Desde su comercialización a finales de los años ochenta del pasado siglo, los fármacos del grupo de las estatinas han incluido entre sus posibles efectos secundarios la miopatía1. La rabdomiólisis es un síndrome que afecta al músculo esquelético, que cursa con liberación del contenido muscular en el plasma y que puede dar lugar incluso al fallecimiento del paciente2; su incidencia es infrecuente, aunque puede manifestarse con mayor probabilidad en presencia de los siguientes factores de riesgo: edad superior de 70 años, insuficiencia renal, intervención quirúrgica, estado de debilidad, sexo femenino, administración de estatinas a dosis elevadas y uso concomitante con otros medicamentos como antifúngicos, macrólidos, ácido nicotínico, ciclosporina y fibratos, especialmente gemfibrozilo2,3.
Se desconoce el mecanismo de desarrollo de la miopatía asociada al tratamiento con estatinas, por lo que se ha postulado, entre otras hipótesis, que dado que el colesterol es un importante componente de todas las membranas celulares, la afectación podría estar mediada por la interferencia sobre el sistema enzimático P450 3A4, que da lugar a un incremento de la actividad inhibitoria de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-COA) reductasa4. En el caso del gemfibrozilo, se postula una toxicidad directa sobre el músculo5. Algunos autores sugieren que la administración concomitante de gemfibrozilo y cerivastatina provocaría rabdomiólisis en sujetos especialmente predispuestos a miopatía; la presentación de rabdomiólisis, al asociar un fibrato como el gemfibrozilo, parece ser más frecuente con cerivastatina (18% frente al 0,3-1,2% para el resto de las estatinas)6.
Caso clínico. Recientemente, hemos atendido a una mujer de 64 años de edad que acudió a nuestra consulta por presentar debilidad progresiva, generalizada, de 2 semanas de evolución, de predominio en musculatura proximal de miembros y que había llegado al extremo de impedirle la deambulación. Tenía antecedentes clínicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y cardiopatía isquémica, fundamentalmente, y estaba siendo tratada con diltiazem, 240 mg/día; triflusal, 300 mg/día; glibenclamida, 10 mg/día; isosorbida mononitrato, 60 mg/día; nitroglicerina, 15 mg/día (transdérmica); metformina, 1.700 mg/día, y cerivastatina, 0,2 mg/día. Un mes antes del motivo de consulta, en la visita de rutina a uno de sus especialistas, se le aumentó la dosis de cerivastatina a 0,4 mg/día y se le añadió al tratamiento gemfibrozilo, 600 mg/día, por presentar hipertrigliceridemia. Ante la sospecha de que podría tratarse de un cuadro de rabdomiólisis, solicitamos pruebas de laboratorio en las que destacaban las cifras de: creatinfosfocinasa (CPK), 12.897 U/l, que llegaron a ser de 35.135 U/l durante su ingreso hospitalario; aspartato aminotransferasa, 446 U/l, y alanino aminotransferasa, 265 U/l; láctico deshidrogenasa, 1.397 U/l; la velocidad de sedimentación globular era 46 mm en la primera hora y la función renal no estaba alterada. La paciente fue ingresada en el hospital de referencia, confirmándose el diagnóstico de sospecha. Se nos informó de que el estudio electromiográfico era compatible con miopatía grave aguda y la paciente fue hospitalizada en el servicio de medicina intensiva para control de diuresis y función renal, iniciándose tratamiento con corticoides y suspendiendo la medicación sospechosa de ser responsable del cuadro, produciéndose una mejoría progresiva de la sintomatología. Las cifras de CPK se normalizaron en el curso de 10 días desde el ingreso de la paciente, aunque persistía una importante sensación de debilidad.
Discusión y conclusiones. La terapia combinada de estatina y gemfibrozilo es altamente efectiva frente a la hiperlipemia, si bien incrementa el riesgo de presentar miopatía grave como ocurrió en el caso descrito. Por ello se debería meditar cuidadosamente la idoneidad de esta doble indicación y, en su caso, utilizar las dosis más bajas posibles de estatinas y realizar un seguimiento cuidadoso de estos pacientes, llegándose a proponer el uso de fibratos de vida media corta una vez al día por la mañana, seguidos de una dosis baja de estatina de vida media corta por la noche, en pacientes con alto riesgo y dislipemia mixta6.
Vale la pena comentar que en la ficha técnica de cerivastatina se describe el incremento de riesgo de rabdomiólisis por interacción con gemfibrozilo, por lo que no se recomienda su uso concomitante7, mientras que no ocurre así en la correspondiente ficha técnica de gemfibrozilo, si bien ésta comenta que se han notificado casos de rabdomiólisis en tratamientos concomitantes con lovastatina8. Por tanto, deberíamos consultar las fichas técnicas de los fármacos que utilizamos habitualmente, ya que se podrían prevenir interacciones graves como la descrita en este caso. La información de la ficha técnica va dirigida a profesionales, por lo que es diferente al «prospecto»; no siempre coincide con la del Vademécum, si bien se puede solicitar al correspondiente laboratorio.
Hemos tenido noticia de que la Agencia Española del Medicamento ha elaborado una comunicación sobre cerivastatina y casos de rabdomiólisis, en la que se citan un total de 34 casos de rabdomiólisis asociados a cerivastatina notificados al Sistema Español de Farmacovigilancia, de los cuales en un 65% de los casos el paciente también seguía tratamiento concomitante con gemfibrozilo, y se recomienda no utilizar conjuntamente ambos medicamentos9.
