Los residentes de MFyC de tercer año, después de su formación hospitalaria, llegan a los centros de salud con unas competencias clínicas aceptables1. Es de suponer que en su rotación por los Centros de Salud se acentúe su interés por la parte psicosocial del ser humano, y la relación entre enfermedad y contexto biográfico. La relación asistencial es una relación de confianza, pero también en parte es una relación amistosa. Sería muy deseable que con el paso del tiempo nuestros residentes descubrieran que la excelencia profesional en atención primaria tiene que ver más con una sabia gestión de esta confianza y amistad, que con una habilidad superlativa en diagnósticos raros. Sin embargo, no parece que el artículo de Ruiz-Moral et al2 nos aporte buenas noticias al respecto. El residente parece dirigir sus esfuerzos de manera muy focalizada a obtener la información imprescindible para solventar la demanda del paciente. ¿Adaptación a una realidad presidida por los «5 min por visita»? Es probable, pero seguramente también por la dificultad intrínseca de asimilar un método de entrevista que implica realizar varias tareas.
Destaquemos dos tareas básicas en la fase inicial de la entrevista: clarificar la demanda del paciente, realizando una adecuada prevención de lo que hemos llamado demandas «aditivas» (equivalente al término anglosajón de by the way), y dejar un espacio para la expresión libre de esta demanda (el famoso «punto de fuga» de la entrevista semiestructurada3). Sobre el primer aspecto los autores no informan del grado de cumplimiento, pero sí resaltan que muchas entrevistas acababan en demandas añadidas en el cierre. Sobre el segundo informan de que casi la mitad de las entrevistas son redireccionadas por el médico.
Durante años, un grupo de colegas hemos ido microanalizando centenares de entrevistas mediante el método de PBI (Problem Based Interviewing). Apenas 30 s de entrevista son suficientes para (de manera similar al trabajo de Ruiz-Moral et al) sacar conclusiones sobre la demanda del paciente, el grado de concentración del profesional, su disciplina (o falta de disciplina) de trabajo, o la cordialidad establecida en la relación. En estos primeros 30 s se sucede una enorme cantidad de interacciones, tanto en el plano verbal como sobre todo en el no verbal, que suponen empezar con buen pie (profesional atento, cordial, con un plan de entrevista), o de manera poco propicia (profesional campo-dependiente, distante, enrocado en su «superioridad de experto»). El artículo de Ruiz-Moral et al introduce una reflexión sobre en qué medida objetivos aparentemente modestos, en la línea de la mejora de habilidades técnicas sencillas, no están consolidados como hábitos de trabajo. ¿Les faltaría mucho a nuestros residentes? Por un lado, automatizar la cordialidad (como sonreír o mirar a los ojos). También «dejar hablar al paciente», es decir, paciencia, crear una atmósfera de tranquilidad y sosiego. Sin embargo, ¿es posible esta tranquilidad, este sosiego, en consultas abarrotadas, con agendas en crónico retraso respecto de la hora de citación? La entrevista clínica siempre es adaptación al medio, y si esta afirmación es cierta, tal vez la conducta de los residentes tenga una parte de sabiduría que puede sernos ocultada por nuestro empecinamiento en analizarlas como si se efectuaran en condiciones ideales. ¿Pudiera ser, por consiguiente, que los residentes de tercer año en Córdoba (generalizable al conjunto de R3 del Estado) ya se hubieran contagiado de las prisas que viven los centros de salud? Este aprendizaje de «la prisa» forma parte del llamado currículum inaparente, es decir, aquellas habilidades, actitudes y valores que no se hacen explícitos en la tutorización, sino que son adquiridos de forma inconsciente y acrítica, simplemente por el mero hecho de observar en la consulta la manera de actuar de los médicos mayores. Y no deja de ser preocupante, porque si los pacientes nos ven estresados y apresurados, perdemos buena parte de nuestro potencial terapéutico. Se necesita tiempo para dejar hablar al paciente, para captar sus motivaciones más profundas, ocultas incluso para él mismo, y meterse en su piel con el fin de comprender su situación. Podemos aparentar sosiego e incluso podemos hacer creer al paciente que tenemos tiempo, pero si año tras año el médico trabaja en condiciones opuestas, acabará por adaptarse al medio, y resurgirá un tipo de entrevista que combinará hábitos focales («dígame lo importante y no se vaya por las ramas»), junto a un estilo frío y distante («aquí vienen los pacientes-pacientes, no para tonterías»)4. Esta tipología de entrevista, que llamaremos «adaptada a la masificación», provoca mediante interrupciones al discurso del paciente un sesgo de percepción: acabamos «viendo» del paciente lo que deseamos ver, acorde con el tiempo del que disponemos. Esto induce demandas sobreañadidas hechas al final de la consulta o sucesivas visitas (el problema no se soluciona).
Es preciso que desde la atención primaria produzcamos una reflexión profunda en un doble sentido. Por un lado, hay que reflexionar y adaptar nuestras técnicas, propósitos y estándares de calidad a la realidad de cada día. No podemos decirle al residente que haga cosas que sus tutores no hacen, ni se hacen rutinariamente en las consultas, porque eso les condenará (cuando tengan su propia plaza) a sentirse malos médicos. Hay que adaptar los criterios de buena praxis a lo posible, sin que se resienta la calidad final. En segundo lugar hay que determinar cuáles son los recursos materiales y humanos innegociables para que nuestra práctica asistencial pueda recibir el calificativo de digna. España ha incrementado su población manteniendo los mismos medios sanitarios. Algo no cuadra. Por consiguiente debemos ser muy cuidadosos cuando (nos) criticamos la praxis de los médicos de familia, y siempre decir en primer lugar (y también en el caso de los residentes): tenemos grandes profesionales dispuestos a dar lo mejor de sí mismos.
