Introducción
El crecimiento del gasto sanitario, el desarrollo continuo de nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población y las dificultades para responder a las crecientes demandas de los usuarios, están obligando a los sistemas de salud de los países industrializados a buscar alternativas a los actuales esquemas de funcionamiento. Con este fin se han diseñado estrategias de contención del gasto y de optimización de recursos con el objeto de aumentar la satisfacción de los pacientes a un coste asumible. Se busca una mayor implicación de los clínicos en la gestión, al mismo tiempo que se desea que éstos consideren la dimensión económica de sus intervenciones. Se han introducido cambios en la financiación de los servicios, se ensayan incentivos económicos dirigidos a los médicos y se modifica la organización y la titularidad de los servicios. La mayoría de las experiencias parecen llevar hacia la separación de las funciones de compra y de provisión de servicios, junto a la introducción de elementos de descentralización administrativa y de autogestión de las organizaciones. El sistema, manteniendo los principios de universalidad, gratuidad y solidaridad busca una mayor eficiencia de los servicios a partir del desarrollo de un mercado competitivo. Las sociedades profesionales españolas de medicina de familia /general (semFYC/SEMERGEN) consideran que algunas de estas estrategias pueden comprometer los valores sociales o profesionales, por lo que creen oportuno producir este documento que establece el punto de vista de la profesión ante el desarrollo de iniciativas de autogestión de servicios de atención primaria.
El concepto de autogestión de servicios
En atención primaria, «autogestión» puede definirse como el modelo de organización de los servicios de AP en el que los profesionales asumen la plena capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de que disponen de manera autónoma, asumiendo el riesgo derivado de una actuación deficiente. Entendida como un continuum, en un extremo estarían aquellas situaciones en las que la autonomía de gestión se limita únicamente al control del capítulo destinado a sustituciones y/o gasto corriente, mientras que en el otro se situarían los modelos similares al de los médicos gestores de presupuesto del Reino Unido en los que el médico general/de familia gestionaría no sólo el presupuesto de mantenimiento del centro y de los profesionales que lo integran, sino también el derivado de la utilización de recursos por parte de los pacientes que tienen asignados. En esta última situación los mismos profesionales constituidos como empresa podrían ser también los propietarios de los bienes y equipos que conforman la estructura física del centro de salud.
En este nuevo contexto el médico de familia cambia su papel. Asume la responsabilidad de conseguir las mejores oportunidades que los diferentes proveedores pueden ofrecer a sus pacientes, actúa como agente, informando a los enfermos sobre las distintas alternativas asistenciales y vela para que únicamente accedan al nivel especializado aquellas personas que se beneficiarían de este tipo de asistencia (gatekeeper).
Objetivos de la autogestión
La autogestión, como estrategia para aumentar la eficiencia del sistema sanitario, pretende:
Aumentar la eficiencia de los servicios, y al mismo tiempo conseguir un mayor grado de responsabilización e implicación de los profesionales en todo el proceso de atención a los pacientes.
Mejorar el acceso a los servicios de salud, la personalización y la continuidad de la asistencia, así como otros aspectos relacionados con la satisfacción de los usuarios.
Para los profesionales tiene además una doble implicación:
Aumentar las expectativas, lo que puede conducir a una mayor satisfacción en el puesto de trabajo al convertir al médico de familia/general en la figura central del sistema sanitario, dada su capacidad de influir sobre la actividad del resto de ámbitos asistenciales.
Establecer un nuevo marco de incentivación por medio de beneficios económicos y profesionales derivados de la autogestión.
Experiencias de autogestión
En Europa
La organización del ejercicio de la medicina de familia/general en Europa es variada. A grandes rasgos podríamos considerar que existen cuatro tendencias organizativas distintas:
Población definida y sistema de derivación. En este grupo estarían los países en los que la población se incluye en la lista de un médico de familia, y éste gestiona las derivaciones a la estructura especializada. La atención secundaria es complementaria de la primaria. Suelen darse en ámbitos en los que el médico de familia/general es un profesional independiente contratado por el Estado o las compañías de seguros. Los profesionales suelen agruparse para poder ofrecer el servicio de 24 horas. El modelo retributivo acostumbra ser capitativo o bien mixto, una combinación de capitación y de pago por acto. El Reino Unido, los Países Bajos y Dinamarca estarían en este grupo.
