Introducción
En atención primaria, tanto si se considera la edad pediátrica como si se analiza la población de mayor edad, un pequeño porcentaje de pacientes genera gran parte de las consultas.
La morbilidad es la variable que más influye en la utilización de los servicios sanitarios, pero por sí misma sólo explica una parte de la variabilidad1-4. Se han identificado algunos otros factores con influencia en la sobreutilización, pero no se conoce exactamente cómo y en qué grado cada uno de ellos modifica la utilización3,5 y tampoco ha sido posible identificarlos todos2,4,6-8.
Algunas características de los individuos se han relacionado con el nivel de demanda5,7,9-11. Las alteraciones familiares y el malestar psíquico originan mayor consumo sanitario en los adultos y se han implicado las diferencias psicológicas como uno de los motivos que podrían explicar la diferente utilización de servicios12,13. Pese a que los patrones de uso de los adultos pueden no ser válidos en edad infantil, al investigar la frecuentación en pediatría cada vez son más consideradas las variables psicológicas de los padres, ya que los niños no tienen capacidad para decidir cuándo acudir a las consultas.
Se han relacionado los factores familiares con el grado de demanda y se ha establecido una correlación entre la utilización de cada miembro con la global de la familia2,14-17. Los trastornos de la personalidad se han asociado con una mayor frecuentación en adultos y se ha referido que las personas con riesgo de presentar algún trastorno suelen consumir muchos recursos sanitarios y, además, muestran baja satisfacción respecto a la asistencia recibida en atención primaria18.
Las madres han sido el eje de muchas investigaciones, que las han considerado factores determinantes en la utilización. La percepción que ellas tienen del grado de vulnerabilidad ante la enfermedad se ha mostrado predictora de la utilización de los servicios pediátricos19. El abuso materno en la utilización de los servicios de salud se ha asociado con la hiperutilización en pediatría. Las creencias y percepciones maternas sobre la salud pueden resultar determinantes, al influir en la posterior utilización de los servicios por parte de los hijos cuando alcancen la edad adulta12,20.
Dado que, de las variables conocidas, la actitud de las madres podría ser uno de los pocos factores susceptibles de intervención y cambio para reducir la hiperutilización pediátrica2,10, se diseñó el presente trabajo con el objetivo de conocer la influencia de la ansiedad materna en la frecuentación de los niños en las consultas de pediatría de atención primaria de nuestra área de salud.
Pacientes y métodos
Ámbito
Centros de salud docentes del Área 17 de la Comunidad Valenciana (Acacias, Novelda y Petrer 1). En cada uno ha participado una pediatra, con cupos de 908, 1.117 y 981 niños, respectivamente (3.006 en conjunto).
Diseño
Tras haber realizado un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y multicéntrico durante 3 meses, en el que se seleccionó a los niños hiperfrecuentadores de 0 a 14 años, se realizó un estudio de casos y controles entre sus madres para valorar la posible influencia de la ansiedad materna en la hiperfrecuentación de los niños.
Para definir la hiperfrecuentación se dispone de diferentes criterios válidos. En los escasos trabajos realizados en pediatría, la elección más frecuente fue la media de consultas a demanda en un período más 1 desviación estándar (DE)14,21, que fue el asumido para nuestro trabajo. Otras posibilidades son utilizar percentiles del número de consultas anuales, la media de consultas más 2 DE22 o parámetros arbitrarios del número de visitas23.
Para evaluar la ansiedad se utilizó el cuestionario STAI (State Trait Anxiety Inventory) en su versión española IDARE (Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo)24, que comprende escalas separadas de autoevaluación para medir conceptos independientes de la ansiedad. Cada escala consta de 20 ítems y cada uno de ellos tiene un rango de 0 a 3 puntos. La ansiedad-estado (AE) está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria que es susceptible de variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La ansiedad-rasgo (AR) señala una propensión ansiosa, relativamente estable, por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, en consecuencia, su AE. Ambas se consideran positivas cuando superan el percentil 50.
Selección de pacientes
Tras identificar a los niños hiperfrecuentadores en un estudio observacional y prospectivo se realizó un estudio de casos y controles entre sus madres, definiendo como casos a las madres de los hiperfrecuentadores y como controles a un grupo de madres que voluntariamente lo aceptaron, pertenecientes al estudio y de características similares excepto en el hecho de que sus hijos se habían comportado como normofrecuentadores.
Para aumentar la potencia de la muestra y encontrar 2 grupos homogéneos en la comparación, minimizando el sesgo de selección, se consideró estudiar 2 controles por cada caso.
