No es frecuente encontrar temas que sean motivo de tantas y tan agrias discusiones en la literatura médica como algunos de los aspectos relacionados con el cribado del cáncer de mama. Si consideramos que una de cada 14 mujeres en nuestro país será diagnosticada de esta enfermedad en algún momento de su vida, y que una de cada 31 fallecerá por su causa1, es lógico que las estrategias que puedan ser efectivas para reducir dicho impacto sean objeto de gran interés y de un profundo análisis. En este tema se han realizado distintos estudios en los que, desde hace 35 años, han participado cerca de medio millón de mujeres en diferentes ensayos clínicos aleatorios realizados en países europeos y norteamericanos que han investigado la eficacia de este cribado. Los resultados de estos estudios, su calidad y diseño, han sido escrutados con todo cuidado en múltiples análisis, revisiones, metaanálisis, conferencias de consenso y grupos de trabajo2. La existencia de desacuerdos en la interpretación de los mismos datos, aunque no deja de sorprender, confirma que las creencias y valores previos de los individuos tienen un peso importante en el momento de valorar la misma evidencia.
El aspecto principal acerca del que se discute es la actitud a tomar frente a la recomendación de efectuar el cribado entre los 40 y 49 años. Con mucha menor intensidad, se discute acerca del intervalo entre mamografías, con relación al cual existe cada vez mayor consenso sobre los 2 años como intervalo razonable en programas poblacionales. Otros aspectos debatidos son el tipo y número de proyecciones mamográficas, en el que la evidencia es cada vez más concluyente acerca de los beneficios de la doble proyección en cribado y, finalmente, la recomendación de cribar entre los 70 y 74 años. Frente a tanto debate, nadie, con alguna excepción, discute la recomendación de realizar una mamografía cada 2 años entre los 50 y 69, tal y como recomienda el PAPPS.
Sin entrar con detalle en el contenido de las discusiones acerca del grupo de edad en que se debe iniciar la mamografía de cribado, es conveniente recordar que los ensayos no muestran una reducción de la mortalidad durante los primeros 10 años de cribado, y que la magnitud de dicha reducción es sensiblemente menor que para las mujeres mayores de 50 años (16 frente al 30%)3. Diversos motivos pueden explicar este menor y más tardío beneficio. En primer lugar, una parte de la reducción de la mortalidad puede ser debida al cribado realizado cuando la mujer ya ha cumplido 50 años. En segundo lugar, la menor sensibilidad de la mamografía por debajo de 50 años, que puede ser atribuible a las propias características del tejido mamario (radiológicamente más denso) y/o una mayor proporción de cánceres de crecimiento más rápido, más agresivos. Por otra parte, los efectos adversos de la mamografía son mayores en las mujeres jóvenes. Entre los 40 y 49 años el riesgo de observar un resultado falsamente positivo es más elevado, lo cual puede redundar en una mayor ansiedad y en la realización de pruebas diagnósticas innecesarias: el riesgo acumulado de un resultado falsamente positivo después de 5 mamografías en un estudio era del 30,3% en mujeres de 40-49 años, mientras bajaba al 23,8% en mujeres de 50-79 años4. Este conjunto de hechos son la base de las dudas sobre el beneficio del cribado en este grupo de edad de 40-49 años. Frente a estas dudas, hay que contraponer el hecho de que las mujeres más jóvenes son las que más desean participar en el cribado oportunista. La diferente interpretación de la evidencia sobre el cribado del cáncer de mama ha generado una discrepancia notable en las recomendaciones de las diferentes organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y médicas que han hecho posible que para cualquiera de las múltiples combinaciones de edades e intervalos entre pruebas exista una recomendación que la apoye. Sin embargo, por mucho que se discuta acerca de cuál es la mejor recomendación, no se debe perder de vista que, en la práctica médica diaria, se están resolviendo, en un sentido u otro, los problemas de implementación del cribado del cáncer de mama.
