Los cribados consisten en realizar una determinada prueba (test de cribado) a una población que no presenta ni signos ni síntomas de enfermedad. Dicha población tiene algunas características que la identifican como población de riesgo para contraer una determinada enfermedad, cuyo desarrollo se puede beneficiar de la detección precoz.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre la población femenina. Diversos estudios científicos han demostrado que el cribado poblacional del cáncer de mama mediante la mamografía es actualmente la mejor estrategia para su control1. A partir de los ensayos clínicos realizados, se dispone de evidencia científica suficiente para aceptar que el cribado del cáncer de mama puede reducir la mortalidad hasta en un 30%2. En estos estudios el análisis estratificado por grupos de edad no ha evidenciado una reducción de la mortalidad en el grupo de mujeres mayores de 50 años.
En los últimos años, aunque de manera desigual, la incorporación del cribado en la práctica habitual es una realidad; diversos organismos y planes de salud estatales y de las comunidades autónomas han definido una serie de recomendaciones y objetivos estratégicos para la implantación de programas de cribado del cáncer de mama de ámbito poblacional.
Aunque, al hablar de cribado del cáncer de mama, se suele hacer referencia al test de cribado (la mamografía), un programa de cribado ha de tener en cuenta todas las etapas de su planificación3, que para el cáncer de mama son: identificación de las mujeres con edad superior a 50 años (el grupo que más se beneficiará), selección de la población tributaria del cribado (para no invitar a aquellas mujeres que están padeciendo una enfermedad importante), citación (carta personal, llamada telefónica, etc.), realización de las mamografías, actuaciones que se derivan a partir de una mamografía que no descarta patología (que en la mayoría de los programas se realizan transcurridos unos días a partir de la mamografía) y el diagnóstico del cáncer y su tratamiento. En los programas de cribado también se lleva a cabo un seguimiento de toda su población diana, incluyendo aquella que no ha respondido a la citación (mujeres no participantes).
Los programas de cribado del cáncer de mama, como muchas de las intervenciones de la práctica clínica, pueden causar beneficios, pero también efectos adversos (daños). En la práctica clínica, cuando una persona sufre un problema de salud, contacta con el sistema sanitario y se acepta que no todos los pacientes se curarán y que, a veces incluso, puede existir un riesgo iatrogénico. En los programas de cribado las personas que acuden a realizarse la mamografía de cribado están en principio sanas y sólo se beneficiarán aquellas a las que se les diagnostica el cáncer de mama, siempre y cuando éste sea curable4. Por el contrario, aquellas mujeres con resultado de la mamografía falsamente positiva, pueden presentar una ansiedad innecesaria y requieren de pruebas diagnósticas (proyecciones adicionales, ecografías, punciones con aguja fina, biopsia con estereoataxia, biopsia quirúrgica, etc.), que en ocasiones conllevan una morbilidad asociada.
Cuanto más esfuerzo se realiza para no pasar por alto un cáncer de mama, más patología se sospecha a partir de una mamografía y más pruebas diagnósticas se solicitan, y aunque la tasa de detección de cáncer aumenta, el número de falsos positivos (FP) que se obtienen es mucho mayor, con lo cual se aumenta el riesgo asociado a un tratamiento innecesario, la ansiedad de las mujeres y los costes del programa.
Todo programa de cribado tiene que mantener un equilibrio entre los falsos positivos y los falsos negativos. Un programa de cribado sin falsos positivos pasará por alto demasiados cánceres como para que pueda ser efectivo, y con falsos negativos originará un daño innecesario a la población sana. La comunidad científica acepta que, a partir de una mamografía (doble proyección) que no descarta patología, la tasa de recitación en el primer cribado no ha de ser superior al 8-10% de la población cribada y que la proporción de cánceres falsos negativos ha de estar en el 15-20%2.
Por otro lado, en el momento de la invitación, las mujeres, ante la decisión de participar o no en un programa de cribado del cáncer de mama poblacional, también pueden presentar estrés psicológico. De hecho, entre los motivos de no participación, el no acudir a la citación por miedo a la mamografía ocupa un porcentaje pequeño, aunque no despreciable, de los motivos identificados5.
En nuestro medio todavía no se ha podido demostrar la efectividad de los programas de cribado del cáncer de mama, ya que no ha transcurrido el tiempo suficiente (mínimo 10 años) para evidenciar la reducción de la mortalidad1. No obstante, la efectividad de los programas guarda estrecha relación con su calidad. La decisión de introducir por parte de las autoridades sanitarias un programa de cribado del cáncer de mama requiere tener en cuenta toda la amplia gama de intervenciones clínicas y de atención a las mujeres invitadas y disponer de sistemas de apoyo a la gestión y de la información que permitan garantizar esta calidad. Por supuesto, no se deberían introducir programas que no tuvieran la capacidad de detectar los cánceres y de ofrecer un tratamiento adecuado a las mujeres afectadas, pero tampoco si no fueran capaces de minimizar los problemas psicológicos que se derivan de una mamografía falsamente positiva, dar el soporte y el consejo adecuado y asegurar el más rápido seguimiento a partir de la mamografía que no descarta la patología.
Un programa de cribado del cáncer de mama ha de contar con un equipo de profesionales multidisciplinario (administrativo, técnicos de radiología, radiólogos, médicos de cabecera, epidemiólogos, cirujanos, gestores, ginecólogos, anatomopatólogos, psicólogos, enfermeras...) y aunque cada uno de estos profesionales puede hacer aumentar la calidad global del cribado, aquellos que tienen un contacto más directo con las mujeres, como son los de las oficinas técnicas de cribado (lugar donde se realiza la gestión administrativa del programa), los servicios de radiología y los centros de salud, tienen un papel fundamental.
Los centros donde se realiza el cribado (la mayoría servicios de radiología) han de informar a todas las mujeres, una vez realizada la mamografía, de la posibilidad de que sean citadas de nuevo para realizar otras pruebas (diagnósticas), sin ello ser sinónimo de presentar un cáncer6. Las mujeres que sí requieren de pruebas adicionales para confirmar o descartar el cáncer necesitan poder discutir las implicaciones de la nueva cita de forma más personalizada. Los centros donde se realiza el cribado y/o las pruebas diagnósticas han de tener la capacidad y la experiencia necesaria para poder ofrecer esta posibilidad. El médico de familia también debe discutir con las mujeres las implicaciones de las nuevas citas y la posibilidad de tener un cáncer. Además, los equipos de atención primaria están en una situación privilegiada para informar y aconsejar sobre el cribado a las mujeres en general, y discutirlo con aquellas que rechazan la mamografía de cribado por miedo al cáncer de mama.
Para incrementar la efectividad del cribado del cáncer de mama, las mujeres han de recibir mensajes claros y en una misma dirección: a mayor edad más riesgo de cáncer de mama, el tratamiento puede ser exitoso si el cáncer se detecta lo suficientemente temprano, la mamografía puede detectar la lesión antes de que ésta sea palpable por la propia mujer (autoexploración mamaria) o su médico (exploración física), se deben seguir las recomendaciones de cribado en cuanto a la edad y el intervalo del cribado (2 años en las mujeres menores de 50 años y si se criba a las de 40-49, éste debe ser anual) y la mamografía es un procedimiento de poco riesgo, rápido y causa escasas molestias.
La efectividad de estos programas exige una obsesión por la calidad. De no ser así, cuando analicemos los resultados constataremos que el cribado de cáncer de mama ha sido de una gran ineficiencia social y que, incluso, ha perjudicado a muchas mujeres sanas.
