciones efectuadas por el resto de los miembros del equipo. La valoración de la variabilidad se efectuó mediante la prueba de comparación de medias observadas en muestras pequeñas para datos apareados (t de Student). Los miembros del equipo que presentaban una diferencia estadísticamente significativa no participaban en la obtención de datos hasta que en posteriores valoraciones de la variabilidad interpersonal no presentaban diferencias.
Se ha comparado el tamaño familiar (familias de 1-3 hijos/familias de más de 3 hijos), el lugar de nacimiento de los padres (Cataluña/fuera de Cataluña), la profesión del padre (manual/no manual) y los estudios de la madre (medios-superiores/bajos-elementales), entre el grupo con talla >P3 y el grupo con talla ¾P3.
La prueba estadística utilizada para la comparación de proporciones ha sido la ji-cuadrado y el nivel de significación estadística el 0,05. El programa estadístico utilizado ha sido el SPSS-PC.
Resultados
La población adscrita de la cohorte de 1986 en los 8 centros de salud es de 2.740 y la población atendida de la misma cohorte 2.306 (tabla 1). Las cifras de la cohorte de 1987 son similares, y por tanto la población objeto de estudio de las 2 cohortes fueron 4.612 personas. El hecho de que en algunos centros de salud la población atendida sea superior a la adscrita se explica por las deficiencias en la actualización censal.
Se realizó la prueba de cribado a 2.084 niños/as, por lo que la cobertura de cribado sobre la población atendida ha sido del 45%. De los 2.084 niños/as cribados, 73 presentaban una talla ¾P3, lo que representa un 3,5% (IC, 2,75-4,39) (tabla 1).
En la tabla 2 puede observarse la distribución por edad y sexo, según profesión paterna, lugar de nacimiento de los padres, nivel de estudios de la madre y tamaño familiar del total de niños/as explorados y de los niños/as con talla baja. Un 58% de los niños acudía a escuelas públicas, el 17% a privadas y el 25% a concertadas.
Los niños/as con talla baja no presentan diferencias estadísticamente significativas con el resto de los niños/as ni en la profesión paterna, ni en el nivel de estudios de la madre, ni en el lugar de nacimiento de los padres. Sí que las tenían en cuanto al tamaño familiar, presentándose una asociación entre talla baja y familias de más de 3 hijos (tabla 3).
De los 73 casos con tallas ¾P3, 6 casos no acudieron a los controles del endocrinólogo (8,2%), 4 fueron errores de medición (5,5%) y en 14 casos no se cuenta con información completa para confirmar el diagnóstico (19,2%). Cuarenta y nueve casos se han clasificado como retrasos de crecimiento: 11 casos orgánicos (22,5%) y 38 no orgánicos (77,8%). De los 49 casos, 26 eran no conocidos por las familias, 20 conocidos y en 3 casos no se pudo saber esta situación. En la tabla 4 puede observarse la clasificación detallada de los trastornos de crecimiento encontrados.
Considerando a los casos orgánicos como los casos verdaderos positivos, el valor predictivo positivo del test de cribado utilizado ha sido de 11/49=22,5% (aunque la mayoría eran trastornos ya conocidos). La efectividad del cribado detectada en este estudio ha sido de un caso de retraso de crecimiento no conocido (orgánico o no orgánico) por cada 80 niños cribados (26 casos no conocidos en 2.084 niños cribados).
Discusión
El hecho de que el protocolo utilizado en el estudio contemplara los mismos circuitos de atención y derivación que en situaciones normales ha tenido el beneficio de que ha permitido conocer la efectividad real de las actuaciones llevadas a cabo, pero por otro lado ha reflejado las dificultades reales y nos ha hecho perder el seguimiento de uno de cada 4 niños de talla baja detectados (similar tasa de pérdidas a las descritas en el estudio de Oxford)5. Por otro lado el porcentaje de niños con errores de medición, un 5,5%, es inferior al descrito en dicho estudio.
El porcentaje de población encontrada con talla ¾P3, un 3,5%, confirma que los estándares de referencia de Cataluña, establecidos en los años 1986-1987, continúan siendo válidos como punto de referencia para nuestra población infantil.
El protocolo de cribado y de seguimiento de las tallas bajas utilizado ha tenido las ventajas de permitir detectar los errores de medición, confirmar rápidamente las tallas bajas familiares no complicadas y descartar, con las pruebas complementarias realizadas en primera instancia, las ocho primeras causas de talla patológica en la infancia. Por otro lado, los inconvenientes surgidos son problemas de derivación (un 8,2% no ha acudido al endocrinólogo), largo tiempo de espera para establecer la velocidad de crecimiento en las tallas bajas sin datos previos y el que en el estudio de ciertas patologías óseas se requeriría de un estudio más complejo (receptores, cultivo de fibroblastos...) no disponible en nuestro contexto.
Se estudiaron las variables de lugar de nacimiento de los padres, tamaño familiar, profesión paterna y nivel de estudios de la madre por ser variables socioeconómicas asociadas de modo clásico con la talla, aunque recientemente en países desarrollados se ha demostrado que son las variables biológicas las que mayormente determinan la talla15. En concordancia con esto último, en nuestro estudio la distribución de estas variables en los 2 grupos, excepto el tamaño familiar, no muestra diferencias.
