Introducción
La calidad de vida es un objetivo en salud que está adquiriendo cada vez mayor importancia1 y ha comenzado a utilizarse como medida de resultados en salud2, especialmente en situaciones en que las actuaciones en salud ya no pueden ir principalmente dirigidas a prolongar la duración de la vida, como ocurre con las personas muy ancianas y los enfermos terminales.
Diversos autores han definido el concepto de calidad de vida, siendo la subjetividad siempre un componente esencial de esas definiciones. Por ejemplo, para la OMS3 la calidad de vida es «la percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida en el contexto del sistema cultural y de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones». Éste es un concepto amplio, del que forman parte elementos como la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales de la persona y su relación con el ambiente que le rodea.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), más utilizada en ciencias de la salud, evalúa la repercusión de la enfermedad o estado de salud, su tratamiento y otros cuidados sanitarios en la dimensión social y personal del paciente4,5.
Se han desarrollado diversos cuestionarios o instrumentos para evaluar la CVRS de las personas. Hay instrumentos genéricos, que pueden utilizarse en población general y en grupos específicos de pacientes, e instrumentos específicos para pacientes con una determinada enfermedad, para individuos de un determinado grupo de población, etc.6
Tras una amplia revisión bibliográfica7, encontramos que pocos son los estudios, tanto en España como en el ámbito internacional, que hayan abordado la calidad de vida de las personas mayores de la población general con este tipo de instrumentos. El objetivo de nuestro estudio ha sido describir el estado de salud autopercibido y la calidad de vida en los mayores de 65 años no institucionalizados que viven en las áreas sanitarias 2 y 4 de la Comunidad de Madrid.
Material y métodos
Participantes
La población diana del estudio fueron los mayores de 65 años no institucionalizados que residían en las áreas sanitarias 2 y 4 de Madrid y que eran capaces de responder a toda la encuesta por sí mismos.
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó como referencia la proporción de personas mayores de 65 años (6,7%) que consideraron su salud mala o muy mala en la encuesta de salud de Barcelona de 19868. El tamaño calculado para la estimación de una proporción del 6,5% en una población finita con un nivel de confianza del 95% y una precisión de ± 1,5% fue de aproximadamente 1.000 personas. Se tomó una muestra de 3.000 personas (dos suplentes por persona) del padrón municipal mediante muestreo sistemático con arranque aleatorio. El trabajo de campo se realizó entre junio de 1999 y abril de 2000. Se hizo un estudio piloto con las primeras 50 encuestas, comprobándose que el cuestionario era comprendido y contestado adecuadamente por los mayores de 65 años.
Se excluyeron, aparte de las personas fallecidas y los errores del padrón, a las que habían trasladado su domicilio fuera de las dos áreas sanitarias de estudio, vivían en una residencia o estaban hospitalizadas en el momento del trabajo de campo, presentaban deterioro cognitivo moderado o grave (puntuación en el test de Pfeiffer superior a 4) y las que eran incapaces de comunicarse con el entrevistador por diversas razones (sordera extrema, idioma, disartria, disfasia, etc.).
Recogida de datos
En este trabajo se describe y analiza una parte de las variables de un cuestionario más amplio7. Se trata de un cuestionario estructurado, compuesto por multitud de preguntas ampliamente utilizadas en otros y en la valoración clínica y social del anciano junto con tests previamente validados por otros autores.
La valoración del estado autopercibido de salud se hizo con la pregunta de la Encuesta Nacional de Salud9 «¿Cómo describiría su estado de salud en la actualidad? muy bueno, bueno, regular, malo o muy malo» y la calidad de vida de los mayores de 65 años es investigada mediante el Euroqol6 y el Perfil de Salud de Nottingham6 (PSN). El Euroqol describe el estado de salud en cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), cada una de las cuales se define con tres niveles de gravedad. También consta de una escala visual analógica (EVA) milimetrada en la que el sujeto debe puntuar su estado de salud en el día de hoy, siendo los extremos de la escala el peor estado de salud imaginable (0) y el mejor estado de salud imaginable (100). El PSN consta de una serie de ítems a los que se contesta sí o no y que se agrupan para formar seis dimensiones (energía, dolor, movilidad física, reacciones emocionales, sueño y aislamiento social). Cada dimensión se puntúa de 0 a 100, siendo tanto más alta la puntuación en una dimensión cuanto mayores sean los problemas con ella.
