Objetivo. Analizar el ahorro potencial en el gasto farmacéutico que supondría la utilización de especialidades farmacéuticas con igual composición y de menor precio en 3 subgrupos terapéuticos de elevado consumo.
Diseño. Estudio observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. Todas las prescripciones en receta médica de los médicos de las 121 zonas básicas de salud de atención primaria existentes en las 3 provincias de la Comunidad Autónoma de Aragón durante 1997, en los subgrupos terapéuticos antiúlcera péptica (A02B), hipolipemiantes (B04A) e hipotensores (C02).
Medición y resultados principales. Se ha calculado el consumo, el coste tratamiento/día y el ahorro potencial de 8 principios activos pertenecientes a los subgrupos estudiados. El ahorro potencial global de los mismos alcanza la cifra de 972 millones de pesetas en Aragón en el año 1997.
Conclusiones. La alternativa de prescripción de especialidades farmacéuticas con composición idéntica y menor precio tiene una gran potencialidad de ahorro en el gasto farmacéutico, y puede constituir una medida útil para mejorar la eficiencia de los recursos sanitarios, y especialmente los destinados a la prestación farmacéutica.
Objective. To analyse the potential saving in pharmaceutical expenditure which the use of drug products of the same composition and lower price would suppose, by three high-consumption therapeutic sub-groups.
Design. Retrospective observation study.
Setting. Primary care.
Participants. All the medical prescriptions of the doctors in the 121 primary care health districts in the three provinces of the Autonomous Community of Aragon during 1997, divided into the sub-groups: peptic ulcer (AO2B), lipid-lowering (B04A) and hypotensor drugs (C02).
Meaurements and main results. Consumption, cost of treatment per day and potential saving of eight active principles belonging to these 3 sub-groups were calculated. Potential overall saving reached the figure of 972 million pesetas in Aragon in 1997.
Conclusions. The alternative of prescribing drugs with an identical composition and lower price offers great potential savings in pharmaceutical expenditure, and may be a useful measure to improve the efficiency of health resources, and in particular those devoted to drug prescription.
Introducción
La prestación farmacéutica (PF) constituye una de las partidas de gasto más importantes del conjunto del Sistema Nacional de la Salud (SNS), mostrando una fuerte tendencia creciente, superior a la del resto del gasto sanitario. Sólo el consumo de medicamentos mediante receta oficial de la Seguridad Social, que es lo que habitualmente se entiende por PF, y que será al que nos referiremos en nuestro estudio, supuso un 23,05% del gasto total del SNS en 1996. En el período 1989-1996, el gasto total del SNS se incrementó 1,96 veces, mientras que el gasto líquido de la PF, que es la cantidad financiada, lo hizo 2,231. Este gasto pasó de suponer un 1,75% del total de los Presupuestos Generales del Estado en 1986 al 2,41 en 1997; en el mismo período, la proporción del importe a precio de venta al público (PVP) respecto del Producto Interior Bruto pasó del 0,77% al 1,202. Dada la magnitud de estas cifras, se comprende que el coste del consumo de medicamentos sea una preocupación no sólo de los gestores sanitarios, sino también del conjunto de la sociedad, y al mismo tiempo que constituya un importante factor económico, que mueve una industria pujante y de elevado grado de internacionalización y de investigación y desarrollo.
Desde mediados de los ochenta el gasto farmacéutico ha crecido a un ritmo muy superior al de las cifras macroeconómicas. En la década de los noventa se comenzaron a adoptar medidas para tratar de detener esta tendencia, entre las que cabe destacar la creación de listas negativas de medicamentos, la rebaja de márgenes de beneficio de la industria, distribución y de las oficinas de farmacia, la introducción de las especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) o el establecimiento de precios de referencia, que ya se anuncia3.
Junto con estas medidas estructurales, se han venido realizando actuaciones por los gestores sanitarios, dentro de su nivel de autonomía. La implantación y mejora constante de los sistemas de información sobre las prescripciones realizadas por los médicos ha sido quizá la más importante, no sólo por su posible repercusión en el gasto, sino también en la mejora de la calidad terapéutica de la prescripción. Este tipo de actuaciones se enmarca perfectamente en la política de uso racional del medicamento, consagrada en el título VI de la Ley del Medicamento.
Una información transparente sobre las diferencias de precios de medicamentos con igual composición es una de las medidas que se pueden poner en marcha con este objetivo. Puede ser de particular interés, si se tiene en cuenta que el motor habitual del crecimiento no es el mayor consumo de medicamentos, sino el incremento de su precio medio: en el período 1989-1996 el número de recetas prescritas creció un 14,39%, mientras que el importe a PVP medio por receta lo hizo en un 89,531.
