(p = 0,001). Conclusiones. La conducta de los residentes en los instantes estudiados seguramente limita su capacidad para establecer y mantener la relación clínica, obtener información y aclarar la que dan a los pacientes. Los cierres disfuncionales son más probables cuando el médico tiene conductas dominantes muy precozmente; estas conductas no acortan las entrevistas.
Introducción
La consulta como interacción comunicativa ha sido objeto de diferentes tipos de estudios, que nos han facilitado la comprensión de algunos de los procesos relacionales de más trascendencia en un acto clínico y entre los que destacan la forma en que profesional y paciente intercambian la información, cómo se produce la motivación o corresponsabilización del paciente en la toma de decisiones o en la asunción de responsabilidades o las diferentes formas en las que surgen y se resuelven algunos de los más frecuentes conflictos comunicativos1,2. La estrategia observacional más comúnmente usada para este tipo de análisis suele ser la identificación de determinadas conductas a lo largo de la totalidad de la interacción o en determinados momentos de ésta. Sin embargo, existen algunas fases de la consulta de las que la información disponible es muy escasa. Así, son muy pocos los estudios que tratan de abordar cómo se comportan el profesional y el paciente en el momento del recibimiento y el cierre de una consulta. Esto se debe principalmente a que estos instantes no son tradicionalmente considerados como importantes para el desarrollo de las tareas clínicas. Parece que tanto el recibimiento como el cierre tienen más carga social, pero precisamente por ello estos instantes pueden ser importantes para establecer o reforzar la relación entre el profesional y el paciente y para conseguir una información de diferente naturaleza. Prácticamente no existen estudios de observación sobre cómo se desarrollan los recibimientos en las consultas y los escasos estudios sobre el cierre, realizados en medios clínicos muy diferentes del nuestro, han llamado la atención sobre la importancia de los momentos finales para, entre otras tareas, resumir la consulta, chequear la comprensión o clarificar los planes acordados3,4. Conocemos la trascendencia de los primeros momentos de una consulta para el proceso de obtención de información5,6. En nuestro medio no disponemos de ningún estudio que nos ofrezca información sobre la conducta de los profesionales en estos instantes precisos de las consultas, por esto, el objetivo de este trabajo ha sido caracterizar los momentos iniciales (recibimiento, primeros segundos de la obtención de información) y finales de las consultas realizadas por médicos residentes y valorar en qué medida interrupciones muy precoces de los residentes a los pacientes afectan a algunos resultados intraconsultas como la duración de los cierres o la aparición de nuevas demandas en esta fase.
Pacientes y método
El estudio, de carácter observacional descriptivo, se realizó en las consultas de atención primaria atendidas por residentes de medicina de familia de tercer año (RR3). Los pacientes acudieron a estas consultas por un nuevo problema clínico. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Tanto los residentes como los pacientes fueron informados de los objetivos del estudio, solicitándoles su consentimiento. Cada una de las entrevistas se grabó en su totalidad.
Basándonos en la literatura médica sobre el tema1,3,7,8, en nuestra experiencia como clínicos y docentes y en un estudio piloto realizado con 15 entrevistas clínicas, elaboramos 2 protocolos u hojas de recogida de datos para el análisis de las 3 fases de la consulta estudiadas: a) el recibimiento (que se definió como el momento «que va desde que llega el paciente hasta que el médico le invita a contar su problema: «¿Qué le pasa? o similar»); b) los primeros momentos de la toma de información («hasta los 2 primeros min o hasta que el paciente termina espontáneamente de hablar o se pasa a otra fase de la entrevista como la exploración física, el médico da información...»); y c) el cierre («desde el final de cualquier fase de la entrevista como obtener o dar información, prescribir, educar, p. ej., "Vale... bueno, entonces quedamos, bueno Antonia eso es todo..." hasta que el paciente sale de la consulta»). Posteriormente se realizó un entrenamiento específico de dos evaluadores utilizando 10 encuentros clínicos reales en sesiones donde se perfilaron discrepancias. La fiabilidad interobservador se midió con 20 nuevas entrevistas obteniéndose los coeficientes kappa para aquellos ítems cualitativos y los coeficientes de correlación intraclase para los cuantitativos. Excepto el contacto visual, los restantes 14 ítems del recibimiento tuvieron buenos coeficientes kappa. De los 10 ítems de la fase de obtención inicial de información se excluyó a 2 por baja fiabilidad (contacto visual-facial y facilitaciones narrativas). De los 17 ítems de la fase de cierre, sólo 2 se excluyeron por tener kappa bajos.
