Introducción
La morbilidad diagnosticada en los registros de atención primaria constituye la pieza nuclear para conocer de qué enferma nuestra población, ya que los registros hospitalarios están muy sesgados por la enfermedad poco prevalente. Sin embargo, existe muy poca experiencia en el mundo sobre los registros en atención primaria; por ello, todos los investigadores coinciden en que habría que buscar un mecanismo por el cual tuvieran más agilidad, más consistencia y presentaran más validez y utilidad clínica1-4.
Por otro lado, conocer los tipos de consulta (con cita previa o sin ella, urgente, en domicilio, programada o a demanda) y los motivos (clínico, administrativo, recoger pruebas) es imprescindible para el establecimiento de prioridades a la hora de planificar los tiempos y la distribución de tareas en los equipos de atención primaria.
A pesar de la importancia que tiene el conocimiento sobre la morbilidad y los tipos de consulta en atención primaria, la mayoría de los estudios analizan esta información mediante la revisión de documentos secundarios, fundamentalmente la historia clínica o las diferentes hojas de registro de la actividad asistencial. No existen datos fiables sobre la validez de estos documentos secundarios para registrar la realidad asistencial y es probable que el sesgo en el registro sea lo sucientemente elevado como para invalidar cualquier conclusión extraída de ellos.
Por todo ello, resulta justificado el diseño de un proyecto de investigación dirigido a obtener estos datos de forma primaria, es decir, mediante la observación directa en consulta. Ello va a ser un elemento principal y un punto de reflexión a la hora de mejorar tanto en la planificación sanitaria como en la gestión clínica en la búsqueda de una mayor eficiencia y de una gestión clínica basada en la evidencia5-7. Esto va a ayudar a conocer el grado de registro de la actividad asistencial en los registros más comúnmente utilizados en atención primaria, como la historia clínica y las hojas de actividad asistencial y, por tanto, conocer la validez de los datos obtenidos con estas fuentes secundarias8,9.
Por ello, se planteó como objetivo de nuestra investigación obtener los datos de la realidad asistencial a partir de un documento primario basado en la observación directa en consulta y validar la información registrada en los documentos secundarios, como la historia clínica y la hoja de actividad asistencial.
Objetivos
En nuestro estudio, que hemos dividido en 4 fases (fig. 1), se plantean como objetivos primarios dos estimaciones descriptivas de los parámetros poblacionales, y dos objetivos secundarios, que pretenden analizar y comparar diferentes características:
Figura 1. Proyecto de investigación SyNPC con datos cuantitativos: Análisis de la situación y necesidades de la práctica clínica en atención primaria.
Primarios
Cuantificar en un área de salud, con datos primarios, los tipos de consulta, los motivos y los diagnósticos de consulta, así como la actividad preventiva y los diagnósticos de enfermedad por aparatos.
Cuantificar el registro en la historia clínica de los tipos y motivos de consulta.
Secundarios
Relacionar los tipos, los motivos y los diagnósticos en el área con los datos demográficos, el tiempo de consulta, la existencia o no de historia clínica, el centro docente, el centro informatizado, el tipo de centro, la actividad asistencial y preventiva, y con una medida que aumenta el cumplimiento terapéutico (dar tratamiento por escrito).
Verificar si existe un sesgo en el registro en la historia clínica y en el registro en la hoja del Sistema de Información para la Gestión en Atención Primaria (SIGAP), analizando la Hoja de Trabajo u Hoja de Cita Previa que cada profesional maneja en su consulta.
En los objetivos secundarios se comparan los resultados obtenidos con los datos primarios del estudio SyNPC entre los tipos, los motivos y los diagnósticos de consulta, y también se comparan éstos con otras variables consideradas de interés, como las sociodemográficas, la existencia o no de centros docentes, la existencia o no de informatización, la utilización o no de historias clínicas o el tiempo asistencial. Otro punto del análisis pretende comparar los resultados del estudio SyN-PC con la información que de esa actividad queda registrada por parte de los médicos en la historia clínica.