Por eso es importante comentar el papel de la atención primaria en este tema. Se pueden diferenciar dos situaciones con relación al papel de la atención primaria en el cribado del cáncer de mama. Cuando existe un programa de cribado poblacional que invita formalmente y de forma directa a las mujeres de la población objetivo del cribado, el papel del médico de atención primaria pasa por estar informado de la actividad del programa, conocer sus resultados y promover la participación mediante la información y discusión con las mujeres de las dudas que le planteen cuando reciben la invitación. El programa de cribado es la forma óptima de conseguir una alta participación y que ésta no sea distinta en función del nivel socioeconómico y la edad de la mujer, que sea factible evaluar la calidad del proceso de cribado y de que exista una responsabilidad clara a la hora de ofrecer el diagnóstico y tratamiento de manera rápida. Sin embargo, la cobertura poblacional de los programas de cribado es muy desigual en nuestro país, con una fuerte variación entre comunidades autónomas y dentro de las mismas.
Cuando no existe un programa de cribado, el papel de la atención primaria debe ser distinto. Si se siguen las recomendaciones del PAPPS, se debería ofrecer la mamografía a todas las mujeres de 50-69 años y cada 2 años. No obstante, llevar a la práctica este programa es difícil, dadas las características de dinámica asistencial, tal y como muestra un reciente trabajo efectuado en el CAP La Mina en Barcelona5. En este centro, la cobertura del cribado fue del 45% en las mujeres de 50-64 años adscritas, que descendía al 34% en las mujeres de 45-75 años. Si bien esta iniciativa es positiva porque permite avanzar el diagnóstico precoz de forma racional en ausencia de un programa, también muestra las limitaciones de este enfoque en una zona deprimida socioeconómicamente, en la cual es difícil pensar en una cobertura privada alternativa. Para avanzar en esta dirección, deberían tenerse en cuenta los siguientes puntos: la existencia de un registro de las mujeres que se efectúan una mamografía y de un mecanismo de recuerdo para repetir la prueba a los 2 años, tener en cuenta la posibilidad de que las mujeres se hagan mamografías en la práctica privada, la existencia de garantías de calidad en la realización y en la lectura de la mamografía y, sobre todo, el establecimiento de un circuito de confirmación diagnóstica y terapéutica suficientemente rápido en el caso de un resultado positivo, ya que la introducción del cribado puede tener un impacto notable sobre la demanda asistencial y diagnóstica y terapéutica6. Los beneficios del cribado en el ámbito poblacional dependen de forma clave de la participación y de la calidad del proceso7. Con relación al primer aspecto, el objetivo central a perseguir debe ser conseguir la mayor participación posible y, al mismo tiempo, evitar la introducción de desigualdades sociales, como se ha observado que ocurre en el cribado oportunista8. Para conseguir estos objetivos, es mejor seleccionar un grupo de edad como el de 50-69 años, en el que existe un consenso muy amplio sobre los beneficios del cribado y que permite centrar los esfuerzos en un número de mujeres más limitado.
La situación actual, en la que existen compromisos por parte de las administraciones de avanzar hacia programas poblacionales de cribado, no debe hacernos olvidar que, en la situación de transición hasta su puesta en marcha, la percepción del riesgo y del impacto del cáncer de mama es elevada entre las mujeres, sobre todo entre las más jóvenes. Esto obliga a realizar ofertas preventivas racionales que permitan salvar la transición hacia programas poblacionales y evitar plantear la cuestión como una dicotomía entre programa poblacional o no hacer nada. En el cribado de cuello uterino existen evidencias en países del sur de Europa de que los programas poblacionales pueden reconducir e integrar las actividades de cribado oportunista, inclusive las privadas9. Las discusiones sobre aspectos específicos no deben hacernos olvidar lo esencial: que existe una clara evidencia sobre el beneficio potencial del cribado de cáncer de mama, pero que ofrecer el cribado implica asumir una responsabilidad acerca de una población sana, a la que se debe diagnosticar y tratar con rapidez minimizando los efectos adversos de nuestra intervención, que hay que garantizar la continuidad en la oferta preventiva y que hay que esforzarse por evitar introducir desigualdades en el acceso a la prevención.
