«Las personas de un estado civilizado pueden ser divididas en muchas clases diferentes; sin embargo, para investigar la forma en que disfrutan o son privados de los elementos que favorecen la salud de sus cuerpos y mentes, sólo necesitan dividirse en dos clases, ricos y pobres»
Charles Hall, 18051
Desde la afirmación del Dr. Hall, médico inglés, han pasado más de 175 años, se han producido grandes cambios en nuestras sociedades, se han aplicado mejoras en salud pública, han aparecido «sociedades del bienestar», se han creado sistemas nacionales de salud..., y podría suponerse que hayan disminuido las grandes diferencias en salud que tan explícitamente enfatizaba. Sin embargo, los estudios realizados continúan detectando en el ámbito internacional la existencia de desigualdades en salud entre los grupos socioeconómicos. Las evidencias sobre su magnitud actual han llevado a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantee la equidad en salud como un objetivo básico en su estrategia de Salud para todos en el año 20002:
«En el año 2000, las diferencias actuales en el estado de salud entre los países y entre los grupos dentro de los países deben reducirse en, al menos, un 25%, por la mejoría del nivel de salud de los grupos y naciones más desaventajados».
Esta ultima década ha contemplado la proliferación de estudios acerca de las desigualdades sociales en salud, que han aportados nuevos datos a un tema abierto a la polémica y con innegables implicaciones éticas y políticas. En esta breve revisión pretendemos examinar las evidencias aportadas por estos estudios y la metodología que utilizan, las explicaciones propuestas para las desigualdades sociales en salud y las posibles intervenciones para reducirlas, considerando específicamente el papel de la atención primaria.
Metodología de los estudios sobre desigualdades sociales en salud
Los tipos de diseño más utilizados son los transversales y los ecológicos. Los estudios transversales utilizan habitualmente datos individuales, asignando a cada individuo un grupo socioeconómico y comparando los indicadores de salud entre los distintos grupos. En el Reino Unido existe una larga tradición en este tipo de estudios3, utilizando estadísticas de mortalidad y obteniendo la clase social a partir de la ocupación laboral certificada en el boletín de defunción. Los estudios ecológicos trabajan con datos agregados y comparan la situación de diferentes áreas geográficas en cuanto a sus indicadores socioeconómicos y de salud. Pueden mencionarse los trabajos de Townsend et al4 sobre las desigualdades en el norte de Gran Bretaña, y el estudio de Carstairs y Morris5 en Escocia.
Los estudios longitudinales, por su parte, son mucho más costosos de realizar, pero permiten valorar relaciones causa-efecto. Se basan en el seguimiento de una cohorte a lo largo del tiempo, estudiando la morbimortalidad de los diferentes grupos socioeconómicos. Cabe destacar, entre ellos, el estudio del Office of Population Censuses and Surveys que sigue a un 1% de la población de Inglaterra y Gales desde el año 19716 y el Whitehall I y II, sobre muestras de funcionarios de Londres de 40-64 años7. Se realizan también estudios de tendencias, que analizan la evolución de las diferencias entre grupos socioeconómicos o entre áreas geográficas en cortes transversales realizados en distintos años.
Los indicadores de nivel socioeconómico más habituales son los que tienden a identificar la clase social, sobre todo utilizando la ocupación, los estudios realizados y el nivel de ingresos8. El British Registrer General creó el siglo pasado la primera clasificación basada en la ocupación y la ha ido readaptando a lo largo de los años. Las clases actuales son:
I: profesionales liberales (médicos, abogados, etc.)
II: técnicos intermedios (maestros, enfermeros, etc.).
III: trabajadores cualificados, no manuales (IIIN: oficinistas, secretarios, etc.) y manuales (IIIM: carpinteros, etc.).
IV: manuales semicualificados (carteros, etc.).
V: manuales no cualificados (barrenderos, peones, etc.).
Esta clasificación ha sido adaptada para nuestro país9. Otros indicadores intentan identificar directamente los individuos en situación de privación económica; entre ellos son muy utilizados los relacionados con características de la vivienda: personas por habitación, el hecho de tener o no utensilios básicos o el hecho de tener casa propia.