Por todo ello, el contraste de hipótesis que se plantea en los objetivos secundarios es el de la auditoría de historias clínicas. La hipótesis nula (H0) considera que lo que se observa en la actividad asistencial de la consulta queda reflejado en la historia clínica, y constituye la hipótesis de igualdad; la hipótesis alternativa (H1)) considera que lo que se observa en la actividad asistencial de la consulta no queda reflejado en la historia clínica. Esta última hipótesis reflejaría, en el caso de que se rechazara la H0, que los médicos no cumplimentan correctamente la historia clínica y, por tanto, no es un instrumento útil para conocer la actividad asistencial. El mismo proceso se realiza para validar la hoja de actividad asistencial.
Métodos
Diseño y ámbito del estudio
El diseño del estudio es observacional-transversal multicéntrico y se ha realizado en 2 días de la misma semana en los 12 centros de salud pertenecientes a 9 poblaciones del Área de Salud 17 de la Comunidad Valenciana (3 centros urbanos, 5 centros semiurbanos y 4 centros rurales).
Emplazamiento y recursos del área
El Área de Salud 17 coincide con los límites de las Comarcas del Alto y Medio Vinalopó, situadas al noroeste de la provincia de Alicante. Se compone de 17 municipios agrupados en 10 zonas básicas, todas ellas dotadas de un centro de salud en la población cabecera y consultorios auxiliares en las otras poblaciones. En el centro geográfico del área se encuentra la ciudad de Elda, cabecera del área de salud en la que se encuentra ubicado el hospital comarcal. La población del área se distribuye de la siguiente forma (tabla 1): el área 17 esta compuesta por 10 zonas básicas de salud, todas ellas dotadas de un centro de salud principal y uno varios consultorios auxiliares dependientes del mismo; esta área dispone asimismo de 8 puntos de atención continuada (PAC), ubicados en las distintas zonas básicas de salud que dan cobertura a la totalidad del área de salud. En la tabla 2 se exponen de forma resumida los recursos humanos del área10,11.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes que acudieron a las visitas médicas los días seleccionados al azar en los centros de salud determinados. En la labor de campo se incluyó a todos los pacientes valorados en la consulta, el domicilio, en el servicio de urgencias o telefónicamente por el médico seleccionado durante los días del estudio.
Muestreo y cálculo del tamaño muestral
La selección de los médicos para el estudio se obtuvo por muestreo aleatorio simple de las claves médicas de todos los profesionales de los centros. Se calculó un tamaño muestral representativo con la siguiente fórmula de variables cualitativas para poblaciones finitas:
N = Z*s2p (1-p)/e2 (* = 0,01; p = 0,50; e = 0,03)
A continuación se modificó con la fórmula del cálculo de tamaño muestral para poblaciones finitas utilizando una población de 197.3316 habitantes según el censo del área. El estudio presentaba la muestra requerida cuando tenía 2.029 pacientes. Cuando se realizaron los 40 días de consulta, se consiguió la muestra suficiente al alcanzar 2.051 pacientes12.
Labor de campo
La recogida de datos la obtuvieron, dirigieron y coordinaron 4 médicos formados en investigación clínica y epidemiología, ayudados en el trabajo de campo por los residentes de medicina familiar y comunitaria del área, previa preparación para la cumplimentación correcta del protocolo del estudio en la Unidad de Investigación y Docencia del Área 17. Estos 20 residentes se asignaron por sorteo aleatorio, realizado el 13 de diciembre de 2001, a las 20 consultas seleccionadas por centros13.
Prueba piloto
La prueba piloto se realizó con dos MIR, que estuvieron durante una jornada completa con un médico tutor, cada uno de ellos en un día diferente. El día de la prueba, tanto los MIR como el tutor completaron el protocolo de recogida de datos tal como se había explicado en la reunión previa.
Elegidos 10 puntos al azar, se calculó el índice kappa entre el médico de la consulta y los residentes, que oscilaba entre 0,7 y 0,8, por lo que se aceptó el protocolo para la realización del trabajo, ya que este índice fue considerado sustancial según la interpretación de Landis y Koch.