Sistemas orientados hacia la atención hospitalaria. En estos, la población suele recibir atención preventiva y asistencia médica primaria de instituciones de atención primaria habitualmente de titularidad pública. Aquí la personalización y la continuidad en la asistencia no revisten tanta importancia como en el grupo anterior. La atención médica está centrada en el hospital, y los médicos de familia/generales, habitualmente asalariados, se limitan a regular el acceso. Los países escandinavos estarían incluidos en este grupo.
Sistemas sin clara separación entre atención primaria y secundaria. En estos sistemas existen especialistas dentro y fuera del hospital, y algunos de ellos, como por ejemplo pediatras y ginecólogos, compiten directamente con los médicos de familia. Suele existir un escaso desarrollo de la medicina de familia, observándose un bajo nivel docente y escaso progreso de la investigación. La coordinación entre generalistas y especialistas suelen ser mala y difícil. Estos profesionales suelen estar pagados por un sistema de pago por acto. Este esquema que existe en Francia, Alemania, Bélgica y de algún modo también en Italia, tiende a estar mal valorado por los gestores sanitarios, ya que induce a una escalada de los costes.
Sistemas bajo un proceso de reforma. España, Portugal y la mayoría de países del centro y este de Europa se encuentran sometidos a un proceso de reforma en el que la figura del médico de familia está pasando a adoptar un papel central dentro del sistema sanitario. Se ha establecido una clara separación entre atención primaria y secundaria en la que el médico de familia tiene un papel gestor de derivaciones. Mientras en el sur de Europa este profesional tiende a estar trabajando en un ámbito eminentemente público. En el centro y este de Europa, el desarrollo de la figura del médico de familia/general se ha asociado a la provisión privada de este servicio. En estos países está siendo cada vez más popular la figura del profesional independiente.
Este esquema nos muestra claramente que en Europa los médicos generales/de familia suelen ser unos profesionales independientes que trabajan bajo contrato con los servicios nacionales de salud o con las compañías aseguradoras. Únicamente en algunos países escandinavos y en la Península Ibérica este ejercicio es ofrecido por empleados públicos. Las evaluaciones muestran que los países que estarían incluidos en el primer grupo son los que obtienen mejores resultados tanto en términos de salud como en eficiencia del sistema sanitario. Por otro lado se observa también que la mayoría de los médicos de familia/generales europeos actúan como porteros (gatekeepers) del sistema sanitario. Los estudios demuestran que el ejercicio de esta actividad de contención es compatible con un alto grado de satisfacción y se asocia a una optimización de los recursos sanitarios especializados.
Las reformas introducidas a finales de la década de los ochenta en el Reino Unido han modificado los conceptos básicos de organización de servicios sanitarios y actualmente inspiran la mayoría de procesos de cambio que se desarrollan en nuestro continente. Parten de la idea que utilizar el mercado es más eficiente y racional que emplear la planificación para distribuir los recursos sanitarios. Por este motivo, dividen a los actores del sistema en compradores y vendedores, incluyendo a los médicos de familia/generales en el primer grupo. Les asignan un presupuesto para atender a la población que tienen cubierta, y les dan la libertad necesaria para gestionarlo según su criterio profesional, pudiendo emplearlo en derivaciones, consumo de medicamentos o en mejoras de las prestaciones de su consulta. El Royal College of General Practitioners la apoyó decididamente, ya que consideraba que esta estrategia contribuía a aumentar la calidad de la asistencia, daba libertad de derivación, permitía aumentar las prestaciones y la dotación de las consultas, dando la posibilidad incluso de introducir nuevos servicios. Este cambio ha situado al médico de familia/general como elemento central del sistema sanitario, ha cambiado su práctica profesional y ha llegado a modificar el mapa hospitalario británico, haciéndolo mucho más accesible a la población. A pesar de que el gobierno británico apoya esta reforma, las voces críticas recuerdan que sólo existen datos objetivos sobre su efecto reductor de costes de farmacia y de derivaciones, pero no ha demostrado claramente que mejore la calidad de la asistencia o la satisfacción de los ciudadanos. Por el contrario la descentralización ha aumentado los costes administrativos y ha hecho perder capacidad de compra.