En nuestro trabajo pretendemos analizar las diferencias en el coste de los tratamientos de 3 subgrupos terapéuticos de gran consumo, como son antiúlcera péptica (A02B), hipotensores (C02) y preparados hipolipemiantes (B04A), estimando el ahorro potencial que supondría la utilización de la especialidad farmacéutica (EF) con menor coste, e identificando los principios activos concretos en los que una medida basada en esta estrategia pudiera conseguir el mayor impacto en la reducción de gasto farmacéutico en atención primaria (AP) en Aragón.
Material y métodos
Los datos de consumo farmacéutico se obtienen mediante el proceso de facturación de las recetas médicas establecido en cada provincia, del que se obtienen el número de colegiado del médico prescriptor y el código nacional del medicamento. El cruce posterior de estos datos con el Nomenclátor oficial del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y el tratamiento con un programa específico de la Inspección Farmacéutica de Zaragoza permite el análisis del consumo por principios activos y las comparaciones de precios entre EF, utilizando la composición expresada en dosis diaria definida (DDD) de principio activo. A lo largo de todo el artículo nos referiremos a consumo farmacéutico, aunque en realidad se manejan datos de dispensación.
La DDD se define como la unidad técnica de medida y comparación que equivale a la dosis media diaria de mantenimiento cuando se utiliza en su indicación principal, por una vía de administración determinada, expresada en cantidad de principio activo4-6. Los valores de referencia usados son los publicados por el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Anatomical Chemical Classification Index, 1998)4. Los valores no establecidos por este organismo se han fijado de acuerdo a las pautas recomendadas en la bibliografía actual7-11.
El coste de tratamiento-día (CTD) es el importe a PVP en pesetas (pts.) de una DDD. Para cada presentación, definida como el conjunto de EF con el mismo principio activo, dosificación, número de unidades posológicas y vía de administración, se calculó el CTD mínimo y máximo, correspondientes a las EF con menor y mayor CTD, respectivamente. El CTD real (CTDr) es el importe a PVP dividido por el número de DDD consumidas.
También se calcularon las DDD/1.000 habitantes/día (DHD)5-7, como indicador de comparación, y el ahorro potencial por habitante (AP/H) de los principios activos seleccionados. Entendemos por ahorro potencial la diferencia entre el importe real y el que se hubiera producido de haber utilizado la especialidad con menor CTD.
DHD=(n.º DDD*1.000)/(365*población).
AP/H=(Importe PVP-[n.º DDD*CTD mínimo])/población
La población considerada es la de personas protegidas, aunque hablaremos indistintamente de personas o habitantes.
Se analizaron las prescripciones en receta médica de los facultativos de las 121 zonas básicas de salud (ZBS) de AP de las 3 provincias de Aragón durante 1997, en los subgrupos terapéuticos antiúlcera péptica (A02B), preparados hipolipemiantes/antiateromatosos (B04A) e hipotensores (C02), de la clasificación anatómica oficial de medicamentos (Orden Ministerial de 13 de octubre de 1989).
Dentro de estos subgrupos se seleccionaron los 6 principios activos de mayor consumo, que fueron ranitidina y omeprazol (A02B), captopril y enalapril (C02), simvastatina y pravastatina (B04A). Luego se añadieron famotidina (A02B) y lovastatina (B04A), por encontrarse entre los de mayor ahorro potencial.
Para el cálculo del ahorro potencial se tuvieron en cuenta todas las EF de alta en el Nomenclátor a fecha 31 de diciembre de 1997.
Se tomaron las poblaciones asignadas a cada ZBS en el mes de junio de 1997, diferenciando régimen de aportación de activo y de pensionista. Se realizó una ponderación del ahorro de acuerdo a la proporción de pensionistas/población total (PPT), mediante la siguiente fórmula:
Ahorro ponderado=ahorro potencial*(PPT de Aragón/PPT de ZBS)
Se realizó un análisis diferenciado entre los medios rural y urbano. Se consideró como zona urbana aquella en la que más de un 75% de la población reside en un núcleo de población de más de 10.000 habitantes.
Resultados
El consumo total en importe a PVP en AP en Aragón de los subgrupos terapéuticos antiúlcera péptica, hipotensores e hipolipemiantes fue de 5.195 millones de pts., lo que representó un 19% del total del consumo farmacéutico en AP. El mayor consumo correspondió a los principios activos omeprazol (890 millones de pts., correspondientes a 3.213.854 DDD con un CTDr de 277 pts.), ranitidina (620 millones de pts., 2.612.178 DDD y 237 pts. de CTDr) y famotidina (100 millones de pts., 1.077.829 DDD y 221 pts. de CTDr) dentro del subgrupo terapéutico antiúlcera péptica; enalapril (503 millones de pts., 8.115.158 DDD y 62 pts. de CTDr) y captopril (441 millones de pts., 4.454.760 DDD y 99 pts. de CTDr) entre los hipotensores, y simvastatina (327 millones de pts., 1.817.718 DDD y 180 pts. de CTDr), pravastatina (255 millones de pts., 1.117.746 DDD y 228 pts. de CTDr) y lovastatina (67 millones de pts., 1.157.686 DDD y 214 pts. de CTDr) dentro de los hipolipemiantes.
