no laboral entre los pacientes atendidos. Mediciones principales. El diagnóstico del parte de alta se comprobó con el informe clínico que cumplimentaba el mismo médico que prescribió el alta. Para valorar la calidad del diagnóstico se calcularon la sensibilidad, el valor predictivo positivo y el porcentaje de concordancia positiva. También se valoró la variabilidad de estos índices según la duración del episodio de baja. Resultados. La concordancia simple entre el diagnóstico del parte de alta y el del informe clínico para toda la muestra fue del 92%.
La sensibilidad del parte respecto al informe por grupo diagnóstico variaba entre un
75-97%, el valor predictivo positivo en el 81-100% y el porcentaje de concordancia positiva oscilaba en el 86-97%. Los episodios de corta duración (¾ 15 días) tuvieron valores menores que los episodios de larga duración (> 15 días). Conclusiones. Los resultados corroboran que la calidad del diagnóstico del parte de alta es elevada, sin que la disponibilidad de mayor información sobre los motivos de baja modifique sustancialmente la calidad del diagnóstico.
Introducción
La determinación de una situación de incapacidad temporal (IT) corresponde al médico que atiende al paciente y es una decisión clínica que comporta evaluar si éste puede desempeñar su trabajo habitual en función del problema de salud que presenta. No hay duda de que al prescribir una IT el médico realiza una valoración; es decir, aplica un plan terapéutico de acuerdo con un pronóstico1.
Asimismo, la prescripción de la IT, mediante la extensión del comunicado o parte de baja2, justifica la ausencia del trabajo y da derecho a recibir las prestaciones económicas de la Seguridad Social, que finalizan cuando se certifica el comunicado o parte de alta. A estos documentos se les ha dado una finalidad fundamentalmente administrativa y son cuestionados como fuente de información epidemiológica debido, entre otros motivos, a la cumplimentación incompleta de variables básicas (edad, sexo o diagnóstico)3, lo que sustenta la idea de que la información de los partes era deficiente e inducía sistemáticamente a error.
Sin embargo, diversos autores han puesto de relieve que mediante el análisis sistemático de los datos del parte de baja es posible obtener información sanitaria relevante4, ya que permite conocer una morbilidad no detectada por otras fuentes de datos5 que, en un porcentaje elevado, puede estar relacionada con el trabajo6. Algunos estudios han utilizado esta fuente de información para valorar los factores pronósticos de la incapacidad7 o el coste económico de algunas enfermedades8. Para ello, un elemento clave que recoge el parte es el problema de salud que motivó la IT, el diagnóstico, si bien apenas se ha estudiado su calidad. En un trabajo realizado en la Comunidad de Navarra9 se analizó el grado de concordancia entre los diagnósticos en los partes de baja y alta en función de la duración de la afección. Se halló un elevado grado de concordancia, si bien éste disminuía a la mitad en los procesos de duración superior a 2 meses.
El objetivo del presente artículo fue valorar la calidad del diagnóstico del parte de alta de la IT a partir de un segundo diagnóstico establecido a posteriori por el mismo médico prescriptor.
Pacientes y método
El ámbito de estudio fue el centro de atención primaria (CAP) del municipio de Castelldefels (Barcelona). La población de referencia fue la población activa (16-65 años) asegurada en el Régimen General de la Seguridad Social (n = 32.064) en este municipio10.
Definición de caso y selección de la muestra
Un caso fue definido como un episodio de IT por enfermedad común o accidente no laboral entre los trabajadores del municipio que cotizaban en el Régimen General de la Seguridad Social y que fueron atendidos por cualquiera de los 13 médicos del CAP Castelldefels. El estudio se realizó entre el 1 de febrero y el 30 de junio de 1999. La selección de los casos se realizó de forma aleatoria, una vez el médico había prescrito el alta, teniendo en cuenta el número de altas que se prescribieron, según el día de la semana, durante los 2 años precedentes. El número total de casos seleccionados fue de 322 episodios de IT, sin que hubiera ninguno repetido en el mismo individuo por igual o distinto diagnóstico.