También se analizan variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo y clase social), de recursos económicos (dependencia económica y suficiencia de los ingresos familiares para cubrir las necesidades de la vida diaria), apoyo sociofamiliar (con quién convive, tiempo que pasa solo durante el día, existencia de alguna persona que haga las veces de cuidador y de confidente), práctica de ejercicio físico (deporte habitual o largos paseos con frecuencia, sólo anda cerca de casa, sólo anda dentro de casa, vida cama-sillón), capacidad funcional (dimensiones de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria del OARS-MFAQ) y salud mental (test de Pfeiffer para valorar deterioro cognitivo y escala hospitalaria de ansiedad y depresión [HAD] para valorar el estado afectivo).
Para aproximar la clasificación de profesión u ocupación del cabeza de familia durante la mayor parte de su vida, que se había utilizado en el cuestionario9, a la de clase social según la ocupación propuesta por Domingo y Marcos10 y ampliamente utilizada en otros estudios, se agruparon las categorías ocupacionales de la siguiente forma: clase I y II (autónomo o empresario con 5 empleados o menos; empresario con 6 empleados o más; profesional por cuenta propia o ajena; miembro de la dirección; responsable de 5 subordinados o menos; responsable de 6 subordinados o más); clase III (mandos intermedios; otros empleados con trabajo de oficina; otros empleados con trabajo fuera de oficina); clase IV y V (obrero cualificado; trabajador manual no cualificado; pensionista) y agricultor (agricultor de pequeña explotación; agricultor de gran explotación).
La dimensión actividades de la vida diaria (AVD) del cuestionario OARS-MFAQ6 consta de 7 ítems referentes a las actividades básicas o dirigidas al cuidado personal y otros 7 ítems referentes a las actividades instrumentales o de mantenimiento del medio ambiente. Se han calculado tres variables resumen: AVD-básicas, AVD-instrumentales y capacidad funcional global. Dentro de las variables AVD-básicas y AVD-instrumentales se clasifica a las personas encuestadas en «independientes», cuando son capaces de realizar todas las actividades incluidas en la variable sin ayuda, «necesitan ayuda», cuando requieren ayuda para al menos una de las actividades, y «dependientes», cuando no pueden hacer al menos una de las actividades. Dentro de la variable capacidad funcional global se ha incluido a las personas totalmente independientes en la categoría «buena capacidad», a los dependientes sólo para las AVD-instrumentales o básicas en la categoría «incapacidad leve» y a los dependientes en ambos tipos de actividades en la categoría «incapacidad grave».
El HAD6 es un cuestionario formado por 14 ítems divididos en dos subescalas HAD que constan cada una de ellas de 7 ítems evaluados mediante una escala de tipo Likert con puntuaciones entre 0 y 3, correspondiendo 0 a la respuesta más favorable y 3 a la menos favorable. Se obtiene una puntuación para cada subescala, considerándose las puntuaciones iguales o superiores a 11 como indicativas de caso de trastorno depresivo o de ansiedad, normal cuando la puntuación es inferior o igual a 7, y caso dudoso con puntuaciones comprendidas entre 8 y 10.
El cuestionario fue administrado a domicilio por entrevistadores previamente formados. Para intentar reducir las negativas a colaborar en el estudio se mandaron cartas en papel oficial del INSALUD a las personas seleccionadas para pedirles su colaboración, en las que se explicaba la realización del estudio y se les anunciaba que el entrevistador les llamaría para concertar una cita en los próximos 15 días. En la carta, además, se facilitaba un número de teléfono en el que podían aclarar cualquier duda que tuvieran sobre el estudio. También se informó a los centros de salud de la zona.
Se excluyeron del estudio, siendo reemplazados por otras personas, aquellos individuos que no pudieron ser localizados en su domicilio después de tres intentos de contactar con ellos a diferentes horas del día (por teléfono o acudiendo al domicilio).
Análisis de datos
En el análisis de datos se describió inicialmente la población estudiada (medias y proporciones con sus intervalos de confianza al 95%) para después analizar los datos estratificando por edad (< 80 años y >= 80 años) y por sexo. En el análisis de los datos cualitativos se utilizó la χ2 de Pearson y la χ2 de tendencia lineal o el test exacto de Fisher cuando fueron pertinentes, y en el análisis de los datos cuantitativos se utilizó la t de Student y las pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y K de Kruskal-Wallis) cuando fue necesario.