Todos los RR3 participaron en el estudio (37 RR3, 26 varones). Se consiguieron 370 entrevistas de los pacientes que aceptaron participar y que presentaron problemas incidentes. Finalmente 307 consultas tuvieron una buena calidad audiovisual. Siguiendo a Marvel et al6 denominamos redirección (en lugar de interrupción) a cualquier intervención del médico realizada antes de que el paciente completara su argumento o preocupación y que obligaba a este a cambiar el hilo argumental de su discurso. Se registró el tiempo total de la consulta, del cierre y cualquier comentario del paciente en el cierre sobre un nuevo problema o una nueva información o duda sobre el motivo de su consulta.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo y bivariado (*2 y la prueba de la t de Student; p < 0,05) con el paquete estadístico SPSS versión 11,0 para Windows.
Resultados
Los RR3 tenían una edad media de 28 años (límites 26-32); el 70% eran varones. De las 307 entrevistas analizadas en 125 (41,5%) los pacientes acudían con un acompañante. La duración media de las consultas fue de 7 min 39 s (intervalo de confianza [IC] del 95%, 7 min 14 s-8 min 3 s; mediana 7 min), con una duración media de los recibimientos de 17,80 s (IC del 95%, 15,72 s-19,89 s; mediana 11 s) y de los cierres de 22,80 s (IC del 95, 17,73 s-27,86 s; mediana 10 s).
El cumplimiento de las conductas en la fase de recibimiento se refleja en la figura 1; se destaca un grupo de conductas con un porcentaje de no cumplimentación muy elevado (cercano o superior al 90%): «contacto físico», «charla social», «asegurar privacidad» y «clarificar papel». Los residentes sonríen y acomodan en porcentajes inferiores al 50% y saludan a los pacientes en la práctica totalidad de las consultas por regla general de forma breve y verbal.
En el 21,3% de las entrevistas (65 pacientes) se registró algún comentario del paciente en el momento del recibimiento diferente del motivo principal de consulta. De éstos, 16 hacían referencia a sus problemas de salud, 9 ofrecían potencial información sobre el profesional, 8 sobre el propio paciente y su contexto sociofamiliar, 2 sobre el sistema sanitario, 16 otro tipo de información y 4 eran suma de distintas de las anteriores opciones. En la mayoría de ellos el residente no respondió al comentario.
El promedio de tiempo analizado en los primeros segundos de obtención de información sobre el motivo de consulta fue de 1 min 15 s ± 35 s (mediana de 1 min 10 s). Los monólogos de los pacientes que son completados duraron un promedio de 16,77 s ± 16,76 s. Asimismo, en el 53,4% de las entrevistas el residente redirigió el discurso inicial del paciente; la mediana para producir esta redirección de 16,5 s y sus límites de 2 s a 1 min 50 s. La forma más frecuente que tuvieron los residentes de interrumpir y redirigir el monólogo del paciente fue mediante preguntas cerradas (80%); sin embargo, también interrumpían con comentarios (9%).
En un 85% de los casos la fase de cierre la inició el residente. El cumplimiento de las conductas registradas en la hoja de recogida de datos por parte del médico en esta fase se recoge en la figura 2. En el momento del cierre un 7,5% de los pacientes o acompañantes iniciaron charla social, trajeron un nuevo problema en un 17,5% y comentaron algo nuevo o trajeron una nueva duda sobre su problema en un 12,7 y 15%, respectivamente. En la tabla 1 se muestra el número de consultas donde el médico redirige el comentario inicial del paciente y su relación con nuevos comentarios que este hace al cierre y la duración de la consulta y cierre.
Discusión
Este estudio es el primer intento en nuestro país que describe cómo se comportan los médicos residentes durante los instantes iniciales y a la hora de despedir a sus pacientes. Es importante hacer la salvedad de que para caracterizar estos momentos hay que tener en cuenta el ámbito en el que se produce el encuentro clínico. Nuestros resultados hacen referencia al ámbito clínico de una consulta en atención primaria protagonizada por un residente, en otros lugares (urgencias, planta de hospital, domicilios, etc.) no sabemos en qué medida las conductas que aparezcan serán más o menos diferentes. Se trata de un estudio descriptivo en el que se ha realizado una exploración de posibles asociaciones, por lo que la influencia de posibles factores de confusión no está descartada, entre ellas la influencia de otras conductas que el médico emplee a lo largo de la entrevista.