Recogida de la información
Para cada episodio de IT se recogieron del parte de alta la fecha de baja y de alta, el diagnóstico y el nombre del médico. El diagnóstico estándar se obtuvo a partir del informe clínico del alta, en el que el médico que había prescrito el alta y cumplimentaba aspectos del episodio que consideraba claves (antecedentes patológicos, manifestaciones clínicas, resultados de las pruebas complementarias, la opinión de los especialistas y el diagnóstico principal y los secundarios), disponiendo para ello de la historia clínica completa. En la mayoría de los casos esto se realizó dentro de los 7 días posteriores al alta. Una misma persona codificó, en momentos diferentes para evitar recordar el caso y el código asignado, los diagnósticos del parte de alta y del informe clínico según la clasificación de 3 dígitos de la CIE-911. La Unidad de Gestión de la IT del CAP solicitó el consentimiento informado al trabajador para su inclusión voluntaria en el estudio. Del total de 322 casos seleccionados, 207 (64,3%) aceptaron participar. También se solicitó a los médicos el consentimiento para participar en el estudio, obteniendo una respuesta positiva de todos ellos.
Valoración de la calidad del diagnóstico
La calidad fue valorada mediante el cálculo de los índices de exactitud y reproducibilidad. Tomando el diagnóstico que constaba en el informe clínico como objetivo primario se estimaron, por grupos diagnósticos, la sensibilidad y el valor predictivo positivo12. Para valorar la reproducibilidad se calculó el porcentaje de concordancia positiva, indicador propuesto para medir la fiabilidad cuando la prevalencia del fenómeno es muy baja o muy alta13. También se estimaron estos indicadores en función de la duración del episodio, agrupándose en dos categorías: de corta duración, ¾ 15 días, y de larga duración, > 15 días. Se eligió este punto de corte porque, según la normativa vigente14, la empresa abona el subsidio los primeros 15 días y a partir del decimosexto lo hace el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Resultados
De los 207 episodios para los que se disponía del parte de alta, el nombre del médico, el informe clínico y el cuestionario laboral se analizaron 205 porque en dos partes de alta no constaba el diagnóstico. Entre la muestra seleccionada y la analizada no hubo diferencias significativas respecto al sexo, la edad, la duración del episodio y el diagnóstico (datos no mostrados).
De acuerdo con le informe clínico (tabla 1), el 65% de los episodios se distribuía en 3 grupos: enfermedades del aparato respiratorio (68/205), lesiones y efectos adversos (39/205) y enfermedades del aparato locomotor y del tejido conjuntivo (28/205). La distribución de los episodios según los diagnósticos del parte de alta fue similar. La concordancia simple para toda la muestra fue del 92,2%.
Entre los 16 episodios discordantes, 6 casos clasificados a partir del parte de alta en el grupo «otros diagnósticos» correspondían, según el informe clínico, a grupos más específicos. Por ejemplo, en 2 casos constaba «intervención quirúrgica» y «cirugía plástica», pero según el informe clínico eran, respectivamente, una «artroscopia por descompresión subacromial» y una «intervención en un ojo por una queratitis herpética».
En otros casos el diagnóstico del parte de alta era una abreviatura («IT») o era incompleto («insuficiencia r») y en el informe clínico constaba «lumbalgia» e «insuficiencia respiratoria», respectivamente. En otros, los diagnósticos eran discordantes, como una «lumbociatalgia» que en el informe clínico constaba como «neurofibromatosis».
Los indicadores de exactitud y reproducibilidad del parte de alta respecto al informe clínico mostraron (tabla 2) que la sensibilidad era >= 85% (excepto para el grupo enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos), el valor predictivo positivo > 89% (excepto para 2 grupos diagnósticos) y el porcentaje de concordancia positiva > 85%, excepto en el grupo «otros diagnósticos» (80%).
En función de la duración de los episodios (tabla 3) se observó que en los de corta duración la sensibilidad fue > 80% (excepto para 3 grupos diagnósticos), el valor predictivo positivo > 90% (excepto para 3 grupos diagnósticos) y el porcentaje de concordancia positiva > 70% (excepto para 2 grupos diagnósticos).
En los episodios de larga duración, la sensibilidad fue > 90% salvo en las «enfermedades del sistema nervioso/órganos de los sentidos» (75%). El valor predictivo positivo alcanzó valores > 80%, llegando al 100% en 5 grupos. El porcentaje de concordancia positiva fue > 85% (y en 3 grupos del 100%) excepto en «otros diagnósticos» (60,6%).