Días elegidos y protocolo del estudio
El trabajo de campo se realizó durante 2 días consecutivos de la primera quincena de enero de 2002. Se llega al acuerdo de que el horario de recogida de datos fue de 8-14,30 h por la mañana y de 14,30-21 h por la tarde. En el protocolo de recogida de datos de la actividad asistencial se reflejaron, para cada paciente, los datos relativos a su identificación, el tipo de consulta que plantea, los motivos de consulta, la actividad asistencial que se realiza en consulta con relación al motivo principal, y el plan de actividades planteado para cada paciente; además, se anotan las interrupciones que pudieran surgir en el transcurso de la consulta, así como la duración de la misma y la utilización o no de historias clínicas por parte del médico.
Estudio de la actividad recogida en la hoja de trabajo (SIGAP)
Además de los datos recogidos según el protocolo, se analizaron todas las hojas de trabajo u hojas de cita previa que cada profesional maneja en su consulta. En esta hoja de trabajo se refleja la actividad a realizar en la jornada, aparecen los pacientes citados con cita previa y presenta un cuadro resumen que se completará al terminar la tarea diaria. Esta hoja es la base para cumplimentar con los datos el SIGAP. La información del SIGAP se origina en cada una de las consultas de atención primaria para calcular los datos globales para el centro y se envía a la Dirección de área, donde se codifican los datos de toda el área; posteriormente, éstos se envían a los Servicios Centrales en Valencia, concretamente al Servicio de Análisis de la Actividad Asistencial de la Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud.
Trabajo de historias clínicas
Una vez codificados los registros y creada la base de datos, se detectaron los casos en los que se ha trabajado con historias clínicas. Con esta nueva muestra de historias clínicas usadas en consulta se calculó un nuevo tamaño muestral para la revisión de las mismas.
Tamaño muestral
Para el cálculo del tamaño muestral representativo de las historias clínicas que se auditarían se utilizó la fórmula de variables cualitativas con corrección de la muestra para poblaciones finitas:
N = Z2pq/e2(a = 0,05; p = 0,50; e = 0,03)
Partiendo de 760 historias clínicas utilizadas según el trabajo de campo, tras hacer los cálculos se obtuvo un tamaño muestral representativo de 284 historias clínicas para auditar.
Muestreo y labor de campo
Se hizo un muestreo aleatorio simple en función del número total de historias, utilizando una tabla de números aleatorios. Tras conseguir el tamaño muestral calculado, se revisaron las historias clínicas. La labor de campo la realizaron los 4 médicos que desarrollan su trabajo en la unidad de investigación.
Variables principales
Se recogió toda la actividad generada durante la jornada laboral estructurándola en los siguientes apartados:
Actividad asistencial: hora de entrada y salida, edad, sexo, código de historia, tipo de consulta, motivo de consulta, especificando la actividad asistencial, preventiva o burocrática.
Actividad generada por el motivo principal de la visita: anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
Plan de actividades: medidas higiénico-dietéticas, fármacos y derivación.
Uso de la historia clínica por apartados SOAP.
Interrupciones en consulta.
Se aplicó la metodología de Casajuana14 para categorizar los tipos de consulta en asistencial, administrativa, previsible e imprevisible, así como sus combinaciones (tabla 3).
Análisis estadístico y estrategia de análisis
Para la tabulación y el tratamiento estadístico de los resultados obtenidos en el estudio se recurrió al sistema de clasificación CIAP-2. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS 10.0. En función del tipo de variable se aplicaron los tests estadísticos necesarios, fundamentalmente el de la *2 para variables cualitativas y la t de Student y el ANOVA para variables cuantitativas, así como la correlación y la regresión. Igualmente, se realizaron análisis multivariantes. Se fijó la significación estadística en p < 0,05, y se calcularon los límites de confianza del 95% de las variables más importantes12,15.
Discusión
Tanto en el estudio de la actividad asistencial como en el de las historias clínicas, los resultados son generalizables al Área 17 de Salud de la Comunidad Valenciana a través de dos fuentes de datos primarios: la actividad asistencial recogida cuando el paciente acude a la consulta y el registro por parte del médico de dicho proceso en la historia clínica y la hoja del SIGAP.
Otra de las cuestiones metodológicas planteadas fue conocer si esta investigación cumple los requisitos de un estudio de cuantificación de frecuencias, y para ello nos basamos en las directrices de la escuela canadiense, que establecen las siguientes recomendaciones: amplios tamaños muestrales, respetar los criterios estadísticos, validez de los instrumentos y cálculo de su utilidad clínica, control de las pérdidas, mediciones independientes y personal preparado15,16.
