¿Por qué los genéricos?
La situación socioeconómica actual, como consecuencia de un aumento del gasto sanitario por encima del porcentaje general previsto en los presupuestos, no es sólo un problema en nuestro país, sino que es un hecho generalizado en el mundo desarrollado.
Las estadísticas publicadas por IMS sobre ventas de productos farmacéuticos en los diez primeros mercados del mundo, entre los que se incluye España, indican un incremento promedio del 7% durante el primer semestre de 1997. Los datos muestran que, respecto al mismo período del año anterior, en nuestro país ha habido un crecimiento del 6%. Los países con mayor crecimiento han sido Estados Unidos con un 11% y Canadá con un 10%. Es de destacar que en Alemania se ha producido una disminución del 3%.
Este incremento del gasto farmacéutico se debe a varias causas. Los nuevos fármacos que las compañías farmacéuticas desarrollan cada vez son más caros debido al cuantioso coste de la investigación. De todos es conocida la elevada inversión que es necesario realizar para obtener una nueva molécula con actividad terapéutica y que pueda ser utilizada en medicina sin riesgo para los pacientes. El tiempo medio de investigación de las 24 nuevas moléculas lanzadas el año 1996 fue de 11 años, y recientes estudios demuestran que el coste de desarrollar y poner a disposición de los pacientes un nuevo medicamento se estima en 360-500 millones de dólares (54.00075.000 millones de pts.). De 5.000 compuestos sintetizados en el laboratorio, sólo uno se llega a comercializar como medicamento1.
Afortunadamente, como consecuencia de la continua investigación para descubrir nuevos fármacos, hoy día es posible el tratamiento de enfermedades (Alzheimer, sida, cáncer, hepatitis viral, esclerosis múltiple, etc.) para las cuales hasta tiempos recientes no contábamos con tratamiento disponible, por lo que es obvio que el gasto farmacéutico debe aumentar por encima del realizado en años anteriores.
Pero, por otra parte, también nos encontramos con otra realidad, que la esperanza de vida es cada vez mayor con el correspondiente envejecimiento de la población. Los ancianos «sanos» precisan de tratamiento médico para aliviar y compensar las alteraciones que se producen en el organismo a partir de una determinada edad, como consecuencia del correspondiente deterioro del mismo, pero que les permite alcanzar un nivel de calidad de vida muy aceptable.
Las Administraciones públicas disponen de recursos para financiar los medicamentos totalmente o en parte, según el país, con incrementos anuales de 2-4 veces el índice de precios al consumo (IPC), pero los gobiernos no pueden asumir el crecimiento que supone la aparición de los nuevos fármacos con precios más elevados que los actuales y con indicaciones para el tratamiento de patologías que hasta hoy no disponían de terapéutica eficaz, así como el incremento del gasto farmacéutico debido al envejecimiento de la población.
En el ámbito mundial, con la introducción de los genéricos, el objetivo, junto con otras medidas, es impulsar la contención del gasto farmacéutico, lo cual es inevitable, dentro de unos márgenes aceptables, pero no disminuir la factura farmacéutica.
La experiencia en los Países Bajos, Alemania y el Reino Unido después de varios años desde la autorización de los medicamentos genéricos confirman su utilidad como herramienta eficaz en el control del presupuesto de gasto farmacéutico, y por ello en países como España, Francia e Italia se están tomando las medidas adecuadas para autorizar, fabricar y comercializar genéricos.
Marco legal de las EFG
En España los medicamentos genéricos se definieron mediante la Ley 13/1996 de Acompañamiento a los Presupuestos del Estado2. Por primera vez, los laboratorios farmacéuticos podían solicitar la autorización de comercialización de una especialidad farmacéutica genérica (EFG) con los mismos requerimientos de calidad, seguridad y eficacia que los exigidos en otros países de la Unión Europea, Estados Unidos, Canadá y Japón.
La Ley 13/1996, en el artículo 169, introduce una modificación en la Ley del Medicamento (Ley 25/1990) para definir las EFG, a la vez que indica cómo deben denominarse e identificarse. Además, se modificaron el apartado 1 del artículo 90 y el apartado 6 del artículo 94, para legislar sobre la dispensación de los genéricos y la opción del Gobierno de limitar la financiación pública de los medicamentos mediante la publicación de listas de precios de referencia.
Las modificaciones introducidas y el inicio de la comercialización de las primeras EFG, así como las nuevas modificaciones a la Ley del Medicamento, que se incorporan a la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos de Estado para el año 1998 van a modificar, en parte, el actual panorama sanitario español.
Características de una EFG
En la definición de las EFG quedaban muchas preguntas por responder a la industria farmacéutica sobre las características que debía reunir un medicamento para obtener la categoría de EFG. En febrero de 1997, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó la Circular 3/973 que desarrolla la ley y establece las condiciones que deben reunir estos medicamentos en todos sus aspectos de calidad, seguridad, eficacia, denominación e identificación (tabla 1).
