El prurito generalizado es un motivo de consulta frecuente y de difícil abordaje para el médico de familia.
Según Bernhard: «El paciente que tiene un prurito generalizado, sin erupción ni lesiones cutáneas, puede tener cualquier cosa, desde simplemente una piel seca hasta un carcinoma ignorado; el prurito generalizado es un síntoma cardinal, de significación médica general y tiene que ser tomado tan en serio como una fiebre de origen desconocido»1.
El prurito o picor es una sensación cutánea que obliga a rascarse. Como en toda sensación, el componente subjetivo es primordial e influye en su percepción (leve cosquilleo, molestia insoportable), en la intensidad de su respuesta (frotamiento, rascamiento, excoriación) y en la reacción individual (indiferencia, resignación, ansiedad-irritabilidad, depresión)2.
Podría considerarse una forma leve de dolor, porque ambos comparten vías neuroanatómicas comunes y sus mecanismos moleculares y neurofisiológicos son similares. El prurito se desencadena cuando las terminaciones nerviosas libres, situadas cerca de la unión dermoepidérmica (fibras amielínicas polimodales C), son estimuladas por irritación mecánica, eléctrica, térmica de poca intensidad, incremento de la sequedad cutánea o liberación de mediadores químicos periféricos.
Una vez generado el impulso se transmite a través del ganglio raquídeo hasta el asta posterior de la médula espinal y por el haz espinotalámico hasta el tálamo y córtex3.
Se han identificado numerosos mediadores que intervienen en la génesis del prurito tanto periférico como central (tabla 1). La histamina es el más conocido y se sabe que es capaz de inducir prurito directa o indirectamente.
Los péptidos endógenos tipo morfina se cree que son los transmisores centrales del prurito4,5.
El prurito sin lesiones cutáneas manifiestas, con o sin secuelas del rascado crónico o fricción, se denomina primario; y aquel que se presenta como síntoma de dermatosis, más o menos evidente en la exploración clínica, se considera secundario.
En ambos tipos puede estar afectado gran parte o todo el tegumento cutáneo denominándose prurito generalizado; y hablamos de prurito localizado cuando se focaliza en determinadas áreas (vulvar, anal...)6.
Con fines prácticos, hemos establecido una clasificación etiológica del prurito que nos servirá para el enfoque diagnóstico ante este síntoma (tablas 2 y 3).
Historia clínica, y exploración física y complementarias
El prurito es un síntoma subjetivo e inespecífico. En la mayoría de los casos ninguna de sus características orienta hacia la enfermedad sistémica que lo origina. La historia clínica, exploración física y exámenes complementarios dirigidos son fundamentales para llegar al diagnóstico. Reseñamos, a continuación, un protocolo para tener presente en la evaluación de cualquier paciene con prurito.
Historia clínica
Debe realizarse una anamnesis detallada que, en ocasiones, puede ser suficiente para llegar al diagnóstico.
Detalles que han de destacarse en la caracterización del prurito son:
Topografía. Ciertas localizaciones orientan a dermatosis frecuentes en esas zonas, por ejemplo: eccemas en cuello por bisutería, en párpados por laca de uñas, en pliegues por dermatitis atópica, en cuero cabelludo por dermatitis seborreica, en espalda por amiloidosis cutánea macular, en extremidades inferiores por liquen amiloide.
Periodicidad. Tardes: cirrosis biliar primaria7. Noches: escabiosis. Después del baño: policitemia vera. Tercer trimestre del embarazo: prurito gravídico. Meses fríos (invernal): xerosis, prurito senil, urticaria a frigore.
Intensidad. Evaluar el aspecto de las lesiones por rascado: erosiones y/o petequias puntiformes y de disposición lineal en zonas del tegumento accesibles a la mano.
Número de lesiones.
Aspecto de las uñas.
Precipitantes. Lavados frecuentes, baños en piscinas muy cloradas, viajes a zonas endémicas, causas laborales, fármacos, contacto con animales.
Investigar la presencia de síntomas generales que descarten las enfermedades sistémicas:
Enfermedad hepatobiliar.
Enfermedad endocrinometabólica.
Enfermedad nefrológica.
Enfermedad hematológica.
Exploración física
La inspección cutánea comprende los siguientes parámetros:
Búsqueda de lesiones elementales dermatológicas específicas o inespecíficas (lesiones de rascado, discromías residuales...).
Color de la piel: palidez, ictericia, color cetrino...
Estado de hidratación y elasticidad cutánea.
Aspecto de las uñas: bordes romos, desgastados y brillantes confirman un rascado crónico.
Otras alteraciones: coiloniquia, uñas en vidrio de reloj...
En la palpación deben considerarse:
Cadenas ganglionares (laterocervicales, axilares, inguinales).
Hígado y bazo.
Sistema venoso periférico.
Con una cuidadosa historia clínica y exploración física, son mínimas las pruebas complementarias que necesitaremos para confirmar el diagnóstico definitivo e iniciar tratamiento etiológico y sintomático.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones analíticas que realizaremos son las siguientes:
Hematología completa, perfil bioquímico (glucemia, transaminasas, bilirrubina, urea, creatinina, sideremia), T-4 y TSH.
Parásitos en heces (oxiuros).
La exploración morfológica que realizaremos es la siguiente:
Radiografía de tórax.
La información así obtenida permitirá al médico de familia establecer el diagnóstico de la mayoría de los pruritos generalizados y utilizar racionalmente los recursos, ya que sólo un pequeño porcentaje de los pacientes necesitará ser derivado.
A continuación exponemos un caso práctico que ilustra la importancia del prurito como síntoma general.