En España
A los pocos años del inicio de la reforma de la atención primaria en España, y en consonancia con un debate más amplio sobre la ineficiencia del sector público, se están proponiendo y debatiendo medidas encaminadas a separar las funciones de financiación, compra y provisión, a la vez que desea incorporar a los clínicos en las responsabilidades de gestión. Aparecen un número limitado de experiencias en algunas comunidades autónomas, aunque todas ellas, por su corta vida, no han sido todavía suficientemente evaluadas. Estos ensayos varían en el grado de responsabilización de los equipos implicados, aunque prácticamente coinciden en la no asunción del riesgo por parte de los profesionales. Esquemáticamente, las experiencias más relevantes de estos últimos años son las siguientes:
La descentralización en territorio del INSALUD. Los primeros programas se inician en 1992 cuando algunos equipos asumen algunas funciones gestoras al mismo tiempo que las gerencias consolidan un sistema contable más claro y realista. Las primeras pruebas piloto se realizaron en 1994 en algunos equipos de aquellas gerencias que cumplían unos criterios mínimos de acreditación y que voluntariamente aceptaron las condiciones que comportaba la descentralización. Éstas eran: alcanzar unos objetivos pactados, aceptar una auditoría externa, cumplir el presupuesto asignado y recibir incentivos económicos en función de los resultados obtenidos y del ahorro presupuestario alcanzado. Los equipos gestionaron de forma progresiva los siguientes aspectos: organización de suplencias, contratación eventual de refuerzos humanos, organización interna, gestión de reclamaciones, formación, gestión de almacén, oferta de servicios suplementarios y prescripción farmacéutica.
A los 2 años de su implantación, el modelo todavía carece de una evaluación en profundidad; sin embargo, ha quedado legitimado porque ha permitido incentivar económicamente a los equipos que han alcanzado resultados aceptables.
Experiencia de autogestión de la comarca Araba en Vitoria.
En 1992 la dirección de esta comarca propuso un proyecto de autogestión de EAP urbanos. Ofertaron la asunción de un presupuesto gestionado por los coordinadores que suponía decidir sobre las sustituciones, el gasto corriente, el material fungible, el laboratorio y la radiología. La comparación de los resultados obtenidos con los otros EAP similares no autogestionados, mostró que se consiguió un mejor control del gasto, un incremento de la motivación de los profesionales, un incremento de la productividad, así como una mejor utilización del presupuesto. Esta experiencia no incluía la gestión de farmacia.
Las experiencias en Cataluña. La ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1990 estableció la separación de las funciones de provisión de la de compra de servicios sanitarios, otorgando a las regiones del Servei Català de la Salut la responsabilidad de contratar servicios. Esto ha facilitado que, a diferencia del resto del Estado, existan experiencias de gestión privada de servicios de atención primaria. También hay evaluaciones de experiencias de descentralización dentro del ámbito público del Institut Català de la Salut. El sector Llobregat Delta-Litoral, pionero de la autogestión en el Estado, ha obtenido buenos resultados en términos de consecución de objetivos, mejorías en el cumplimiento de los presupuestos y en asunción de las funciones de dirección por parte de los coordinadores.
No está todavía disponible la información sobre los resultados de los equipos de atención primaria gestionados por empresas de titularidad mixta o privada sin ánimo de lucro. A pesar de que falta un análisis comparativo con los centros públicos, los datos publicados muestran un incremento de la actividad médica y un coste menor de todas las actividades del equipo, sin que se alcance a explicar el origen de esta mayor eficiencia. Otros indicadores de eficiencia y el consumo cuantitativo y cualitativo de farmacia, sin embargo, ofrecen resultados desfavorables. Preocupa también que en algunos casos estas experiencias han desarrollado modelos hospitalocéntricos y han reducido costes a partir de precarizar la situación laboral y los salarios de los profesionales. La bibliografía internacional demuestra que el dominio de la atención especializada puede afectar negativamente a la salud de la población y que la satisfacción del cliente interno está directamente relacionada con la del cliente externo.
