Introducción
La epidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A (VHA) se ha modificado en las últimas décadas en el mundo desarrollado como consecuencia de las mejoras sociales y sanitarias y el aumento de la seguridad alimentaria1,2. Estas mejoras han sido notables y han beneficiado a la población general, aunque persisten colectivos socialmente desfavorecidos en los que se mantienen factores de riesgo que facilitan la transmisión del VHA3,4.
Los programas de vigilancia de la hepatitis A muestran que hasta en el 50% de los pacientes no se puede identificar la fuente de infección5,6. Cuando es posible identificarla, la transmisión de persona a persona y la vía fecal-oral suelen estar implicadas. La transmisión por agua o alimentos contaminados, origen de importantes brotes en el pasado, es cada vez menos frecuente5.
Hasta la introducción de la vacuna frente al VHA en 1992, la protección frente a la enfermedad dependía de la consecución de elevados estándares de higiene y de la utilización de inmunoglobulina inespecífica en los contactos de los casos7-9. La inmunización activa que proporciona la vacuna confiere una protección efectiva y duradera10 y, por ello, la vacunación se ha convertido en un importante instrumento de salud pública11-15.
Este artículo describe un brote comunitario ocurrido en un poblado marginal y la respuesta de salud pública para su control.
Métodos
Estudio descriptivo de un brote comunitario de hepatitis A ocurrido en un poblado marginal, ubicado en el sur de Madrid, en el distrito de Villaverde, entre febrero y junio de 2004. En mayo de 2004, desde un colegio y una guardería comunicaron a Salud Pública la aparición de casos entre sus alumnos. Tras la investigación inicial y la revisión de las notificaciones de enfermedades de declaración obligatoria, se comprobó que todos los niños afectados residían en un poblado marginal, por lo que se trabajó desde el inicio con la hipótesis de que los brotes escolares eran la manifestación de un brote comunitario.
Para la investigación epidemiológica se realizó una búsqueda activa de casos mediante encuestas entre los alumnos, los profesores y los habitantes del poblado. Además, se revisaron las serologías de VHA solicitadas a los laboratorios del centro de especialidades y del hospital de referencia. Se siguieron los siguientes criterios para la definición de caso: a) ser alumno o trabajador de los centros escolares o vivir en el poblado desde enero de 2004, y b) presentar sintomatología clínica compatible con hepatitis A (fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, coluria, hipocolia, ictericia). Se consideró como caso confirmado al que cumplía los puntos 1 y 2 de definición de caso y que presentaba detección en suero de IgM específica anti-VHA, y como caso probable al que cumplía los puntos 1 y 2 de la definición de caso y/o mostraba un aumento de las transaminasas, en ausencia de estudio serológico.
Como población en riesgo se consideró a los alumnos y profesores del colegio y la guardería, los convivientes de los casos y el global de los habitantes del poblado. Se investigó la magnitud de la población susceptible que reside en el poblado a través del Instituto de Realojamiento e Integración Social (IRIS). La población oficial es de 550 personas (el 50,7% varón y el 49,3% mujer), aunque se estima que la población real es de al menos 800 personas. Aproximadamente un 70% es menor de 40 años.
Para el control del brote, a efectos de vacunación, se consideró como población susceptible a toda persona menor de 41 años que no hubiera sido diagnosticada de hepatitis A y que no estuviera vacunada frente al VHA. Se utilizó vacuna Havrix® en dosis pediátricas (720 UE) y de adultos (1.440 UE).
Resultados
Características del lugar
Los niños del poblado se escolarizan fundamentalmente en el colegio público más próximo y en una escuela infantil, ubicada dentro del propio poblado. En el colegio están matriculados 210 niños y en la escuela infantil, 85 niños entre 0 y 6 años.
El poblado marginal se construyó en la década de 1980. Cuenta con dotaciones de saneamiento sanitario, abastecimiento de agua y eliminación de residuos. Sus residentes pertenecen en su mayoría a la etnia gitana y son de nacionalidad española. En lo referente al nivel cultural, el 12% de los mayores de 16 años es analfabeto y el 43% está aprendiendo a leer y escribir. Las viviendas son edificios unifamiliares con un patio y están habitadas por 2 familias (una en la vivienda y otra, en general los hijos mayores, en una adicional construida en el patio de la anterior). La principal ocupación de los adultos es el mercado ambulante.