El consumo de estos 8 principios activos supuso un 68% del total de los 3 subgrupos terapéuticos.
Los principios activos con mayor ahorro potencial fueron en orden decreciente: omeprazol (335 millones), ranitidina (170), enalapril (163), captopril (130), famotidina (100, subgrupo antiúlcera péptica) y lovastatina (67, hipolipemiantes). El ahorro potencial global de estos 6 principios activos fue de 966 millones, lo que representa un 33% del consumo real de los mismos y el 3,6% del consumo farmacéutico total de AP en Aragón durante 1997. El ahorro potencial de simvastatina y pravastatina (subgrupo hipolipemiantes) fue de 4 y 2 millones de pts., respectivamente.
En la figura 1 se representa la proporción que supone el ahorro potencial de cada uno de los 8 principios activos anteriores respecto de su consumo total.
En la tabla 1 se reflejan los CTD mínimo y máximo, junto con el realmente producido de cada una de estas presentaciones de los principios activos más consumidos y/o de mayor ahorro potencial.
En la tabla 2 se comparan los resultados obtenidos al realizar el análisis de las 3 provincias.
Al analizar el ahorro potencial por principio activo y provincia, utilizando como parámetro de comparación el ahorro potencial por habitante, obtenemos los datos de la tabla 3.
Los resultados del análisis del ahorro potencial por habitante en las zonas rurales y urbanas se muestra en la tabla 4.
El ahorro potencial por habitante (AP/H) para los 8 principios activos fue en el conjunto de Aragón de 800 pts. En el análisis por ZBS, el AP/H tuvo un rango de 338-2.191 pts., con una mediana de 888 y una desviación estándar de 339.
Cuando se ponderó el ahorro potencial según la proporción de población pensionista de cada ZBS con la media de Aragón (29% de población pensionista), se obtuvo que los valores extremos eran 355 y 1.533 pts., la mediana fue de 796 y la desviación estándar de 173.
En la figura 2 se comparan los datos de ahorro ponderado por persona entre zona rural y urbana de cada provincia.
Discusión
El aumento del gasto en la PF sigue una tendencia creciente en los últimos años. Esta situación no es exclusiva de nuestro país, sino que se reproduce miméticamente en los demás países de nuestro entorno, que ven en el pago de la factura de los medicamentos una amenaza para el equilibrio financiero de sus servicios públicos de atención sanitaria7,12. A pesar de tener muy diferentes sistemas de subvención, todos comparten por igual el fuerte incremento de los costes como un problema capital, y todos ensayan medidas muy similares para contrarrestarlo. El carácter multinacional de la industria farmacéutica y la circulación del medicamento dentro del mercado único de la Unión Europea, con la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos al frente, ejercen un fuerte papel uniformador de las características del consumo de medicamentos.
Entre las estrategias planteadas para disminuir este incremento está la información sobre los costes de los medicamentos y el uso de la alternativa más eficiente. Las EFG son una de las estrategias planteadas en esta dirección. Pero la utilización de EFG no agota las posibilidades de ahorro por esta vía, sino que, por el contrario, el juego propio del mercado permite diferencias de precios muy notables para medicamentos con idéntica composición de los que no hay EFG disponibles. Aunque a veces se plantean dudas sobre la adecuada bioequivalencia de las EF que no son EFG, lo cierto es que todas ellas han superado el mismo proceso de registro por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, y no se deberían considerar como de inferior calidad o seguridad si ello no se demuestra antes.
Todos los principios activos seleccionados tuvieron un gran impacto en el consumo farmacéutico. Por otra parte, hay grandes diferencias en el precio de las EF con composición idéntica en seis de los 8 principios activos, siendo grosso modo las EF más caras las que más se consumieron. De todo ello se deriva la existencia de un gran potencial de ahorro en la elección de EF atendiendo a su menor CTD. En el caso del omeprazol, se suma el hecho de ser el de mayor consumo con el de tener una de las mayores diferencias de precio, por lo que su ahorro potencial es muy superior al del resto. En el extremo opuesto, se encuentran los hipolipemiantes, debido a que las diferencias de precios entre EF son casi nulas; la única excepción la constituye una EF de lovastatina, 20 mg 28 unidades, de precio muy inferior a las demás, aunque de impacto nulo sobre el CTD real, al no haberse consumido ninguna unidad (en parte porque fue comercializada en octubre de 1997).