Finalmente debemos destacar la modificación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1995 que legaliza la contratación de proveedores de servicios de atención primaria gestionados por entidades de base asociativa constituidas por profesionales sanitarios. Éstos se hacen cargo y son los responsables jurídicos de la gestión de los recursos públicos asignados a su zona básica de salud. Por el momento, sólo existe en el Estado un equipo propiedad de los profesionales, la empresa Equip d'Assistència Primària Vic, S.L, que atiende a una parte de la población de Vic, bajo contrato con el Servei Català de la Salut.
Análisis de las experiencias
En resumen, en nuestro país existe un elevado nivel de consenso en ámbitos políticos, sociales y de atención primaria sobre la necesidad de evolucionar en la organización de los CS hacia fórmulas de autogestión, que devuelvan al profesional un papel más decisorio en la gestión de su medio de trabajo y que incrementen su responsabilización en la consecución de los objetivos. Es preciso alcanzar un clima organizacional motivador y la autogestión puede contribuir a lograrlo. Las experiencias piloto indican que se avanza en la buena dirección, por lo que debemos recomendar que se extienda su implantación y se profundice en el modelo.
Beneficios de la autogestión
La comisión semFYC/SEMERGEN sobre autogestión ha valorado que la introducción de estos mecanismos en el seno de los equipos podría comportar los siguientes beneficios:
Adaptación al cambio. Mayor capacidad de amoldarse a las nuevas condiciones, tanto sanitarias como sociales, al estar el interés de los profesionales directamente relacionado con la consecución de los objetivos fijados.
Clarificación de los objetivos. El que la entidad compradora se limite a establecer los objetivos y no las actividades destinadas a alcanzarlos otorga plena libertad a los equipos autogestionados para organizarse. Esto facilita sin duda la implicación de los profesionales y favorece el trabajo en equipo.
Eficacia, eficiencia y competitividad. A partir de la competencia que se establece entre distintos centros y niveles asistenciales por ofrecer los mejores servicios a la mejor relación calidad/ precio, se conseguirá que los medios se adecuen mejor a las necesidades. El profesional estará más incentivado para usar de forma más racional los recursos de que dispone.
Función reguladora del sistema sanitario y neutralizadora de su tendencia hospitalocéntrica. El poner en manos de los profesionales de atención primaria la utilización de algunos recursos hospitalarios neutralizará la tendencia inflacionista del sistema y contribuirá a hacer un uso más racional de este ámbito. El médico de familia/general aumentará su rol de «portero del sistema sanitario» (gatekeeper), convirtiéndose realmente en el primer eslabón del sistema sanitario y canalizando el flujo de pacientes hacia el centro que disponga de los servicios más adecuados a cada situación, una vez agotados los recursos propios. La adjudicación presupuestaria según la actividad realizada llevará a que tanto el ámbito de la atención primaria como el de especializada sean más resolutivos y eficientes. Por otro lado, también evitará que una parte de la población sea innecesariamente expuesta a la tecnología sanitaria.
Mayor dedicación, o de mejor calidad, de los profesionales. En la medida que la autogestión suponga una oportunidad para incrementar los emolumentos, ésta llevaría a una mayor dedicación al centro de salud, ya que éste colmaría las aspiraciones profesionales, sin necesidad de completarla con otros trabajos. Los pacientes recibirían una mejor asistencia de forma paralela a la importancia que conceda el profesional a esta actividad.
Mayor satisfacción del usuario y del profesional. El modelo lleva a dar más importancia a la figura del profesional médico, estableciéndose una relación más personalizada, más continuada y con una mejor relación médico-paciente, repercutiendo positivamente en la salud y la satisfacción de los usuarios.
Aumento del nivel de resolución y de competencia profesional. El incentivo a mejorar la capacidad resolutiva del profesional le llevará a aumentar su nivel formativo para poder asumir con garantías problemas que anteriormente derivaba.
Aumento del nivel de servicios. La retribución por contratos específicos por calidad y tipo de servicios llevará a que se desarrollen en atención primaria actividades que anteriormente no se realizaban o se hacían en otros ámbitos del sistema.