Como indicadores de salud, los más utilizados son los indicadores de mortalidad, al ser datos de fácil obtención, exhaustivos y de los que se dispone desde hace años. Cada defunción puede ser atribuida al municipio de residencia del difunto, lo que permite realizar estudios ecológicos. Así mismo, pueden estudiarse las diferencias de mortalidad según clase social a partir de la ocupación del boletín de defunción, aunque en España esto es problemático debido a la baja cumplimentación de la ocupación en los boletines10. Los indicadores de morbididad y estilos de vida son más difíciles de obtener y habitualmente se precisan estudios específicos, aunque tienen la ventaja de ofrecer una visión más amplia de la salud.
Estudios realizados sobre desigualdades sociales en salud
Los estudios sobre desigualdades en salud son muy numerosos, excediendo de los propósitos de esta revisión realizar un análisis exhaustivo de todos ellos. Uno de los más señalados es el llamado «Informe Black»11, elaborado en 1980 por una comisión de expertos del Reino Unido, que analizó fundamentalmente las diferencias en mortalidad entre las clases ocupacionales (tabla 1). Constató cómo las tasas de mortalidad se incrementaban de forma gradual a medida que se descendía en la escala social. Las diferencias más notables aparecieron en la edad infantil: la relación entre la tasa de mortalidad infantil de la clase V y la de la clase I fue de 2,5 en niños y de 2,7 en niñas. Para valorar la importancia de estas desigualdades, hay que tener en cuenta su considerable magnitud: se ha calculado que si en el Reino Unido los trabajadores manuales y sus familias hubieran sufrido unas tasas de mortalidad similares a las de los no manuales en 1981, habrían presentado 42.000 fallecimientos menos durante aquel año, para las edades de 16-74 años.
Actualmente, existen evidencias consistentes de que los grupos menos favorecidos tienen peores oportunidades de supervivencia, falleciendo a edades más jóvenes que los grupos más favorecidos12. Se detectan diferencias de mortalidad importantes también entre las poblaciones urbanas y las rurales y entre distintas áreas geográficas dentro de cada país, mostrando cómo las diferencias en los niveles de pobreza producen generalmente la imagen especular de las diferencias en salud de sus poblaciones4,5.
Se han detectado también diferencias en la morbididad; los menos favorecidos no sólo sufren más enfermedades, sino que también inician las enfermedades crónicas y las incapacidades a edades más jóvenes12. Este patrón se mantiene para otras dimensiones de la salud: salud mental, salud dental, índices psicológicos y fisiológicos12; también aparece en los indicadores de salud percibida (tabla 2). Las conductas de riesgo para la salud muestran así mismo este gradiente: se detectan diferencias entre grupos sociales en la cantidad y calidad nutricional de los alimentos que consumen o en la realización de ejercicio físico en el tiempo libre14. En Gran Bretaña y otros países el tabaquismo es más prevalente en los grupos más desfavorecidos14; en España15 la relación no es tan evidente, aunque estudios recientes16 detectan que, al igual que en aquellos países, los grupos de mayor nivel socioeconómico presentan tasas superiores de abandono del tabaco (tabla 3).
Junto a estas desigualdades en el nivel de salud, hay que considerar las desigualdades en cuidados de salud. La accesibilidad a los servicios en los sistemas sanitarios de cobertura universal, aun siendo muy superior a la de las personas no aseguradas en EE.UU., no puede considerarse asegurada, especialmente para las comunidades desfavorecidas. Se han constatado problemas derivados de la concentración de recursos en zonas urbanas y más prósperas, los horarios de atención poco convenientes, el coste de los transportes o las barreras culturales para ciertas minorías12. Las desigualdades en el acceso a cuidados afectan especialmente a los preventivos, detectándose peores tasas de vacunación infantil17, peor control durante el embarazo18, etc. Algunas evidencias sugieren que la calidad de la atención recibida también pueda ser diferente; sus consultas al médico general tienen una duración inferior y son remitidos con menos frecuencia a especialistas19.
Con las evidencias actualmente acumuladas, la existencia de importantes diferencias socioeconómicas en salud no puede ponerse en duda. Se constata que en general los que tienen más necesidad de cuidados sanitarios son los que tienen menor probabilidad de recibir servicios de alta calidad, según la denominada «ley de los cuidados inversos»20.