Resultados
Se enviaron cartas a 2.002 personas, de las cuales 270 cumplían criterios de exclusión, 453 rehusaron colaborar en el estudio, 49 estaban de viaje y otras 319 no pudieron ser localizadas después de tres intentos. Así pues, se hicieron 911 encuestas, lo cual significa un índice de respuesta de 66,8% (IC del 95%, 64,2-69,3%) calculado como el número de encuestas realizadas sobre el número de personas que cumplían criterios de inclusión y con las que se pudo entrar en contacto.
No encontramos diferencias significativas en cuanto a distribución por sexo y edad entre el grupo de personas encuestadas y el grupo de personas que no se pudo encuestar por razones diferentes a cumplir algún criterio de exclusión.
La edad media de las 911 personas entrevistadas fue 74,7 años (IC del 95%, 74,3-75,1%). Eran mujeres el 59,7% (IC del 95%, 56,4-62,9%). El 26,3% (IC del 95%, 22,7-30,2%) de las mujeres y el 22,9% (IC del 95%, 18,8-27,6%) de los varones tenían 80 o más años de edad, no siendo significativa la diferencia.
Las características sociales y económicas de la muestra se reflejan en la tabla 1, donde encontramos que las mujeres tienen nivel educativo, socioeconómico y de apoyo sociofamiliar significativamente peor que los varones. Los mayores de 80 años están significativamente más solos que los menores de 80 años.
La tabla 2 presenta las características de salud física y mental de la muestra. Dicotomizando el estado de salud percibido en muy bueno o bueno frente a regular, malo o muy malo, los varones perciben su estado de salud de forma más favorable que las mujeres, pues el 57,5% de los varones lo percibe como bueno o muy bueno frente al 48,4% de las mujeres (p = 0,007), mientras que no encontramos diferencias entre los mayores de 80 años (53,4%) y menores de 80 años (51,7%). Por otra parte, las mujeres hacen menos ejercicio físico y presentan peor capacidad funcional y peores puntuaciones en ansiedad y depresión que los varones, siendo significativas estas diferencias. Los mayores de 80 años hacen menos ejercicio físico y tienen peor capacidad funcional, como es de esperar, pero la edad no marca diferencias significativas en las subescalas HAD utilizadas en el cuestionario.
Entre las razones que dieron para no tener un mejor estado de salud las personas que no contestaron que su estado de salud era muy bueno la enfermedad fue la causa más importante (73%; IC del 95%, 69,7-76%) seguida por la edad (65%; IC del 95%, 61,5-68,3%) y a mayor distancia por los hábitos tóxicos (28,6%; IC del 95%, 25,4-31,9%), las causas económicas (10,7%; IC del 95%, 8,6-13,1%), el trabajo (10%; IC del 95%, 8,1-12,4%).
Las puntuaciones medias obtenidas en cada una de las dimensiones del PSN se reflejan en la tabla 3 junto con las puntuaciones medias de varones y mujeres y de menores y mayores de 80 años. En general, sueño es la dimensión que obtiene una mayor puntuación y aislamiento social la que obtiene una menor puntuación. Además, las mujeres tienen peores puntuaciones que los varones en todas las dimensiones y los mayores de 80 años que los menores en todas a excepción de la dimensión reacción emocional.
En la tabla 4 se presentan los porcentajes de personas que tienen alguna o mucha dificultad con cada una de las dimensiones del Euroqol. La dimensión dolor/malestar es en la que un mayor porcentaje de personas tienen problemas, y la dimensión cuidado personal en la que menos problemas hay. Las mujeres presentan problemas en mayor proporción que los varones en todas las dimensiones, a excepción de la dimensión cuidado personal, y los mayores de 80 años presentan más problemas que los menores en las dimensiones movilidad, cuidado personal y actividades cotidianas.
La puntuación media en la EVA del Euroqol fue de 66,6 (IC del 95%, 65,3-68%), siendo ligeramente superior en los varones (68,8; IC del 95%, 66,8-70,9%) que en las mujeres (65,1; IC del 95%, 63,3-66,9%) (p = 0,004). El 45,7% (IC del 95%, 42,4-49%) de la muestra no presenta ningún problema en ninguna de las dimensiones del Euroqol, y esto es más frecuente entre varones (53,7%, IC del 95%, 48,4-58,8%) que entre mujeres (40,1%, IC del 95%, 35,9-44,3%) (p < 0,001) y entre menores de 80 años (47,5%, IC del 95%, 43,7-51,3%) que entre mayores (39,6%, IC del 95%, 33,3-46,4%) (p = 0,039).