Facilita el trabajo en equipo. La definición de los objetivos mediante el contrato y la incentivación a determinados aspectos clarifica perfectamente las metas del equipo y define claramente las tareas y funciones, todos ellos elementos imprescindibles para desarrollar un trabajo en equipo efectivo.
Riesgos y problemas éticos de la autogestión
La introducción de la autogestión puede generar efectos indeseables, al correr el riesgo de que entre en conflicto con algunos de los valores más importantes del sistema de salud y de la práctica médica. No hay que olvidar, sin embargo, que sólo es una de las estrategias que en conjunto modulan la búsqueda de la eficiencia del sistema sanitario. En este sentido, las limitaciones de la autogestión en relación a los principios éticos pueden ser contrarrestadas por otros elementos reguladores de la financiación y provisión de servicios, como pueden ser, entre otros, las especificaciones de los contratos o las limitaciones en la financiación.
El principal riesgo de la autogestión es que se produzca una selección adversa de pacientes. Un equipo autogestionado puede tener interés para rechazar aquellos pacientes más enfermos o los que por sus muchos problemas de salud o características personales pudieran ser grandes consumidores y, por lo tanto, de mayor costo. No es difícil evitar esta amenaza a la equidad estableciendo una adscripción geográfica o limitando el coste por paciente a partir del cual el gasto sería compensado.
Utilizar los recursos sin considerar las necesidades: los profesionales deben proporcionar servicios de salud de acuerdo con las necesidades de sus pacientes y los recursos que el Estado pone a su disposición. Al introducir elementos de autogestión pueden producirse problemas en dos situaciones:
Por un lado, a algunos pacientes se les puede asignar servicios en función de criterios diferentes a los de sus necesidades en salud. Un grupo autogestionado podría conseguir tiempos de acceso preferentes para sus pacientes. Esto llevaría a un problema de equidad en el acceso en relación a la de otros pacientes tratados con otros esquemas, que sin embargo podrían tener mayores necesidades asistenciales a pesar de carecer del privilegio de ser atendidos por grupos autogestionados.
Por otra parte, debido a imperativos financieros, algunos pacientes podrían recibir menos servicios que los que requeriría su situación de salud, reduciendo por ejemplo interconsultas, lo que abarataría el tratamiento del episodio. En este punto, hay que recordar que el interés primario de la eficiencia por medio de la autogestión está subordinado al bienestar de los pacientes. En cualquier caso, debemos señalar que no existen evidencias de que se estén produciendo situaciones de este tipo en países en los que la autogestión está ampliamente establecida. Para favorecer el desarrollo de la función de agente del paciente, será necesario definir los beneficios económicos y profesionales que se deriven de la autogestión.
Equidad en la oportunidad de acceso a los servicios. La introducción de un mercado competitivo por sí sólo concentrará algunos servicios especializados y ocasionará mayores costes de acceso para algunas personas. Pero, además, si el médico ejerce la función de agente de los pacientes, podrían no contratarse algunos servicios en determinadas zonas, originándose el cierre de los mismos, con el consiguiente problema de accesibilidad para los grupos menos favorecidos de las poblaciones de estas zonas.
Eficiencia a corto plazo. Otra de las posibles amenazas sería sobrevalorar la eficiencia en detrimento de otros aspectos de la asistencia, como podrían ser, por ejemplo, la práctica de actividades preventivas. Este peligro es más evidente si existe una estrategia que responda más a las demandas de los pacientes que a sus necesidades. La fragmentación del proceso de compra, en relación a modelos organizativos más centralizados, favorecería el desarrollo de este tipo de problemas.
Caer en el clientelismo. Sería buscar sólo la superficialidad de la satisfacción del cliente, mejorando aspectos externos de confort y de complacencia sin llegar a mejorar realmente la salud.
Incrementar los costes de transacción. Al descentralizar la capacidad de compra, aumentar el número de compradores y disminuir el volumen de inversión de cada uno de ellos, puede caerse en ineficiencia y aumentar innecesariamente los costes de transacción.
Falta de evaluación previa. Únicamente disponemos de información sobre las experiencias realizadas en algunos centros piloto de nuestro país. Desconocemos lo que ocurriría si se generalizara el modelo y se extendiera a profesionales menos motivados.