Tanto en la Unidad de Investigación y Docencia del Área 17 como en la Unidad de Epidemiología Clínica del Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández, se intentó responder a todas estas preguntas enunciadas por la escuela canadiense, en los aspectos relevantes de diseño, tamaño y muestreo, así como en los aspectos metodológicos concernientes a los sesgos y la validez de los instrumentos de medida. Para ello, se formó a los investigadores que llevaron a cabo la labor de campo en la realización de entrevistas y la recogida de datos primarios. Una vez acabado el curso de formación, se realizó un ensayo piloto en el Centro de Salud de Novelda entre el médico de atención primaria y las personas que iban a recoger los datos, con resultados excelentes tanto en la validez como en la consistencia clínica, y donde se obtuvo un índice kappa sustancial según la interpretación de Landis y Koch. La validación y la fiabilidad del cuestionario utilizado han sido motivo de investigación por parte de otro integrante de nuestro grupo de trabajo y presentado en formato de otro estudio, y se obtuvieron unos resultados muy buenos, con sensibilidades y especificidades por encima del 80%, un índice kappa por encima de nivel moderado e indicadores de utilidad clínica con niveles de evidencia tipo B y A, con lo que se acepta tanto el protocolo utilizado para recoger la actividad asistencial como el diseñado para recoger el sesgo de infrarregistro en la historia clínica.
A la pregunta de qué sesgos se han podido cometer en este estudio, y siendo críticos en la investigación, según las características del estudio, consideramos los siguientes:
1. Un error aleatorio al no trabajar con toda la población.
2. Un sesgo de selección, al no reclutar a los pacientes que representen a toda la población. Pero el objetivo del estudio no es analizar el global de las consultas del cupo, sino cuantificar los tipos y los motivos de éstos. Debido a que el estudio se hizo durante el mes de enero, cuando se cuantifiquen los motivos de consulta es posible que haya una sobremedición de la patología respiratoria. Somos conscientes de este sesgo, que posteriormente se va a tratar, ya que el estudio se va a completar realizando un día por estación para valorar el comportamiento estacional de los diferentes motivos de consulta. Por ello, los resultados de los motivos de consulta son sólo generalizables para el invierno.
3. Un sesgo de medición si utilizamos instrumentos poco sensibles, porque las personas que recogen los datos no registran bien la realidad o el médico de atención primaria, que se siente investigado, mejora la anotación habitual de los datos en los sistemas de registro y su práctica clínica el día seleccionado de la investigación. En el primer caso se procuró una concordancia en la medición entre los distintos observadores, como ya se ha descrito anteriormente. En el segundo caso asumimos ese posible sesgo, con la conclusión de que, de todas formas, los resultados obtenidos serían los mejores posibles.
Obviamente, la mayoría de estos sesgos fue minimizada en la fase de diseño y en el protocolo se intentó el factor sorpresa para disminuir la variabilidad por parte de los médicos de su actividad asistencial. Asumiendo los sesgos que puedan influir en la validez interna, no conocemos ningún estudio que se aproxime más al conocimiento de la realidad asistencial y, a pesar de las dificultades metodológicas, que hemos tenido que minimizar, el diseño utilizado nos acerca mucho a los verdaderos parámetros asistenciales17.
Con los resultados obtenidos en este estudio pretendemos, por un lado, poner de manifiesto la utilidad de las auditorías de historias clínicas como método de cuantificación de la actividad asistencial y, por otro, al igual que en el estudio M-PAR-518, detectar los verdaderos patrones de consumo de recursos sanitarios, paso previo e imprescindible a la hora de gestionar de forma eficiente la actividad de los médicos de atención primaria19,20.
Finalmente, queremos destacar que los criterios de evaluación seleccionados para esta investigación fueron fruto de muchas reuniones de consenso por parte de personas que tienen mucha experiencia en nuestra área de salud en la actividad asistencial, ya que en ella participaron tanto los coordinadores de equipo como diferentes médicos de reconocida experiencia, tanto en la vertiente clínica como investigadora. Todo ello indica que los criterios de evaluación seleccionados por consenso han sido adecuados.