La EFG se define como «la especialidad con la misma composición cualitativa y cuantitativa en principio activo y con la misma forma farmacéutica que una especialidad farmacéutica de investigación original de referencia autorizada en España sobre la base de un expediente completo conteniendo los datos experimentales originales preclínicos y clínicos en el proceso de I+D descubridor del medicamento».
No obstante, para que un medicamento pueda solicitar la categoría de EFG no basta con que tenga la misma composición y forma farmacéutica que el producto original, sino que es necesario que además reúna los requisitos que le permitan demostrar que tiene un perfil de eficacia y seguridad bien establecido, acreditado por su continuado uso clínico: «Esta condición se entenderá cumplida por haber transcurrido diez años desde que fue autorizada en España la especialidad farmacéutica de investigación original de referencia o por estar autorizada como especialidad farmacéutica genérica en un país de la UE en el que hubiera sido posible obtener la protección de una patente de producto para el principio activo».
España es un mercado farmacéutico peculiar respecto a otros países en los que existe una Ley de Patentes desde hace varias décadas. Esta situación ha llevado a la Administración de nuestro país a la necesidad de incluir el párrafo anterior, que en otros países se hubiera resuelto indicando únicamente que «es necesario que la patente del producto hubiera caducado». En España la Ley de Patentes entró en vigor en 1992, por lo que hasta el 2012, año en el que caducarán las primeras patentes, coexistirá la situación actual4,5.
Por definición, las EFG son medicamentos esencialmente similares e intercambiables con el producto innovador de referencia. No obstante, si un medicamento únicamente cumple las condiciones de tener la misma composición y forma farmacéutica y el producto original esté autorizado como mínimo desde hace 10 años, no demuestra que sea un producto con la misma seguridad y eficacia terapéutica que el producto innovador.
De hecho, en el mercado existen especialidades que cumplen con las condiciones anteriores, pero que como veremos a continuación no pueden obtener la categoría de EFG, tal y como se define en la Ley del Medicamento, porque no han demostrado ser equivalentes terapéuticos con el producto original de referencia o bien no han transcurrido 10 años desde que se autorizó en España el producto original. Se trata de los productos con denominación DOE + nombre del titular pero sin las siglas EFG.
Los verdaderos genéricos (EFG) acreditan su eficacia terapéutica y seguridad mediante un expediente abreviado. Por ello es imprescindible exigir que pueda «haber demostrado ser esencialmente similar a la especialidad autorizada que se toma como referencia, mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia en su caso».
Esta exigencia garantiza que las EFG y los productos innovadores son intercambiables, puesto que después de comprobar en voluntarios sanos los perfiles farmacocinéticos de ambos productos no hay diferencias en las áreas bajo la curva de las concentraciones plasmáticas, dentro de los límites establecidos.
Directrices para los estudios de bioequivalencia de productos esencialmente similares
La Guideline de la Unión Europea6 y las publicaciones de la FDA son las directrices básicas que utilizan todos los países para evaluar los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia.
Es fundamental seguir exactamente las directrices dadas para que los resultados obtenidos después de administrar de forma cruzada, a 2 grupos de voluntarios sanos, el producto de referencia y el genérico se pueda concluir que son bioequivalentes y por extensión que ambos productos van a producir el mismo efecto terapéutico en la misma situación clínica.
En ambas publicaciones, se establecen los requisitos para el diseño, realización y evaluación de los estudios clínicos comparativos de bioequivalencia de medicamentos de liberación inmediata y de acción sostenida. El diseño del estudio es cruzado y con asignación aleatoria de sujetos. Respecto al número de voluntarios, vendrá determinado por la variancia del error y por el grado de significación deseado. Debe respetarse un periodo de blanqueo y realizar un muestreo significativamente largo para cubrir por lo menos un 80% del área bajo la curva de concentración plasmática extrapolada a infinito.
También están definidas las características que deben reunir los voluntarios, así como los tiempos de ayuno, el tipo de comida y el tipo de bebida y otras características, caso de la posibilidad o no de realizar actividad física durante el tiempo de muestreo.
Todas estas recomendaciones van dirigidas a reducir la variabilidad en los estudios clínicos y poder concluir que 2 fármacos son o no bioequivalentes con un intervalo de confianza del 90%, lo que equivale al rechazo de 2 hipótesis unilaterales sobre biodisponibilidad al nivel simbólico del 5%.