Los instrumentos de reforma del sistema sanitario deberían estar en función de su capacidad para armonizar las necesidades económicas con los valores sociales y las demandas de los pacientes. Se necesitan más estudios que evalúen el impacto de las reformas en curso sobre la capacidad de elección de los pacientes y la equidad, así como de su efecto sobre la salud de la población a largo plazo. Por ello, es necesario poner en marcha, paralelamente al proceso de descentralización administrativa, mecanismos que prevengan de desviaciones de los objetivos primarios de la autogestión y se desarrollen simultáneamente sistemas de monitorización del impacto de estos proyectos.
Condiciones necesarias para desarrollar el modelo autogestionado
La autogestión plantea una profunda reflexión en torno al modelo sanitario actual, su evolución y perspectivas de futuro. Las condiciones necesarias para su implantación y desarrollo deben contemplarse con una actitud abierta, capaz de adaptarse a una situación poco estable y muy condicionada por un entorno socioeconómico poco propicio a mantener o aumentar el gasto social. Por esto, la prudencia, que no el inmovilismo, debe guiar los primeros pasos de un modelo falto de experiencias y resultados que avalen su validez en nuestro país. Debe demostrar ante todo que puede dar repuesta a las expectativas de ciudadanos, profesionales y agentes del sector sanitario a un coste asumible.
El marco legal que regula los servicios sanitarios públicos dificulta, por su rigidez, la lógica evolución de la atención primaria. En esta situación es poco factible plantear entornos organizativos diferentes a los actuales que permitan la gestión de servicios a cargo de los profesionales sanitarios. Para avanzar por este camino se debería, como mínimo, legalizar la posibilidad de contratación de entidades formadas por profesionales sanitarios, racionalizar los instrumentos de gestión de las empresas públicas y privadas, introducir mecanismos de competencia y normalizar la provisión de servicios por parte de diferentes proveedores individuales o colectivos en los diversos ámbitos del sistema sanitario.
La competencia pura, en términos de mercado libre, puede resultar perjudicial para el sistema sanitario público; su introducción gradual y limitada podría, sin embargo, facilitar y estimular que la satisfacción del ciudadano sea un elemento director de la actividad profesional. A pesar de las dificultades organizativas, la libre elección del proveedor es elemento imprescindible para poder obtener los beneficios que reporta la competencia entre diversos modelos de provisión.
El modelo sanitario y todos sus agentes han de hacer realidad que el médico de atención primaria sea el eje estructural donde pivote el sistema. La autogestión puede impulsar esta función, siempre que la fórmula de contratación y financiación esté orientada a conseguir este fin. Recuperar la confianza de los ciudadanos en la capacidad del médico de cabecera para abordar y resolver los problemas de salud que son de su competencia es una condición imprescindible, para conseguir que la población perciba como útil y necesario este mecanismo de acceso.
No hay ningún motivo para afirmar que el sistema va a ser menos eficiente y equitativo en un modelo autogestionado; en cualquier caso la Administración sigue siendo responsable del uso de los recursos con independencia del modelo organizativo. Como se ha señalado, existen diversos mecanismos de control técnico, presupuestario y de satisfacción que pueden y deben utilizarse con este fin. Debe preservarse la selección adversa de pacientes.
La autogestión requiere de una mayor implicación de los profesionales basada en una superior dedicación para aumentar la capacidad de resolución de problemas, mejorar la accesibilidad, personalizar la atención y responsabilizarse de los resultados. Para ello debe replantearse la estructura organizativa del equipo, las funciones de cada profesional y la actitud de cada uno de ellos. Se trata, en definitiva, de crear una entidad cuyo futuro esté vinculado a su vocación de servicio al ciudadano y al cumplimiento de los compromisos contractuales con la Administración.