Investigación epidemiológica del brote
El brote ha afectado a un total de 26 personas, todas ellas residentes en el poblado (tasa de ataque de 32,5/1000 habitantes; 26/800). La edad mediana de los casos fue de 7 años y el rango de 2 a 19 años. Las tasas de ataque específicas por edad fueron de 61,1/1000 en niños de 0-5 años (8/131), de 85,7/1000 en niños de 6-15 años (15/175) y de 11,6/1000 en jóvenes de 16-30 años (3/257). El primer caso comenzó con síntomas el día 5 de febrero y el último, el 15 de junio. La curva epidémica del brote se observa en la figura 1. En la tabla 1 se presentan las características clinicoepidemiológicas. El diagnóstico se confirmó por serología en 17 casos, y en 9 casos el diagnóstico fue clínico, pero con vínculo epidemiológico con otro caso confirmado. En la búsqueda en los laboratorios sólo se detectó un caso nuevo. Entre los casos, había 7 parejas de hermanos. De los 14 casos de niños matriculados en colegios, 11 lo estaban en el más próximo al poblado y otros 3 acudían a 2 colegios diferentes. Cinco de los afectados precisaron hospitalización.
FIGURA 1 Curva epidémica del brote de hepatitis A.
Medidas de control
Se realizaron intervenciones en los 2 colectivos escolares y también en el poblado por el sustrato comunitario del brote. Se informó de la enfermedad, se insistió en la importancia de las medidas higiénicas y se ofertó la vacunación frente a VHA para el control del brote. Los días 27 y 28 de mayo se realizaron las intervenciones vacunales en los 2 centros escolares y en una estancia habilitada en un centro social ubicado dentro del poblado. Para la convocatoria de los actos vacunales se contó con la colaboración del personal de IRIS, que informó a todas las familias. Entre los susceptibles se encontraban 7 mujeres embarazadas y 6 niños menores de un año; las primeras fueron remitidas a su médico de familia y a los menores de un año se les indicó gammaglobulina inespecífica. Durante los actos vacunales fue necesario, además, dar respuesta a numerosas consultas sobre diferentes problemas de salud. La afluencia fue masiva, por lo que fue preciso que los trabajadores del IRIS ordenaran la situación. Se vacunó a un total de 646 personas (77 alumnos de guardería, 129 alumnos de colegio público, 16 profesores menores de 41 años, 74 vecinos del poblado entre uno y 18 años y 350 vecinos entre 19 y 40 años).
Discusión
En el año 2004 se notificaron 218 casos (tasa de 3,8 casos por 100.000 habitantes) de hepatitis A en la Comunidad de Madrid16. El problema de salud pública es probablemente mayor, ya que se estima que la verdadera incidencia es entre 3 y 10 veces superior a la notificada1,4,5.
La curva epidémica del presente brote indica una transmisión persona-persona5. La ausencia de un drástico aumento inicial de casos hace muy improbable una fuente común y no se identificó ninguna fuente ambiental. Aunque no se conoce cómo contrajo la enfermedad el caso índice, una cadena de contactos entre personas puede explicar la propagación del brote. Además, es conocido que los niños constituyen el principal reservorio de VHA y la fuente de transmisión prioritaria en la comunidad17,18.
El poblado cuenta con sistemas de saneamiento sanitario básicos, pero los deficientes hábitos higiénicos y el importante nivel de hacinamiento en los hogares pueden haber contribuido a la propagación del brote, lo que también puede verse favorecido por las frecuentes visitas entre familiares. Todos los casos se han producido en menores de 20 años y aunque muchos de los afectados, por su edad, estaban matriculados en algún colegio, consideramos que el colegio no ha sido un lugar preferente de transmisión de la enfermedad. Los casos pertenecían a 4 centros diferentes y no había agregación de casos por aulas. Además, en su contexto, las normas higiénicas probablemente sean mejor seguidas en los centros escolares que en los hogares.