Discusión
Los resultados muestran que, en general, la calidad del diagnóstico del parte de alta es elevada, con valores de los indicadores utilizados > 80% para casi todos los grupos diagnósticos. Los mejores indicadores se obtuvieron en los dos grupos diagnósticos con mayor número de casos --las enfermedades respiratorias y las lesiones y efectos adversos--, que representaban el 52% de los episodios. En el grupo «otros diagnósticos» se observaron valores más bajos en algunos de los indicadores, lo que puede ser atribuido al hecho de que esta categoría comprendía grupos diagnósticos heterogéneos.
El número reducido de casos analizados (n = 205) podría suponer una limitación a nuestros hallazgos, en especial al considerar los resultados por los nueve grupos diagnósticos diferentes. A pesar de ello, los indicadores fueron altos para casi todos los grupos diagnósticos. Otro aspecto que cabe considerar es si, como indicábamos en la introducción, la duración del proceso puede modificar la concordancia entre los diagnósticos de la baja y el alta. Nuestros resultados muestran que los procesos superiores a 15 días tienen una concordancia ligeramente superior que los de menor duración. Al aplicar el punto de corte en 2 meses, también observamos una disminución de la concordancia, aunque no de la magnitud referida en el mencionado estudio9 (datos no mostrados). En nuestro caso, la concordancia simple en los episodios de duración inferior a 2 meses (187 casos) fue del 92,5%, disminuyendo al 88,8% en los episodios de duración superior a este período. Esto podría indicar que en los procesos de mayor duración el médico, mediante pruebas complementarias y de acuerdo con la evolución clínica del trastorno, va perfilando un diagnóstico más preciso respecto al inicial, que puede tener un mayor carácter de presunción. Ello sugiere el valor de la calidad del juicio clínico en el parte de alta como fuente de información clínica.
El hecho de que fuera el mismo médico el que cumplimentara el parte de alta y el informe clínico podría explicar la elevada concordancia y la exactitud del diagnóstico del parte de alta. Sin embargo, hay que señalar que el médico participante era consciente de la importancia de su segundo diagnóstico para poder llevar a cabo una evaluación apropiada. Además, sabía que la discrepancia entre el primer y el segundo diagnóstico no repercutiría en la prescripción de la baja y en la evolución del proceso. Es razonable pensar, pues, que disponiendo de la historia clínica completa y con la necesidad de argumentar el diagnóstico previamente establecido mediante la revisión de los datos clínicos, un profesional pudiera reconsiderar su primer diagnóstico. De hecho, es lo que ocurre en 16 casos (7,8%), incrementando en la mayoría de ellos la especificidad diagnóstica. No obstante, es posible que los resultados variaran si el diagnóstico estándar se hubiera establecido de otra manera, por ejemplo, que un segundo médico valorara la información disponible para establecer su propio diagnóstico. Evidentemente, ello hubiera requerido un diseño diferente al utilizado.
En todo caso, los altos valores encontrados en los indicadores de exactitud y reproducibilidad para la mayoría de los grupos diagnósticos sugieren que el hecho de disponer de más información de la contenida en el parte de alta no parece que modifique sustancialmente el diagnóstico inicial del episodio de IT. Al menos según estos grupos diagnósticos, pues si los grupos comparados fueran entidades nosológicas más específicas, además de necesitar una muestra mayor, los índices de exactitud y fiabilidad podrían ser menores.
En conclusión, y a pesar de las limitaciones señaladas, nuestro trabajo contribuye a poner de relieve que el parte de alta es un instrumento adecuado para conocer las enfermedades que justifican médicamente la IT y analizar la incapacidad temporal, por lo que recomendamos, con las adecuadas garantías de confidencialidad, su utilización sistemática en la actividad de los profesionales sanitarios, tanto de atención primaria como de los servicios de prevención de riesgos laborales.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los médicos del Centro de Atención Primaria de Castelldefels (Dr. Eduardo Carmaniu, Dra. Encarnación Cazorla (Ý), Dr. Carlos Gella, Dra. Cristina Moliner, Dr. Manuel Muñoz, Dra. Silvia Olasolo, Dr. José Manuel Da Pena, Dr. Pere Reig, Dr. Mariano Rozas, Dr. Ramon Sorribes, Dra. Mª. Camino Verduras y Dr. Ramon Vila), y especialmente a su director en el momento de realizar el estudio, Dr. Joan Gené. También a la Sra. Elena Lorenzo y a la Sra. Rosa Bonet de la oficina de gestión de la incapacidad.