Caben múltiples modelos de autogestión que van desde la mera descentralización en el marco de la sanidad pública hasta la creación de empresas privadas contratadas para prestar servicios públicos. En cualquier caso, un mayor grado de implicación jurídica, económica y organizativa de los profesionales sería probablemente positiva para ciudadanos. Recuperaría o introduciría de nuevo el liberalismo profesional en el entorno de la atención primaria pública, bien en el ámbito asociativo de una entidad de titularidad propia o compartida. En este escenario, es preciso olvidar ciertas prebendas laborales comunes en el sector público para conseguir mayor autonomía y capacidad de decisión. La balanza no estaría equilibrada si el médico no recupera a cambio una mayor satisfacción profesional que le mantuviera permanentemente interesado en ofrecer el mejor servicio posible al ciudadano.
Las posibilidades que ofrece el derecho mercantil para constituir una entidad asociativa son diversas y cada situación puede requerir de una fórmula distinta. La empresa puede ser únicamente de profesionales sanitarios o adoptar fórmulas mixtas en las que participen otros agentes del sistema sanitario. En todo caso, debería asegurarse que la entidad esté siempre constituida por sanitarios que desempeñen su labor en la propia empresa, que la participación de los sanitarios en los órganos de gobierno sea mayoritaria y que esté abierta a la posibilidad legal de prestar servicios por cuenta de varios aseguradores. Todos los facultativos de la zona básica de salud, sin excluir al resto de profesionales sanitarios, deberían poder participar como socios. Para asegurar la viabilidad y el futuro de la empresa, ésta debe ser en primer lugar competitiva dentro del mercado de provisión de servicios públicos, ha de fijar una política de empresa que diversifique las fuentes de ingresos dentro del mercado sanitario y la capitalice para conseguir cierta capacidad financiera que le permita afrontar los retos que se le planteen en el futuro.
Todo el personal de la empresa ha de sentirse implicado en ella a través de una política de incentivos que no sea excluyente y que considere el esfuerzo y la eficiencia en el puesto de trabajo.
Crear entidades autogestionadas no es sencillo; la posible repercusión positiva que pueda tener para los sanitarios y ciudadanos debería alentar a las sociedades científicas a apostar por este modelo. Para hacerlo deberían desempañar un papel activo que podría concretarse en realizar actividades de formación, facilitar el intercambio de experiencias, acreditar la capacitación de sus asociados para crear una entidad de este tipo y la colaboración con la administración y otras entidades profesionales interesadas en la opción.
Conclusiones
Ante la aparición de nuevas experiencias de autogestión en el ámbito de la sanidad pública de nuestro país, las sociedades profesionales españolas de medicina de familia/general (semFYC/SEMERGEN) creen oportuno realizar este documento que establece el punto de vista de la profesión. Se entiende por «autogestión» el modelo organizativo en el que los profesionales asumen la plena capacidad y responsabilidad para gestionar los recursos de que disponen, asumiendo el riesgo derivado de una actuación deficiente. Vista como un continuum en un extremo estarían aquellas situaciones en las que la autonomía de gestión se limita al control del capítulo destinado a sustituciones y/o gasto corriente y en el otro se situarían los modelos en los que el médico gestionaría también el gasto derivado de la utilización de recursos por parte de los pacientes que tienen asignados. En esta última situación los mismos profesionales constituidos como empresa podrían ser también los propietarios del centro de salud.
En general, estas iniciativas suponen una buena línea de trabajo para dinamizar y flexibilizar los servicios de atención primaria, haciéndolos más adecuados para responder a las necesidades cambiantes de sus usuarios. Los posibles efectos adversos de la experiencia, básicamente inducir una selección adversa de pacientes y aumentar la inequidad, son fácilmente neutralizables con una adecuada implementación del modelo. Su fuerza radica básicamente en su capacidad para implicar a los profesionales en la gestión de los recursos que utilizan en su actividad clínica. Por este motivo, las experiencias que tienden a limitar su papel al de mero asalariado contratado para actividades concretas, no conseguirán un nivel adecuado de motivación. Por el contrario, cuanto mayor sea el grado de implicación de los médicos y el de los otros componentes del equipo en el producto de su trabajo, mayor será el beneficio obtenido.
A pesar de que las experiencias realizadas en nuestro país todavía están insuficientemente evaluadas, los resultados positivos iniciales animan a seguir trabajando en esta línea y a incrementar el número de equipos implicados, sin prejuicio de que se siga recabando información sobre las distintas pruebas piloto.