Caso clínico
Mujer de 57 años, que acudió a la consulta de dermatología por prurito generalizado de 2 años de evolución. Se inició en palmas y plantas con generalización progresiva. Notaba empeoramiento nocturno, sudación y no mejoraba con la administración de hidroxicina. Ninguno de sus familiares refería prurito.
La paciente presentaba buen estado general, sin astenia ni anorexia, aunque había perdido 3 kg de peso en el último mes, que atribuía a la dieta que venía siguiendo para el control de su hiperglucemia-hiperlipemia. No había tenido fiebre, problemas infecciosos, sangrados, ni otra sintomatología de interés. Cinco meses antes fue valorada por el servicio de hematología por leucocitosis (19.000) y posteriormente (2 meses) por el servicio de alergología sin observarse otros datos orientativos.
En los antecedentes personales destacaban una diabetes mellitus en tratamiento con glicacida desde hacía un año e hipertensión arterial tratada con bisoprolol.
La exploración dermatológica mostraba piel seca, áspera al tacto y presencia de pápulas y placas eritematosas, unas descamativas y otras con costras hemáticas e infiltración cutánea (fig. 1). Se palpaban adenopatías laterocervicales bilaterales (1 cm de diámetro) y supraclaviculares derechas (3 cm) e izquierdas (5 cm). No se encontraron adenopatías axilares, inguinales, ni hepatomegalia. El bazo, dada la obesidad de la paciente resultaba difícil de palpar.
Con este cuadro clínico nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales como más probables: linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide), linfoma de Hodgkin o no hodgkiniano versus prurito secundario a otras neoplasias. La presencia de pápulas y placas no permitían descartar en un principio otras dermatosis como eccema o parapsoriasis. Solicitamos una radiografía de tórax en la que se apreció un ensanchamiento mediastínico paratraqueal derecho que sobrepasaba el hilio en relación con adenopatías mediastínicas, y aumento de la densidad retrosternal que sugería adenomegalias u otras masas mediastínicas tipo linfoma o teratoma (figs. 2 y 3).
La tomografía axial computarizada confirmó que se trataba de adenopatías (fig. 4).
La biopsia de piel mostró una dermatitis crónica superficial y ulceración, con lo que se descartaron dermatosis específicas.
Ante la firme «sospecha de linfoma» fue remitida al servicio de hematología donde se confirmó y completó el diagnóstico de linfoma de Hodgkin de celularidad mixta estadio III 2-A. Tras iniciar poliquimioterapia la enferma notó gran mejoría del prurito con el primer ciclo y remisión total al concluir el segundo.
Tratamiento
La diversidad de mediadores periféricos implicados en el prurito y la complejidad de las vías de transmisión y percepción central explican la ausencia de un tratamiento eficaz y único8. Pueden indicarse medidas preventivas y terapias sintomáticas mientras se investiga la causa del prurito o si éste es esencial. Entre las medidas de prevención primaria que el médico de familia puede recomendar, destacan:
Prendas de vestir holgadas evitando fibras irritantes como lana y telas sintéticas sobre todo en la ropa interior.
Restringir el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono que favorecen el edema cutáneo y los relacionados con la histamina (tabla 4).
Controlar los cambios de temperatura, especialmente el frío (prurito nocturno desencadenado al cambiarse de ropa al acostarse).
Recomendar baños de agua tibia y evitar situaciones que producen calor y vasodilatación cutánea (comidas calientes, alcohol, elevada temperatura ambiental, ejercicio, excesiva ropa para dormir).
El uso de objetos metálicos, cosméticos, esmalte de uñas, jabones detergentes, etc., debe ser vigilado por su posible implicación en la génesis y mantenimiento del prurito.
Son muchos los fármacos capaces de desencadenar la sensación pruriginosa. Si es posible deberían retirarse o sustituirse (tabla 5). De especial interés por su efecto paradójico son la cimetidina, benzodiazepinas y corticoides, que pueden desencadenar prurito y al mismo tiempo se utilizan en su tratamiento9.
Dentro de la prevención secundaria las medidas que el médico de familia debe aconsejar son:
Disminuir la sequedad de la piel mediante el empleo frecuente de hidratantes o emolientes (avena, almidón) lubricantes y reengrasantes (aceite y vaselina) de aplicación preferente después del baño.
Administrar lociones, cremas o polvos con fenol, mentol, ictiol o resorcina.
Los corticoides tópicos o sistémicos no están indicados en el tratamiento del prurito primario.
Los antihistamínicos serán eficaces en los pruritos relacionados con la histamina, cuando se precise sedación y como tratamiento sintomático. Se aconsejan pautas prolongadas que deben mantenerse durante 2 semanas como mínimo, y la supresión del tratamiento ha de hacerse de un modo paulatino. Los antihistamínicos no son útiles en el prurito acuagénico, ni en el secundario a la insuficiencia renal crónica.
En los niños menores de 2 años, el antihistamínico de elección es la mequitazina. Usar antihistaminicos por vía tópica está totalmente contraindicado, por su gran capacidad de sensibilización. En la tabla 5 se resumen las indicaciones de fármacos antipruriginosos según la enfermedad de base.
Ante cualquier prurito rebelde al tratamiento habitual en el que se hayan excluido enfermedades sistémicas y dermatológicas, conviene plantearse una valoración psiquiátrica para descartar que éste sea de origen psicógeno.
Como resumen, queremos insistir en la necesidad de realizar una historia clínica detallada junto con una minuciosa exploración física, y reafirmar la labor del médico de familia como primer responsable del diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad.
