Turabian pregunta si “los peces pueden vivir fuera del agua”1 y Martín Zurro nos llama a “poner en marcha acciones decididas para reequilibrar los paradigmas” y rediseñar el currículo para generar licenciados más proclives a elegir especialidades generalistas2. Es conocido que la evaluación es una fuerza importante que conduce los intereses de los estudiantes. Lograr un sistema óptimo para evaluar competencias clínicas, especialmente las relacionadas con la Medicina Familiar, es una búsqueda constante3. En 1979, Harden introdujo los exámenes clínicos objetivos estandarizados (ECOE) como una forma válida en la evaluación de competencias clínicas. Es casi imposible encontrar una evaluación ideal, pero el ECOE es razonablemente válido y fiable, aunque tiene límites y requiere una constante revisión para adaptarlo al nivel curricular4. En “La vida mas allá del ECOE”, Ben-David remira y reevalúa el long-case en términos psicométricos5. Wass et al definen el antiguo long-case como una evaluación en la que el alumno entrevista y examina a un paciente (real y sin entrenamiento en educación médica) sin observación ni interrupciones durante 30 a 45min, y presenta el caso en un examen oral no estructurado. Esta evaluación puede ser “válida” porque se acerca más al quehacer habitual de un médico, fundamentalmente por ser con pacientes reales6, y existen diversas iniciativas para intentar mejorar la validez y la confiabilidad del método.
El internado de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Católica de Chile dura 12 semanas y tiene como objetivo entrenar a los estudiantes en el desempeño de la medicina ambulatoria teniendo en cuenta la persona, su familia y su contexto, con un equipo multidisciplinario en salud. En el año 2000 se introdujo el ECOE en Chile, en este internado, y entre 2000-2005 se realizaron 4 ECOE por año a un total de 500 alumnos. Es el proceso de “metamorfosis” durante estos años lo que nos interesa describir, así como las lecciones aprendidas.
Se validó el instrumento durante 9 meses (ECOE piloto) y se introdujo como examen final del internado. En los 5 años siguientes, el ECOE se adaptó con las opiniones de estudiantes y docentes.
La validación del ECOE se realizó el primer año con 88 alumnos en 3 exámenes pilotos y logró validez de contenido, referencia, confiabilidad y aceptabilidad. En el tercer año se cambió la estructura del ECOE y se generaron 2 circuitos paralelos; uno con pacientes estandarizados de 15min cada uno y 7 estaciones cortas de 5min. En el cuarto año se introdujeron casos largos al ECOE, estaciones de 25min donde se evalúa todo el encuentro clínico, con 8 estaciones tipo long-case y 6 estaciones cortas de 5min. En todos los casos se aplicó una encuesta de satisfacción a alumnos y docentes (tabla 1). Los alumnos aumentaron su satisfacción de 5,8 a 6,3 (en una escala de 1 a 7).
Evolución de los exámenes clínicos objetivos estandarizados en un internado de Medicina Familiar
| Año | Intervención | Percepción de alumnos y docentes |
| Antes de 2000 | Evaluación: observación de una entrevista con un paciente real | La satisfacción de los alumnos es adecuada |
| Los docentes perciben subjetividad y falta de estandarización | ||
| 2000 | Diseño y piloto | Modelo de evaluación validado |
| Validación ECOE | ||
| 2001 | ECOE en parejas | Mal evaluado por los alumnos |
| 10 estaciones/10min | Docentes entusiastas | |
| 2002 | ECOE individual | La satisfacción de los alumnos mejora, pero la parcelación es mal evaluada por parte de los alumnos y los docentes |
| Tres circuitos paralelos con tiempos diferentes: | ||
| Circuito A: 5 estaciones/15min con parcelación del encuentro clínico (anamnesis, examen físico y entrega de indicaciones en diferentes estaciones) | ||
| Circuito B: 6 estaciones/5min | ||
| Circuito C: prueba escrita de 30min | ||
| 2003 | ECOE individual. Se introduce el “long case” | La satisfacción de los alumnos mejora pero piden feedback de los pacientes |
| Tres circuitos paralelos con tiempos diferentes: | Los docentes perciben una evaluación más integral | |
| Circuito A: long case: 25min entrevista+examen oral/15min+estación de descanso/15min | La validez de referencia mejora | |
| Circuito B: 6 estaciones/5min | La validez de contenido baja | |
| Circuito C: prueba escrita de 30min | ||
| 2004–2005 | Se mantiene el esquema de 2003 y se agrega el feedback inmediato (5min) en las estaciones largas, entregado en forma oral por el paciente estandarizado (último ECOE: diciembre de 2004) | Los docentes se sienten sobreexigidos |
| Feedback bien evaluado por los alumnos pero influye en su desempeño en la estación siguiente | ||
| 2005 | El feedback del paciente estandarizado se entrega en forma escrita y representa el 25% de la nota de la estación | La satisfacción de los alumnos mejora |
| Se conforma un equipo docente que recibe capacitación sobre ECOE que ayuda a mejorar su motivación |
ECOE: examen clínico objetivo estandarizado.
Nuestro ECOE es un instrumento válido, factible y bien valorado por estudiantes y docentes por ser objetivo y justo. Estaciones largas que evalúen todo el encuentro clínico permiten medir mejor las habilidades necesarias para integrar los conceptos del enfoque biopsicosocial. Organizar un ECOE permite consolidar el equipo docente, pero requiere tiempo y dedicación. Es importante valorar los intereses de los docentes y establecer estrategias para mantener su motivación, como la constante revisión de los objetivos de la rotación, feedback sobre los resultados del ECOE y tiempo protegido para la reflexión académica.
El desarrollo del ECOE nos ha permitido reflexionar sobre el rol docente y adaptar la evaluación a fin de que sea más justa y oportuna para los alumnos y acorde a las necesidades de la especialidad.