Discusión
Existen numerosas investigaciones que han utilizado el estado autopercibido de salud para acercarse a la subjetividad del concepto de salud en las personas mayores; sin embargo, existen menos estudios que han utilizado cuestionarios de calidad de vida en esta población. El presente estudio aporta la utilización conjunta de tres instrumentos de medida del estado de salud, pudiendo establecerse comparaciones entre ellos, aunque el objetivo del presente artículo es sólo presentar una descripción de los resultados, como punto de partida para trabajos posteriores en los que se realice un análisis más profundo.
Se describe una muestra urbana, representativa y de tamaño considerable (n = 911) de personas mayores de 65 años residentes en una zona de la Comunidad de Madrid que abarca todo el espectro de características sociodemográficas, aunque con predominio de las clases sociales medias. Con respecto a otras investigaciones8,11-14, se aporta el estudio de una población de mayor nivel educativo y socioeconómico, como se puede apreciar al contrastar los porcentajes de la muestra que pertenecen a las clases sociales I y II (38,3%) y a las clases sociales IV y V (29,2%) con los porcentajes correspondientes en los estudios mencionados, donde las clases sociales I y II nunca son más del 25% y las clases sociales IV y V siempre superan el 50%.
Nuestro índice de respuesta (66,8%) ha sido algo menor que el obtenido en otros estudios de características similares, como «Envejecer en Leganés»15 (80%) y el estudio ANCO16 (88%), que mejoraron su índice de respuesta mediante una campaña informativa en prensa, televisión y radio.
Se encuentran importantes diferencias entre varones y mujeres, percibiendo las mujeres su estado de salud y su calidad de vida de forma menos favorable que los varones. Las mujeres son un colectivo desfavorecido, especialmente en este grupo de edad, siendo su nivel socioeconómico bastante inferior al de los varones, además de tener un mayor grado de soledad, de incapacidad funcional y de trastornos afectivos. Aunque menos varones que mujeres llegan a las etapas más avanzadas de la vida, parece que los que llegan lo hacen en mejores condiciones.
También existen diferencias en la percepción de la calidad de vida entre los menores y los mayores de 80 años, no encontrándose, sin embargo, diferencias en cuanto a la percepción del estado de salud. Las diferencias entre ambos grupos de edad son menos acusadas que entre ambos sexos, pues no hay diferencias importantes en cuanto a nivel socioeconómico y existencia de trastornos afectivos, aunque los mayores de 80 años sufren un mayor grado de soledad que los menores de 80 años y tienen un mayor grado de incapacidad funcional. Podría ser que estos cambios sean asumidos por la persona anciana como algo natural y por ello no considere que empeoren su estado de salud.
Se podría considerar que el estado de salud autopercibido, la EVA del Euroqol y el perfil formado por las cinco dimensiones del Euroqol son tres instrumentos de medida que pretenden medir más o menos lo mismo, el estado general de salud percibido subjetivamente por el sujeto.
Los resultados referentes al estado de salud autopercibido están dentro del rango de los resultados de otros estudios8,12,17-24, apreciándose también en algunos de estos trabajos la diferencia existente entre varones y mujeres8,22,25.
Se ha preguntado poco a las personas mayores sobre cuáles son para ellas las principales causas de mal estado de salud. Después de una búsqueda bibliográfica se encontró únicamente un artículo de Martín-Almendros et al26 en el que se preguntaba a una muestra de población adulta qué dos factores de entre nueve previamente especificados (tabaco, alimentación, alcohol, estrés, actividad física, medio ambiente, peso, apoyo familiar y genética) son considerados más influyentes en la salud, y para los mayores de 65 años eran la alimentación (51,6%), el tabaco (39,1%) y el alcohol (31,1%). El tabaco y el alcohol aparecen en el presente estudio como tercera causa en importancia para no tener un mejor estado de salud, después de la enfermedad y la edad.