Se escogió la prueba de cribado de la de talla ¾P3 por ser la más utilizada en nuestro ámbito y por ser la descrita en la literatura como la más empleada en programas de vigilancia de crecimiento1,4,5,16. Asumir este límite es aceptar que un 3% de la población «normal» se encuentra por debajo de este nivel y, por tanto, un número no despreciable de niños sanos son objeto de ulteriores pruebas sin necesidad (falsos positivos). En la literatura existe controversia sobre qué punto de corte utilizar para el estudio posterior. En el Oxford Growth Study el protocolo utilizado es diferente, dependiendo de si la talla se encuentra a <2 DE o a <3 DE y según la velocidad de crecimiento observada. En Inglaterra, con la finalidad de aumentar la especificidad del cribado para derivar al segundo nivel de atención, se ha propuesto el nuevo límite de 4/1.000 (0,4%), introduciendo un nuevo percentil en las gráficas17. Por las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora, es muy difícil conocer la sensibilidad de los programas de cribado basados en puntos de corte entre los percentiles 3 y 0,4%; la prevalencia de enfermedades orgánicas descrita por debajo de estos niveles es del 2-4/1.00017.
El cribado de «crecimiento pobre» en lugar de talla baja está aún menos documentado, la velocidad de crecimiento presenta una gran variabilidad incluso en períodos de seguimiento de un año y las gráficas de velocidad de crecimiento no parecen discriminar mejor que las de talla4,18. Calcular la especificidad del cribado basándose en la velocidad de crecimiento no es fácil, y requiere del conocimiento de la correlación entre las tallas a diferentes edades17. Una medida de talla puesta sobre una gráfica de velocidad de crecimiento no nos proporciona más información que puesta sobre una gráfica de talla. Idealmente, en lugar de hablar de cribado como un punto de corte, tendríamos que hablar de «vigilancia o monitorización del crecimiento», ya que éste es una variable que hay que seguir en el tiempo y derivar cuando la monitorización muestre cambios19,20. En caso de tener una sola medida, es aconsejable derivar utilizando el punto de corte del percentil 0,4.
A la luz de la literatura y de los resultados obtenidos por este estudio (un 77,5% de los trastornos de crecimiento encontrados son de naturaleza no orgánica), creemos que es aconsejable que se deriven de entrada al especialista sólo las tallas bajas por debajo del punto de corte del 0,4%. Las tallas bajas entre el percentil 3 y el 0,4 pueden ser seguidas por el equipo pediátrico de atención primaria y derivarse en caso de complicaciones o de descubrir trastorno orgánico. Creemos que el seguimiento puede llevarse a cabo por la atención primaria si tiene la suficiente formación, la metodología necesaria y existe una buena coordinación con el nivel especializado de referencia5,21-23. De esta manera se evitarán visitas de especialista y pruebas diagnósticas innecesarias con el consiguiente ahorro en recursos sanitarios además de disminuir las molestias para las familias. A pesar de que la argumentación técnica está clara, esta recomendación será difícil de aplicar en nuestro país mientras en las consultas de pediatría no se disponga de gráficas de crecimiento donde se refleje el percentil 0,4.
El hecho de que más de un 50% de las tallas bajas no eran conocidas por las familias, aunque se trataba de niños historiados en los centros de salud, merece especial atención. Puede indicar que el equipo pediátrico no da una información suficiente a la familia en cuanto al proceso que presenta el niño, quizás debido a que el mismo equipo pediátrico no valora como importante este trastorno.
La efectividad hallada de un caso de retraso no conocido por cada 80 niños cribados nos parece un valor aceptable para mantener esta prueba de cribado y refuerza la continuidad de práctica de cribado de crecimiento en la población infantil entendida como una prueba más dentro de la vigilancia/monitorización del crecimiento, y por tanto, dentro del programa del niño sano en la atención primaria. Por otro lado, dada la obligatoriedad marcada por nuestra legislación de revisar la talla de todos los niños escolarizados al entrar en la escuela, creemos que es necesario coordinar de forma eficaz la actividad de los centros de salud con las actividades escolares. Si queremos mejorar la eficiencia de la intervención han de existir fuentes de información común que permitan que en las escuelas sólo se realice el examen físico de los niños que no acuden regularmente a los centros de salud.
En un momento donde la medicina basada en la evidencia está cobrando un importante protagonismo debido a la necesidad de establecer prioridades, dado el avance del conocimiento científico y los problemas presupuestarios de la sanidad, nos parece que este trabajo es un buen ejemplo de cómo se puede avanzar en el conocimiento de la efectividad de nuestras intervenciones y utilizar este conocimiento en propuestas de mejora.
Agradecimientos
Al personal sanitario que efectuó las mediciones de los niños: ABS Castelldefels: J. Balsach y C. Vivo; ABS St. Vicenç dels Horts: F. Freixas y M. Bertomeus; ABS Molí Nou: E. Martín y C. Domenèch; ABS Sta. Eugènia de Berga: V. Hernández y M. Rierola; ABS St. Hipòlit de Voltregà: E. Bassas; ABS Manlleu: E. Coromina, P. Armengol, A. Bach y M. Paret; ABS Rubí 1: C. Curiel, M.J. Piqueras, D. Olmedo, V. Martínez y A. Saldaña; ABS St. Pere Nord: R.M. Hernández, C. Ballesta, L. Costa, L. Mir e I. Puig.
A Pharmacia & Upjohn, S.A., por el soporte logístico.
A María Anguera por el tratamiento informático de los datos.