Los estudios sobre desigualdades en salud en nuestro país son más escasos y recientes, con diversas aportaciones desde el campo de la sociología21,22. Diferentes trabajos han descrito las desigualdades en mortalidad, en el ámbito nacional23-25 o en zonas geográficas concretas26-30. También se han estudiado las diferencias en morbididad y utilización de servicios sanitarios13,31 y su evolución en la última década16. Recientemente, se ha publicado el primer libro sobre las diferencias y desigualdades en salud en España15.
Etiopatogenia de las desigualdades sociales en salud
Se han propuesto varias explicaciones de las variaciones sociales en salud: errores metodológicos, selección social, explicación conductual-cultural y explicación material-estructural.
La explicación que considera que las desigualdades son un artefacto producto de errores metodológicos puede descartarse a partir de las evidencias de los estudios longitudinales y de los estudios que emplean diferentes indicadores14. La selección social ocurre cuando las desigualdades son consecuencia de la movilidad social, por la que las personas con mala salud tienden a descender en la escala social; aunque puede actuar en edades jóvenes y para algunas enfermedades, es probable que sólo suponga una pequeña parte del gradiente global entre clases sociales14.
La explicación cultural-individual considera que las desigualdades en salud existen porque los niveles sociales más desfavorecidos tienden a adoptar conductas más peligrosas y están menos interesados en proteger su salud. Esta explicación tiende hacia una «medicalización» de las soluciones, basadas en intervenciones sanitarias dirigidas a cambiar los hábitos de vida, y puede llegar, si se considera al individuo como único responsable de su conducta, a «culpabilizar a la víctima». Aunque en las clases sociales más desfavorecidas son más frecuentes determinadas conductas de riesgo, existen estudios32 que detectan como, aun después de controlar estas conductas, sigue existiendo un exceso de mortalidad en los más pobres. Aún más importante es constatar que las conductas de los individuos están integradas en su medio ambiente; según Blaxter33 «es indudable que la conducta está implicada, pero es una conducta inevitable en determinadas circunstancias ambientales».
La explicación material-estructural considera que las circunstancias materiales y sociales tienen tanto un efecto lesivo directo sobre la salud, como un efecto indirecto de restricción de la libertad de elección de modos de vida sanos. Múltiples estudios, revisados por Whitehead14, han demostrado la asociación entre la salud y las circunstancias materiales: existen evidencias de efectos directos de las condiciones de las viviendas sobre la salud (por ejemplo, de la humedad sobre los cuadros infantiles de bronquitis-asma) o del nivel de ingresos sobre la alimentación (se ha observado que la parte que se dedica a la alimentación es uno de los gastos que primero se reduce cuando disminuyen los ingresos); también sobre el condicionamiento de ciertos hábitos (el tabaquismo de las madres trabajadoras que además han de cuidar la casa, como mecanismo de confrontación del estrés). Los estudios ecológicos4,5 también detectan la asociación entre diferentes medidas de deprivación y el nivel de salud. La influencia de circunstancias sociales sobre la salud ha sido menos estudiada, pero cada vez más evidencias sugieren la importancia de los factores relacionados con el ambiente psicosocial individual. El modelo propuesto por Starfield34, para explicar la patogenia de la enfermedad a partir de la interacción entre las circunstancias asociadas a la deprivación económica, los considera «factores mediadores» que permiten al individuo resistir o claudicar ante las amenazas externas (fig. 1). Un factor de gran importancia es el estrés, al aumentar la susceptibilidad a una amplia variedad de enfermedades35. En la capacidad para tratar el estrés influyen tanto predisposiciones genéticas como procesos psicológicos, entre ellos el apoyo social32 y la sensación de control sobre las acciones y el propio destino36. La ausencia de apoyo social, la falta del sentido de predictibilidad y no ser capaz de confrontar las tensiones aumentarían la susceptibilidad a las enfermedades; estos factores serían más probables en las familias más desfavorecidas.
Algunos autores consideran que la separación tajante entre causas individuales y causas estructurales es artificial, siendo más determinante la tendencia de estos factores a presentarse de forma conjunta, reforzándose y convirtiendo a ciertos grupos sociales en grupos muy vulnerables a la enfermedad33. Así, la polución ambiental de las ciudades industriales está implicada en enfermedades respiratorias infantiles, pero sus efectos son más evidentes en niños pobres y, además, suele asociarse al tabaquismo de los padres.