Los recibimientos
No existen demasiados estudios observacionales que aborden estos momentos de la consulta, especialmente el recibimiento, para el que no hemos hallado ninguna definición operativa del mismo. Grupos de trabajo con médicos de familia docentes han resaltado algunas de las conductas comunicativas que deberían estar presentes en el mismo y entre las que destacan el saludo cordial, el contacto visuofacial, el contacto físico, sonreír, acomodar, esforzarse por llamar al paciente por su nombre de pila y realizar cierta charla social, en el caso de residentes o médicos de urgencias la clarificación del papel del profesional es también aconsejada2. Los resultados del estudio demuestran que los residentes emplean muy poco tiempo en recibir a sus pacientes y que rara vez éstos les dan la mano, o aprovechan sus comentarios para establecer una charla social. Se ha llamado la atención sobre la importancia de atender estos comentarios iniciales de los pacientes con fines no sólo sociales sino prácticos como los de obtener información clínica útil9. En este estudio se puede ver la variedad de temas de potencial interés clínico que el paciente aporta en estos momentos iniciales los cuales en su mayoría quedan inexplorados. Al igual que ocurrió en el estudio realizado con estudiantes por Maguire y Rutter10, otro aspecto desatendido por nuestros residentes es la clarificación de su rol y su presentación. A diferencia de otros autores11 nosotros no hemos detectado reglas que gobiernen las secuencias de apertura de las consultas, en gran medida debido a la naturaleza cuantitativa de nuestro estudio.
Los primeros instantes de la obtención de información clínica
Lo más destacable de nuestro estudio es que en más de la mitad de las consultas el residente redirige el enfoque de la entrevista antes de que el paciente hubiese completado su comentario inicial, reorientando el tipo de información a la que se da prioridad. Cuando se producen estas interrupciones los pacientes traían con más frecuencia nuevos problemas en el momento de la despedida. Cabría pensar que la causa probable de esta conducta interruptiva pueda ser la presión del tiempo; sin embargo, es interesante resaltar que está demostrado que permitir que los pacientes puedan completar sus monólogos ocupa poco tiempo12,13 y que una vez que se produce la redirección, generalmente el paciente no completa ya su descripción, las consecuencias de esto incluyen la pérdida de oportunidades para obtener potencial información importante, que el paciente más adelante traiga nuevas preocupaciones6 y, como muestran ahora nuestros resultados, las interrupciones tempranas tampoco ahorran tiempo global de consulta ya que favorecen que los cierres sean disfuncionales y más prolongados al traer nuevos problemas los pacientes en estos momentos. Además, el hecho de que el promedio de tiempo en el que nuestros residentes realizan la interrupción sea extraordinariamente similar al que muestran otros médicos en consultas cuya duración es casi 8 min más prolongadas que las nuestras6 nos lleva a pensar que esta conducta pueda no reflejar tanto un problema de tiempo como un hábito que trasluce la preocupación del profesional por controlar y dominar la consulta.
Las despedidas
Disponemos de un mayor número de estudios sobre los cierres de las consultas, los cuales la definen como una fase diferenciada de ésta con un marco organizativo y unas tareas específicas3,4,14. Sin embargo, estos estudios se han realizado en un ámbito asistencial muy diferente del nuestro, generalmente el norteamericano, y cuya característica principal es la mayor duración de las consultas. De los 3 estudios de investigación que sobre este tema hemos localizado3,4,14, la duración de las consultas era de unos 17 min y los cierres de 1,6 de media, por lo que resulta difícil comparar lo que los médicos hacen en estas consultas con lo que se pueda desarrollar en consultas de 7 min con cierres de 10 s. Aún así, el porcentaje de tiempo dedicado por nuestros residentes a cerrar la consulta es 7 puntos inferior al que emplean nuestros colegas norteamericanos. Quizá esto explique que de las conductas recomendadas por estos autores y algunos expertos1,7 y consensos8, y entre las que destacamos: resumir la sesión, chequear objetivos, planear próximos pasos y citas, establecer planes de contingencia, clarificar el plan o dar ánimos y apoyos al paciente, nuestros residentes apenas realizan ninguna de ellas. Sin embargo, al igual que en el resto de los estudios son también aquí los profesionales los que inician el cierre y la frecuencia de los «poyaques» o demandas adicionales que los pacientes traen en esta fase de la consulta es muy similar en nuestro estudio y en los de White et al3,4 (21-23%).
Para concluir podemos decir que nuestros residentes llevan a cabo recibimientos y cierres de consulta muy breves y comunicativamente hablando muy pobres ya que emplean muy pocas habilidades relacionales, lo que seguramente limita su capacidad para establecer y mantener la relación clínica, obtener información y aclarar la que dan a los pacientes. De la misma forma, interrumpen muy precozmente el discurso inicial de los pacientes, lo que parece relacionarse con el que éstos traigan un mayor número de demandas adicionales en el momento de la despedida, momento en el que es más difícil que sean adecuadamente tratadas por el profesional.