Resultados
Del total de niños hiperfrecuentadores (52 de 349 estudiados, el 14,89% de la muestra), cumplimentaron la encuesta 46 madres (88,46%), ya que 6 no pudieron ser localizadas o lo rechazaron por motivos diversos. De las 92 madres de normofrecuentadores a las que se les propuso, la cumplimentaron 85 (92,37%).
Al considerar el total de la población encuestada (n = 131), las puntuaciones obtenidas por las madres en las escalas de ansiedad aparecen en la tabla 1, tanto para la AE como para la AR.
Cuando se relacionan las puntuaciones de las escalas con el grado de frecuentación, tanto si se considera AE como AR, se obtienen diferencias significativas, con cifras más elevadas en el grupo de hiperfrecuentadores (p = 0,036 y p = 0,023, respectivamente) (fig. 1).
Fig. 1. Puntuación materna en las escalas de ansiedad para los diferentes grupos de frecuentación.
Según la definición del manual de las escalas24, se considera que una persona presenta ansiedad cuando los valores superan el percentil 50. Según nuestros resultados, esto supone más de 25 puntos para la AE y más de 26 para la AR. Utilizando este criterio, un 44,27 y un 46,27%, respectivamente, del total de mujeres encuestadas se consideran con un nivel de ansiedad elevado. Si en vez de valorar la variable en forma cuantitativa (puntuaciones globales de las escalas) se hace en forma cualitativa, estableciendo 2 categorías para las madres (con o sin ansiedad), y relacionándolas con la frecuentación, se obtienen los datos de la tabla 2. En ambos casos se obtienen diferencias entre los grupos, pero sin significación estadística (p = 0,088 y p = 0,093).
En la tabla 3 aparecen los resultados de la relación del número de hijos de las familias y la situación laboral materna con las puntuaciones obtenidas en las escalas de ansiedad (diferencias no significativas).
En el estudio observacional de estudio de hiperfrecuentación se realizó un análisis multivariante, con las consultas a demanda como variable dependiente y como variables independientes las que se habían mostrado predictoras de mayor utilización (edad del niño, asistencia a la guardería, edad materna, trabajo materno y número de orden respecto a sus hermanos). La variabilidad explicada por el modelo fue de 0,149.
Al repetir el análisis multivariante añadiendo la AE y la AR a las variables anteriores aparecen los resultados de la tabla 4. Las diferencias siguen siendo significativas sólo para edad del niño y el trabajo materno. El análisis significativo sigue siendo de 0,000. La variabilidad explicada supera a la previa y aumenta hasta alcanzar 0,227.
Discusión
En estudios realizados en madres se ha comunicado una elevada presencia de malestar psíquico entre las que acuden a las consultas a demanda, más que en las que acuden de forma programada25. La menor tolerancia de las mujeres ansiosas y las percepciones negativas acerca del comportamiento de sus hijos, junto con las conductas disfuncionales o las somatizaciones que a veces origina en los niños la percepción de problemas emocionales en sus madres, puede aumentar la asistencia a las consultas26.
Algunos autores han analizado la personalidad de las madres de los hiperfrecuentadores27 y han sugerido que la incapacidad que presentan determinados perfiles personales para tomar decisiones cotidianas sin una cantidad exagerada de consejos o recomendaciones podría relacionarse con la mayor frecuentación. Nuestros resultados, con puntuaciones más elevadas en las madres de los hiperfrecuentadores, tanto al considerar la AE como la AR, resultan similares a los de otros trabajos12,14,19,25,28,29.
El hecho de que casi la mitad del total de madres encuestadas pueda considerarse con ansiedad, al superar sus puntuaciones el percentil 50, en principio resulta llamativo, pero también coincide con lo descrito por otros autores, que encuentran cifras similares25,27.
La presencia de diferencias en la puntuación en las escalas de las madres de normofrecuentadores e hiperfrecuentadores, junto con la falta de significación al establecer 2 grupos de madres (con o sin ansiedad), consideramos que puede deberse a la falta de potencia del estudio ya que, posiblemente, un aumento de ésta hubiera dado como resultado una mayor significación y una mejor explicación del modelo.
Se han referido resultados similares a los nuestros respecto al número de hijos por familia y la situación laboral materna12,25, pero se sabe que una situación laboral inestable puede ser un factor de riesgo para presentar trastornos de ansiedad5 y en ocasiones sí se ha encontrado significación14,30.
Como conclusión destacamos que la ansiedad es un factor modificable y, por tanto, potencialmente reducible que debería ser tenido en cuenta al analizar la hiperfrecuentación en pediatría. Respecto a ello, hay trabajos en los que se ha medido la utilización de madres ansiosas y sus hijos durante los 3 años anteriores y posteriores a la psicoterapia de las primeras, y se ha demostrado el descenso en la utilización de ambos después de la intervención31.