La puntuación media de la muestra en la EVA (66,6) se encuentra entre los valores obtenidos por otros estudios nacionales, siendo superior a la puntuación de los mayores de 65 años de la población general de Cataluña (60,6)27 y ligeramente inferior a la puntuación de los navarros (69,92)23,28. Sin embargo, es inferior a la puntuación de los mayores de 60 años del Reino Unido (76,9)29, donde la puntuación de la EVA va disminuyendo progresivamente a medida que aumenta la edad de los encuestados (80 en las personas de 60 a 69 años, 75 en las de 70 a 79 años y 72 en las mayores de 80 años). En el presente estudio los mayores de 80 años tienen puntuaciones ligeramente inferiores (65,3) a los menores de 80 años (67,1), pero las diferencias no son significativas.
El 45,7% de las personas entrevistadas ha elegido el perfil que refleja un estado de salud óptimo («11111»), siendo el porcentaje de mujeres (40,1%) significativamente inferior que el porcentaje de varones (53,7%). Badia et al27 encuentran el perfil «11111» en un 67% de las respuestas de la población general de Cataluña, y en la encuesta de salud de Navarra del año 200023 el 70% de la población general contesta con el perfil «11111». Unos años antes, Gaminde et al28 obtienen dicho perfil sólo en el 56,2% de la población general de Navarra, disminuyendo este porcentaje con la edad de forma que en mayores de 60 años es sólo el 38%, sin encontrar diferencias en cuanto al sexo.
Existen diferencias con respecto a otros estudios nacionales en cuanto al porcentaje de personas que presentan problemas en algunas dimensiones del Euroqol (tabla 5). Badia et al27, en la población mayor de 65 años de Cataluña, y la encuesta de salud de Navarra del año 200023, encuentran mayores porcentajes de problemas en movilidad y menores en ansiedad/depresión que los obtenidos en los mayores de 65 años madrileños. Las diferencias existentes entre los varones y mujeres madrileños en el porcentaje de personas que presentan problemas en las dimensiones del Euroqol son mayores que las diferencias entre los varones y mujeres navarros23. Kind et al29 detectan en el Reino Unido que las mujeres de 60 a 69 años presentan problemas en menor proporción que los varones del mismo grupo de edad en todas las dimensiones del Euroqol, excepto la dimensión ansiedad/depresión; sin embargo, en las mujeres mayores de 70 años esto se invierte, de modo que presentan mayor proporción de problemas que los varones de su edad en todas las dimensiones. Por otra parte, estos autores encuentran que el porcentaje de problemas en todas las dimensiones aumenta gradualmente con la edad de las personas encuestadas, excepto en la dimensión ansiedad/depresión, ocurriendo lo mismo en el presente estudio, con otra excepción más, la dimensión dolor/malestar.
Comparado con el único estudio nacional en población semejante que hemos encontrado en la bibliografía, las puntuaciones obtenidas en el PSN son similares a las obtenidas por Alonso et al30 en mayores de 70 años de Barcelona (energía, 23,3; dolor, 21,8; movilidad, 27,3; sueño, 32,8; reacción emocional, 25; aislamiento social, 11,5), mientras que existen mayores diferencias con los resultados de estudios británicos e italianos31. Quizá esto se deba a las diferencias socioculturales existentes entre países. En general, los mayores de 65 años del presente estudio tienen mayores puntuaciones que sus homólogos británicos, salvo en la dimensión aislamiento social con puntuaciones similares en ambos países y en la dimensión energía con puntuaciones superiores en los varones británicos, y menores puntuaciones que sus homólogos italianos, salvo en la dimensión sueño en que es mayor la puntuación de los varones madrileños y las dimensiones dolor y movilidad física en que es mayor la puntuación de las mujeres madrileñas.
Sería interesante determinar, como objetivo de otro trabajo, qué diferencias puede haber en cuanto al funcionamiento de estas tres medidas del estado de salud en el mayor de 65 años y cuál de ellas sería de mayor utilidad para detectar necesidades y estados de salud deficitarios.
Correspondencia: Mercedes Azpiazu Garrido. C/ Guzmán el Bueno, 63, 4.º E. 28015 Madrid. España. Correo electrónico: mazpiazug@nexo.es
Trabajo financiado mediante el proyecto del Fondo de Investigaciones Sanitarias 99/0248.
Este estudio forma parte de la tesis doctoral de Mercedes Azpiazu Garrido: «Calidad de vida y factores asociados en mayores de 65 años» y fue presentado en una ponencia en la XX Reunión de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (San Sebastián, junio 2001).
Manuscrito recibido 11 de marzo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 17 de julio de 2002.