En el mismo poblado se había producido en 1994 otro brote de hepatitis A de menor magnitud. Se ha descrito en la literatura científica la repetición de brotes comunitarios, en especial en comunidades con altas tasas de incidencia, que suelen presentar brotes cada 5-10 años, con elevados picos de incidencia2.
Para la intervención se consideraron 2 estrategias: información para la mejora de las condiciones higiénicas e inmunización activa de susceptibles. Se tomó como edad de corte para considerar a un individuo como susceptible a los menores de 41 años, tras valorar los datos de la última encuesta de serovigilancia de la Comunidad de Madrid19 (tienen anticuerpos anti-VHA el 1,7% [IC del 95%, 0,6-4,3] de los niños de 2 a 5 años, el 19,6% [IC del 95%, 15,7-24,3] de los adultos de 21 a 30 años y el 56,3% [IC del 95%, 51,1-61,4] de los de 31 a 40 años. En relación con la prevalencia de anticuerpos anti-VHA en niños gitanos, también se ha descrito un mayor nivel que en no gitanos (el 82 frente al 9,3%20 o el 63 frente al 23%21).
Los problemas de salud en las minorías étnicas y en especial las intervenciones de salud pública, para que sean efectivas, deben valorarse en su contexto cultural22. El pueblo gitano español presenta desigualdades sanitarias y sociales respecto al resto de la población23. En este ámbito se ha comprobado la eficacia de los «mediadores», personas formadas y conocedoras del entorno y las costumbres gitanas, que facilitan tanto la correcta recepción de los mensajes como la adecuación de las claves utilizadas en la intervención24. En este brote se pone de manifiesto este papel desempeñado en esta ocasión por los trabajadores del IRIS, buenos conocedores de cada familia. Estos mediadores propusieron que los actos vacunales se realizaran dentro del poblado y se encargaron de la difusión de la información. El resultado en este brote mostró que la asistencia para recibir consejo médico y vacunación fue masiva.
El refuerzo de la educación sanitaria es básico y continúa representando una importante estrategia en el control de la transmisión del VHA8,25. Los programas de vacunación universal frente al VHA en niños y adolescentes podrían conducir a la erradicación de la enfermedad26,27 y serían factibles por la disponibilidad de vacunas efectivas y seguras; su principal inconveniente sería el problema económico9,28,29. En el estado español, salvo en Cataluña, Ceuta y Melilla, sólo existe la recomendación de vacunación sistemática como profilaxis preexposición a determinados grupos1,30. Al menos, se precisaría avanzar en recomendaciones de uso en colectivos marginales15. También sería conveniente contar con mayor información sobre seroprevalencias en estos colectivos para poder adaptar mejor las intervenciones, ya que en el brote que se describe hubiera estado más indicado rebajar la edad de corte para considerar a una persona como susceptible. Los resultados de la intervención realizada en este estudio, aunque sea descriptivo, muestran nuevamente que la vacunación es un instrumento eficaz en el control de brotes comunitarios.
Agradecimientos
A todos los profesionales del Centro de Salud Potes y del Instituto de Realojo e Integración Social por su colaboración en la investigación y control del brote.
Lo conocido sobre el tema
•La epidemiología de la hepatitis A se ha modificado en las últimas décadas debido a las mejoras sociales y sanitarias.
• Persisten colectivos socialmente desfavorecidos en los que se mantienen factores de riesgo que facilitan la transmisión.
•La vacunación, introducida en la década de 1990, se ha convertido en un importante instrumento de salud pública en el control de esta enfermedad.
Qué aporta este estudio
• Describe un brote comunitario ocurrido en un poblado marginal de etnia gitana y la respuesta de salud pública para su control. Afectó a 26 personas, con transmisión persona-persona. Las medidas de control fueron la educación sanitaria y la vacunación de 646 personas.
•La vacunación ha demostrado ser una medida eficaz en el control del brote.
•Las intervenciones se realizaron con la colaboración de mediadores para respetar su contexto cultural y fueron bien aceptadas.
Correspondencia:
Dra. A. Arce Arnáez.
Servicio de Salud Pública Área 11.
Benimamet, 24, 2.º. 28021 Madrid. España.
Correo electrónico: araceli.arce@salud.madrid.org
Manuscrito recibido el 10-4-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18-9-2006.