¿Cómo afrontar las desigualdades sociales en salud? Una reflexión sobre el papel de la atención primaria
Una vez evidenciada la magnitud y naturaleza de las desigualdades en salud, aparece recientemente la preocupación sobre las posibles intervenciones dirigidas a disminuirlas. Siguiendo el marco conceptual propuesto por Whitehead37, las iniciativas pueden actuar en cuatro niveles:
Refuerzo de los individuos en condiciones desfavorecidas, intentando cambiar sus conductas de riesgo y aumentar su capacidad para resistir las circunstancias adversas mediante técnicas de educación sanitaria y/o de fortalecimiento personal.
Fortalecimiento de las comunidades, sobre la base de considerar que si las personas de las comunidades marginales trabajan bien colectivamente, pueden influir en su ambiente local de forma pequeña pero constructiva, atrayendo recursos al área, trabajando juntos para afrontar los problemas de la droga o cualquier otro que consideren prioritario, y todo ello creará condiciones más saludables. Actúan reforzando sus redes sociales o con programas más amplios que buscan el desarrollo de las estructuras físicas, económicas y sociales de un área.
Mejora del acceso a los bienes y servicios esenciales. Históricamente, parte de la gran mejora en los niveles de salud de la población ha sido consecuencia de políticas incluidas en este nivel, dirigidas a mejorar las condiciones de vida y de trabajo: viviendas más adecuadas, provisión de agua potable, higiene pública, mejores condiciones de trabajo y servicios generales de educación, sanidad y protección social.
Estímulo de cambios macroeconómicos y culturales, que afectan a la salud al influir sobre los estándares generales de vida en cada país y su distribución, las actitudes ante las mujeres, los grupos minoritarios o las personas ancianas, y factores ambientales mayores como la contaminación internacional.
Dado que las desigualdades en salud son principalmente la consecuencia de las condiciones de vida y de trabajo de las personas, no hay que exagerar el papel de los servicios sanitarios en su disminución, pero tampoco puede pensarse que no tengan ninguno38. Sus responsabilidades, y la función de la atención primaria en ellas, serían:
Asegurar una mayor equidad de acceso a los cuidados de salud. Esto supone que la distribución local de los recursos sanitarios esté en relación con las necesidades relativas de la población, tal como ya se ha planteado en algunos países38. Junto a ello, deben eliminarse las barreras que puedan disminuir la utilización de los servicios, sobre todo los de prevención primaria. La atención primaria, como «puerta de entrada» al sistema sanitario, tiene un papel importante para lograr esta equidad de acceso. Existen experiencias planteando estrategias de «discriminación positiva» para captar los grupos desfavorecidos: Marsh y Channing17 identifican a las personas desfavorecidas y monitorizan su utilización de los servicios preventivos, por si es preciso realizar esfuerzos extra para favorecer su uso; Camara et al39 aumentan la cobertura vacunal en la comunidad gitana utilizando agentes de salud miembros de dicha comunidad.
Responder apropiadamente a las necesidades de cuidados de salud de los grupos desfavorecidos. Sabemos que las campañas de educación sanitaria, cuando son efectivas, se asimilan primero por los grupos más favorecidos. Algunos autores33 consideran que es posible que la educación en forma de información proporcionada por los médicos de atención primaria, que conocen las circunstancias y formas de vida individuales, pueda ser más relevante para los grupos más desaventajados que cualquier campaña de educación. Es importante que el consejo sea sensible a las difíciles circunstancias en que viven, para evitar «culpabilizar a la víctima».
La atención primaria puede integrar estas actuaciones de refuerzo individual, con otras dirigidas a fortalecer la comunidad, a través del desarrollo de una medicina comunitaria40, basada en la participación de la comunidad en la valoración de sus necesidades y en la priorización de las actuaciones de los servicios sanitarios.
Liderar el desarrollo de respuestas políticas para promover la equidad, tanto en el ámbito nacional como en el local. También en este punto la atención primaria tiene un papel especial por su visión privilegiada sobre los factores estructurales concretos que actúan localmente. Esto le sitúa en condiciones tanto de difundir esta información hacia los responsables políticos, como de participar en las decisiones políticas sobre temas que afectan a la salud de la población, tales como vivienda, medio ambiente o educación.
Posiblemente sea en esta capacidad de unir actuaciones sobre los factores individuales y las causas estructurales de las desigualdades en salud donde radique la potencialidad de la atención primaria para afrontar estas desigualdades.