Parece existir una relación directa entre número de EF comerciales y diferencias de precios, y por tanto, ahorro potencial. Es particularmente significativo el escaso número de EF de hipolipemiantes que hay en el mercado, que es acorde con el escaso ahorro potencial. En el lado opuesto se encuentran los principios activos de los subgrupos antiúlcera péptica e hipotensores, donde llega a haber hasta 27 EF de una misma presentación (famotidina, 40 mg 10 comprimidos) y hasta una diferencia del 128% entre la EF de mayor y menor CTD (omeprazol, 20 mg 28 unidades oral).
Existen numerosas variaciones en las EF de alta en el nomenclátor debido a las políticas comerciales de las industrias. Nuestro estudio utiliza las EF de alta a 31 de diciembre de 1997, por lo que no tiene en cuenta las variaciones habidas a lo largo del año de estudio, lo que supone una limitación a la hora de interpretar sus resultados.
Al comparar el CTDr de cada principio activo, tanto por provincias como por zonas rural o urbana, no se obtuvieron diferencias importantes. Las diferencias existentes en el ahorro potencial por habitante se deben a las divergencias en el consumo de cada principio activo y no a su CTDr.
Las importantes diferencias en el ahorro potencial entre las diferentes ZBS muestran un elevado grado de variabilidad en el consumo de las diferentes EF y en las prácticas de prescripción. Estas diferencias están en parte motivadas por las características de la población, pero incluso tras ponderar por la proporción de población pensionista, se mantiene una diferencia de casi 5 veces en el ahorro potencial. Estos resultados indican la importancia de seleccionar el ámbito al que se deben dirigir las estrategias de intervención.
Las ZBS con mayor proporción de pensionistas tienen un mayor potencial de ahorro, debido probablemente a su mayor consumo, y no al uso de EF de precio más elevado, ya que no se observa relación entre la proporción de población pensionista y el coste medio de los principios activos analizados.
Parece existir una relación clara entre zona rural y urbana y un mayor o menor ahorro ponderado por habitante, de forma que en todas las provincias este ahorro fue superior en la zona rural. La mayor diferencia rural-urbano se produjo en Teruel, donde fue de 296 pts. frente a las 195 de media de Aragón. Al mismo tiempo, todas las zonas rurales tuvieron un valor superior al de cualquier zona urbana.
La alternativa de prescripción de la EF más barata tiene una importante potencialidad para el ahorro en el gasto farmacéutico13. Este tipo de estudios es de utilidad para la identificación de aquellos principios activos que pueden generar un mayor ahorro potencial, de modo que la actividad informativa a los prescriptores puede centrarse sobre ellos. En cualquier caso, la estrategia de implantación de una medida de este tipo pasa por asegurar la equivalencia en seguridad y efectividad entre las diferentes EF disponibles en el mercado.
Nosotros proponemos que, junto con la información que reciben habitualmente los médicos sobre las prescripciones que realizan, se incluya información sobre las diferencias de precios entre medicamentos similares o idénticos, al menos de los que concentran una parte importante del gasto, como es el caso de los 8 principios que hemos seleccionado en nuestro trabajo. Esta información debe ser renovada constantemente, ya que los precios de muchas de las EF con principios activos de gran ahorro potencial con frecuencia se reducen (de las 40 EF dadas de baja en el Nomenclátor en junio de 1998, 19 lo fueron por cambio de precio)14. En cualquier caso, la información deberá ser siempre selectiva, para evitar la saturación del interés de los profesionales, y deberá ir acompañada de información con valor clínico-terapéutico, para huir de un planteamiento excesivamente economicista. Creemos que los datos de carácter farmacoeconómico deben constituir un criterio a la hora de elegir un medicamento, aunque no el único, y que deben presentarse como una herramienta que incentive el cumplimiento de los contratos de gestión de AP.
Las fichas de transparencia15, editadas conjuntamente por el Instituto Nacional de la Salud y el MSC, tienen un gran valor, pero nos parece que no pueden cubrir todas las necesidades por la imposibilidad de mantenerse permanentemente actualizadas.
Como es natural, no estamos proponiendo que se prescriba siempre la EF de menor coste, sin excepción, sino que a la hora de prescribir se valore la importancia de estas enormes diferencias de precios; diferencias que deberían hacer reflexionar, por un lado, a los profesionales sanitarios a la hora de decidir los medicamentos que prescriben, y por otro a la Administración, a la hora de decidir los medicamentos que financia con cargo a los presupuestos del sistema sanitario.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo son concordantes en líneas generales con los publicados por otros autores16-21.
