La sanidad pública está estresada, ante todo por descapitalización. Se le dota con un porcentaje del PIB inferior al de los países del entorno y se le pide que asuma todas las demandas, sin límites. Incluidas las de todos los europeos cuyas demandas fueron rechazadas en sus países de origen, con un PIB mayor y un mayor porcentaje de PIB destinado a la sanidad. Y aquí se resuelven.
Y llega el terrible binomio clásico infradotación frente a hiperdemanda: las colas para todo... desde la cola telefónica para pedir visita, las colas en las salas de espera, las demoras en el acceso al equipo de atención primaria, los abusos crónicos con largas colas en urgencias, demoras insostenibles para el acceso a algunos especialistas o a algunas técnicas diagnósticas, lo que genera más visitas inefectivas que sobrecargan al médico o al pediatra, etc.
Ante ello surgen estudios para intentar reducir las colas. Y se buscan los factores que las generan que son, evidentemente, múltiples y variados. Algunos factores, menores, son algo vulnerables a la acción de los profesionales, pero otros, mayores, son invulnerables a ella por tratarse de factores estructurales o externos, «de escenario».
En el perfil de consumo de los servicios asistenciales, sobre todo en el caso de los pediátricos, se hallan implicados múltiples factores1-3 que lo condicionan.
Si miramos a los dos lados de la mesa, hay que distinguir entre los condicionantes propios del usuario y los del terapeuta.
Entre los factores del usuario, distinguiremos unos individuales, como la vulnerabilidad clínica (atópicos, intolerantes, hipercinéticos, hipoinmunes, crónicos), la edad (hiperinfectividad propia de la edad de guardería) o el nivel de educación sanitaria; así, por ejemplo, se suele demandar asistencia por síntomas molestos, pero casi nunca para prevención o educación (tanto usuarios sanos como enfermos crónicos). Casi siempre se prima la demanda por molestias a la demanda de salud.
Otros factores dependerán del grupo familiar4,5 como, por ejemplo, el orden en la fratría. Las inseguridades son mayores con el primer hijo, lo cual es importante en una sociedad con predominio de padres añosos e hijos únicos. También importa la estabilidad o angustia de las madres por la frustración de sus expectativas femeninas infantiles (de marujita) frente a la realidad de trabajadora + madre + cuidadora de hijos + encargada doméstica6, a menudo no complementadas por el nivel de dedicación paterno. Y a ese dato, muy generalizado, pueden añadirse enfermedades maternas específicas.
También interviene el grado de disponibilidad de apoyos puntuales, canguros o abuelos, que puede estar agravado en situaciones monoparentales: aquí la aparición de episodios febriles generará angustias y urgencias sociales, sobre todo en la edad de guardería.
El grado de estabilización y de arraigo social (sobre todo durante el primer período en caso de migración) es otro elemento que condiciona posibles inseguridades maternas: la migración cultural añadirá inseguridades específicas al desarraigo familiar y a la falta de ayudas sociales.
En el caso de una relación asimétrica, como sucede en una consulta médica o pediátrica, el nivel de captación y aceptación de los mensajes cognitivos transmitidos en la consulta (dietas, prescripciones, consejos) variará según el modo afectivo de su transmisión (tono distante, objetalizador, imperativo, autoritario, ajeno o desairado de doctores y enfermería).
Algunas fobias muy extendidas (fiebrefobia, mocofobia, nutrifobia, etc.) tienen un origen en el entorno cultural, evidentemente multifactorial, pero no siempre asociado con problemas maternos7. De hecho, varios intereses implicados podrían favorecerlas.
Si enfocamos hacia nuestro lado de la mesa, observaremos algunos factores que dependen del terapeuta. Algunos serán individuales y propios del pediatra o la enfermera pediátrica, como la aplicación errónea y excesiva de algunos programas preventivos que generará hiperdemanda en los usuarios.
Algunas actitudes inseguras, estresadas, con prescripción compulsiva, asociadas a menudo con una escasa dedicación a la educación en autoayuda, también pueden generar hiperdemanda (constituyen claros ejemplos la prescripción complaciente de mucolíticos, antidiarreicos u orexígenos que, sin mejorar la clínica, facilitan la hiperdemanda).
En ocasiones, la hiperdemanda del paciente simula confianza y complicidad con el terapeuta... hasta que éste consiga contener la banalización de las visitas y la inseguridad.
La experiencia personal de paternidad/maternidad puede proporcionar mejor comprensión, capacidad de manejo y empatía con los padres/madres-usuarios.
Otros condicionantes proceden del entorno asistencial, como la falta de tiempo para una asistencia digna (aquí la campaña 10 minutos creemos que pone el dedo en la llaga), la falta de reguladores objetivos de la demanda (precio, ticket, etc.), y la ausencia de horarios asistenciales claros, que puede propiciar la consideración de urgencia8 de muchas demandas. La distribución irregular de las cargas de trabajo en un equipo puede propiciar la generación artificiosa de hiperdemandas compensadoras.
Otro elemento distorsionador es la transferencia de la angustia y la inseguridad, bien de forma activa, por la personalidad del terapeuta, o de forma pasiva (la robotización o la desconexión afectiva) ante situaciones de sobrecarga asistencial cronificada.
A ello contribuye la sobrecarga por visitas administrativas (papeles, certificados, recetas, etc.) sin justificación asistencial.
Otro elemento reside en la cultura sanitaria de los terapeutas: la formación pediátrica, aún no suficientemente extendida al escenario de la atención primaria, puede generar, sobre todo en los profesionales más jóvenes, una inadecuada visión hospitalaria, que consiste en la necesidad de objetivación y alta precisión diagnóstica ante demandas a menudo confusas, inexactas y cargadas de evidente proyección ansiosa: el interés científico por el diagnóstico no mejora el cuadro y las demandas se reiteran hasta la corrección de la inseguridad causante.
Además del marco multifactorial esbozado hasta el momento, es cierto que algunos pacientes presentan conductas anormalmente reiterativas o hiperfrecuentadoras. En el interesante artículo que se incluye en este número se revisa con seriedad metodológica esta problemática, y se propone una interpretación y una propuesta de solución que bien merecen ser comentadas en el seno de los equipos de atención primaria.
Como en el chiste de las traineras, en el que todos organizaban y sólo uno remaba, podríamos concluir que... el que rema tiene que remar mejor y más fuerte. Pero la hiperdemanda es un problema suficientemente grave, crónico y de alcance como mínimo estatal para que pensemos en él desde múltiples abordajes.