Se estudian varios parámetros farmacocinéticos, AUC, Cmáx, tmáx, t1/2, pero únicamente se han fijado límites de desviación entre el producto original de referencia y el genérico para la AUC, permitiendo una desviación del ±20% o, lo que es lo mismo, de 0,8-1,25% para datos logotransformados. No se concluye bioequivalencia si la AUC del genérico es mayor (suprabiodisponibilidad) que la del producto original. En este caso será necesario reformular el genérico para asegurar una equivalencia terapéutica.
En el desarrollo de un genérico, antes de iniciar el ensayo clínico en voluntarios, se realiza un estudio de disolución in vitro para comparar las características del perfil de las curvas de disolución de ambos productos hasta que la formulación del genérico tenga una curva similar a la del producto de referencia.
Identificación de las EFG
En nuestro país la situación es diferente, como se ha comentado, debido a que coexisten los medicamentos innovadores y sus licencias, los medicamentos copia, los «seudogenéricos» autorizados antes de la publicación de la Ley 13/96 y ahora las EFG.
Para que los profesionales sanitarios y los pacientes puedan identificar qué medicamentos están autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo con la categoría de EFG y distinguirlos de los productos bajo denominación genérica o seudogenéricos autorizados con anterioridad, a los cuales no se les exigía que demostraran con estudios de bioequivalencia que eran intercambiables con el producto innovador, se ha publicado una nueva Circular7 para establecer la disposición de las siglas EFG en el estuche, etiqueta, cupón precinto, prospecto y ficha técnica.
Las siglas EFG siempre se escribirán en letras mayúsculas, con unas dimensiones no inferiores al 50% del tamaño de la denominación de la especialidad. Se dispondrán en la misma línea y siempre a continuación del nombre del medicamento en el material de acondicionamiento.
Únicamente el Ministerio de Sanidad y Consumo puede conceder la categoría de EFG a un medicamento y así consta en su autorización de comercialización.
Papel del farmacéutico en la dispensación de genéricos
Es importante destacar el papel que tiene el farmacéutico en la oficina de farmacia debido a la modificación en la Ley del Medicamento, otorgándole la libre dispensación para las EFG2.
El farmacéutico podrá decidir el genérico que dispensa, siempre que en la receta el prescriptor identifique una especialidad farmacéutica genérica (EFG), y sólo la podrá sustituir por otra EFG.
Asimismo, si el Gobierno implanta un sistema que limite la financiación pública de los medicamentos mediante los precios de referencia, el farmacéutico deberá preguntar al usuario si desea pagar la diferencia entre el precio de referencia y la especialidad prescrita, o prefiere que le dispensen otro medicamento equivalente terapéutico que se encuentre por debajo del precio de referencia, que tenga igual composición cualitativa y cuantitativa en principios activos, misma forma farmacéutica, vía de administración y dosificación.
Perspectivas de los genéricos en España
El Gobierno ha dado el primer paso para la autorización de las EFG en nuestro país proporcionando un marco legal para la autorización y comercialización de las EFG. A los laboratorios farmacéuticos les corresponde ponerlos a disposición de los profesionales sanitarios y de los pacientes, siguiendo las normas establecidas que garantizan su calidad, seguridad y eficacia.
Sin embargo, esto no es suficiente para que los medicamentos genéricos cumplan su objetivo como herramienta que permita controlar el creciente gasto farmacéutico a unos niveles soportables por las economías de los países. Por ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo va a realizar campañas de información para que médicos, farmacéuticos y pacientes conozcan qué son los medicamentos genéricos, sus características de seguridad y eficacia y las ventajas económicas que aportan a la sociedad, creando así un entorno que facilite su utilización.
Para contribuir a la contención del incremento del gasto farmacéutico, sería necesario también que los médicos iniciaran la prescripción de los genéricos equivalentes terapéuticos, a la vez que se inicia la prescripción de las nuevas moléculas autorizadas.
Se puede concluir que hay muchos factores que pueden influir en el desarrollo del mercado de las EFG en nuestro país y por ello es especialmente difícil hacer previsiones de la magnitud del mismo dentro de 3 años, en el año 2000. El mercado de los genéricos según las previsiones pesimistas alcanzará, en dicho año, una cuota del mercado farmacéutico del 2,5%; no obstante, las previsiones optimistas citan cifras de alrededor del 10%. Probablemente sea más razonable esperar que el desarrollo del mercado de los genéricos permita alcanzar, en dicho año, una participación en el mercado del medicamento de 6-8%.
El mercado global de genéricos, según el estudio anual de la CRM publicado el Bulletin International d'Informations Droit Pharmacie8, se prevé que crezca por encima del mercado de los productos innovadores, lo cual es razonable porque cada año es mayor el número de medicamentos cuya patente caduca, mientras que el número de productos innovadores ha ido experimentando un descenso paulatino a lo largo de la década. En 1987 se comercializaron 62 nuevas moléculas, mientras que en 1996 se alcanzó la cota mas baja con 36 medicamentos.
