El manejo clínico de la enfermedad causada por el VIH ha conseguido unos logros espectaculares en 1996, entre los que hay que destacar, por una parte, la consolidación del tratamiento antirretroviral combinado, sobre todo después del impacto que han tenido los fármacos inhibidores de la proteasa, y por otra el establecimiento de la relevancia de los valores de ARN del VIH en sangre (carga viral). Ambos hechos están relacionados, de manera que distintos organismos e instituciones, entre ellas el Plan Nacional sobre el Sida1, han emitido diversas recomendaciones rápidamente actualizadas sobre el tratamiento antirretroviral en función de la carga viral. Dichas recomendaciones indican que el objetivo primordial de la estrategia terapéutica es la «supresión crónica» de la infección, es decir, el mantenimiento de un nivel de replicación viral suficientemente bajo con el que se obtenga una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida1.
La historia natural de la progresión clínica del VIH es bien conocida2. El recuento de linfocitos CD4 se ha venido utilizando como un indicador pronóstico a corto plazo del riesgo de presentación de nuevas infecciones oportunistas o muerte. Nuevas técnicas, que incluyen la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa de la transcriptasa inversa (RT-PCR), el ADN ramificado (bADN) y la prueba de secuenciación de ácidos nucleicos (NASBA) permiten medir de forma precisa el ARN del VIH en sangre. La cantidad de ARN del VIH se relaciona directamente con la producción del VIH en tejidos, principalmente del tejido linfácito. El uso clínico de la determinación de la carga viral ha marcado un hito cuando se ha demostrado su valor pronóstico a largo plazo, de manera que el riesgo de desarrollar sida y morir se puede relacionar directamente con los valores iniciales de carga viral de la persona infectada por el VIH3. El valor predictivo de la carga viral mejora cuando esta determinación se combina con el recuento de linfocitos CD4. Con estos parámetros, Coffin ha descrito el modelo de progresión de la infección por el VIH de la siguiente manera: el recuento de linfocitos CD4 representa el punto kilométrico en el que se encuentra una locomotora que se dirige hacia un evento definido, a una velocidad determinada por la carga viral.
Además del conocimiento de las características de las mencionadas técnicas moleculares de amplificación utilizadas para la cuantificación de la carga viral4 y de su implementación en la práctica clínica (tabla 1), desde un punto de vista operativo, a nivel de la atención primaria de salud (APS), es importante conocer las condiciones de conservación y de transporte de las muestras5 (tabla 2). En este sentido es crítico el tiempo que transcurra entre la obtención de la sangre y la separación del plasma, que no debe ser superior a 6 horas. La interpretación de las determinaciones requiere prudencia, para no adoptar decisiones clínicas basadas en una sola determinación, para evaluar la adhesión al tratamiento ante incrementos imprevistos de la carga viral, y para dejar un tiempo suficiente hasta alcanzar valores indetectables del VIH en sangre. También hay que saber que el coste de una determinación de la carga viral multiplica como mínimo por 5 el coste de un recuento de linfocitos CD4. Por otra parte, se ha señalado que el entusiasmo que estas técnicas han generado en el manejo de la infección por el VIH podría ser prematuro, ya que no hay una evidencia sólida que pruebe que la supresión prolongada de los valores de ARN del VIH refleja la supresión de la replicación viral en el tejido linfácito y previene la selección de variantes del VIH resistentes6.
Es incuestionable que un determinado protocolo terapéutico del VIH1 debe ser aplicable de la misma manera a un paciente en un estadio clínico que le permita ser atendido en un hospital o en un centro de atención primaria. No obstante, la introducción de pruebas analíticas sofisticadas y de regímenes antirretrovirales complejos y precoces complica el manejo clínico de los enfermos con enfermedad por el VIH en APS, y deja obsoletos estos apartados de los diversos protocolos que los profesionales de APS han elaborado hasta 1996.
Es igual de atractivo para el médico que para el paciente poder decir: "Ahora el virus es indetectable en la sangre." A mi entender, también es igual de atractivo, o más (desde una perspectiva de medicina de salud pública), para el médico (u otros profesionales sanitarios) que para la persona en riesgo de infectarse por el VIH poder decir: "Ahora hemos evitado que el virus entre en el cuerpo." Y aún más, si cabe, si ambos pueden añadir: "Y estamos preparados para seguir evitándolo." Aquella persona, adolescente o adulto joven, es un varón que usa drogas por vía perenteral, es una mujer con varias parejas sexuales, es un varón con diferentes parejas sexuales masculinas... La situación actual de la APS, incluyendo la «reformada», es probable que no permita en muchos lugares, por diversos motivos, realizar de forma simultánea todas aquellas actividades de asistencia y de prevención del VIH/sida, según los protocolos de referencia actuales1,2,5. En esta compleja materia, si hubiera que escoger sólo una de estas dos actividades para mejorar su efectividad en el ámbito de la APS, mi posición es clara: aumentar la carga preventiva del VIH, con los recursos pertinentes.
