El escenario internacional en el que surgieron los genéricos en los años setenta era muy distinto al que podemos observar en la actualidad. Las principales razones por las que aparecieron medicamentos genéricos fueron básicamente cuatro: por una aceleración del ritmo de caducidad de las patentes, por una reducción del ritmo de las innovaciones importantes, por mayores controles legislativos para novedades terapéuticas y debido a una deceleración repentina en el crecimiento de la economía occidental1.
Quince años después, a mediados de los años ochenta, comienza una nueva era, la de medicamentos caros, basada en nuevos fármacos que se comercializan con grandes diferencias de precios en comparación con los medicamentos antiguos existentes1. En hipertensión arterial, los IECA supusieron una gran diferencia con diuréticos y bloqueadores beta, y actualmente los ARAII también han supuesto otro gran diferencial de coste frente a los IECA; en hipercolesteremia, estatinas frente a fibratos; en depresión, ISRS frente a antidepresivos tricíclicos; en úlcera gástrica, inhibidores de la bomba de protones frente a anti-H2; en hipertrofia benigna de próstata, finasterida y bloqueadores alfa frente a extractos de plantas; en psiquiatría, nuevos neurolépticos frente a neurolépticos tradicionales. Este diferencial de precio se produce tanto en países con precio intervenido como en países de precio libre (Estados Unidos).
Además, la esperanza de vida se ha incrementado, la economía ha estado en una fase de crecimiento y los genéricos aparecen en nuestro país de forma real apenas hace
4 años, en un entorno muy diferente al de los años setenta.
En el ámbito mundial, con la introducción de los genéricos, el objetivo, junto con otras medidas, es impulsar la contención del gasto farmacéutico dentro de unos márgenes aceptables2. Las distintas medidas estructurales para el control del gasto farmacéutico en España desde 1997 han sido: acuerdo con Farmaindustria (que ha contribuido a un ahorro del 18%), listas negativas (12%), márgenes y descuentos (43%), reducciones de precios (24%), genéricos y precios de referencia (3%)3. Como se puede observar, la aportación al ahorro del gasto público de los genéricos y precios de referencia ha sido hasta el momento muy modesta; sin embargo, de todas ellas es la única que necesita de la implicación activa de los médicos para su éxito.
Saltando al terreno clínico, y disipadas las dudas iniciales sobre calidad que suscitaron los genéricos en nuestro país, hoy día la única diferencia significativa entre un genérico y su marca puede venir dada por la composición de excipientes4 o la morfología5. Tras la introducción de los precios de referencia, el consumo de especialidades EFG en nuestro país se estancó en el año 2001, a pesar del esfuerzo de la Administración por agilizar los procesos para su autorización. Hasta ese mismo año también se observaba una fuerte variabilidad en la prescripción entre comunidades autónomas, siendo Madrid, Cataluña y Baleares las que alcanzaron mayores valores6.
Para conseguir contener el gasto farmacéutico también se proponen medidas en el terreno clínico, como las ligadas a la incentivación de los médicos, ya que este es el protagonista verdadero de la asignación de recursos en atención primaria, en donde se genera un 80% del gasto farmacéutico7.
Evaluar y mejorar la prescripción de genéricos es lo que plantea el artículo de J.J. López-Picazo et al8, a través de una intervención que incluye: informe personalizado a los médicos, tarjeta con información sobre los EFG disponibles, realización de sesiones clínicas y percepción de incentivos económicos. Como apuntan los autores, las técnicas de control estadístico de la calidad aplicadas son útiles en la evaluación y seguimiento de la intervención realizada sobre EFG8. Conocer la prescripción de EFG de cada clínico con el indicador propuesto por estos autores o el porcentaje de envases de genéricos es muy interesante, ya que proporciona siempre oportunidades de mejora a los clínicos, pero este indicador se ha de utilizar complementariamente a otros, ya que por sí solo no da idea de la calidad de la prescripción, que es la oportunidad de mejora más requerida. La verdadera calidad de la prescripción se inicia con el correcto diagnóstico del paciente, que no es tarea sencilla. Un segundo paso es la selección o no de un medicamento. Cuando ésta es positiva vienen las decisiones sobre el grupo terapéutico y el principio activo. A partir de aquí estaría la discusión de un medicamentos de marca, genérico con/sin nombre del laboratorio, sin entrar en la discusión de la sustitución de la dispensación.
Aunque el indicador de genéricos sea elevado, puede estar repleto de artificios, antibióticos utilizados indiscriminadamente o para procesos virales, cefalosporinas genéricas frente a penicilinas de marca9, genéricos de utilidad terapéutica dudosa, afán por incrementar el indicador de genéricos a base de duplicar los envases prescribiendo los de menor tamaño, recetando genéricos muy económicos como analgésicos, etc.
El indicador de genéricos siempre dará idea de eficiencia cuando se utilice junto con otros indicadores complementarios sobre calidad de prescripción. Los sistemas informatizados de las historia clínica proporcionarán la información necesaria para profundizar en la calidad de la prescripción unida a criterios diagnósticos, de comorbilidad, tratamientos asociados y factores individuales de cada paciente.
Siendo conscientes de que el incumplimiento terapéutico es muy elevado10, de que de los medicamentos que no utilizan los pacientes una tercera parte está intacta11, de los riesgos de las intervenciones12 y del abuso de algunos medicamentos como los antibióticos13, está claro que el ahorro económico principal es la correcta indicación de cada medicamento, y para ello hace falta mucha formación continuada y sistemas o herramientas que permitan a los médicos de atención primaria tener acceso a la información en el punto de atención al paciente, en donde los farmacéuticos de atención primaria tratamos de ser un verdadero soporte.
Los sistemas de información mejorarán muchísimo en estos años y los distintos servicios de salud serán un catalizador para impulsar medidas que arropen la utilización racional, razonada, eficiente, juiciosa, basada en la evidencia, de los medicamentos. Las medidas únicas y mágicas para solventar la contención del crecimiento del gasto y mejorar la calidad de la prescripción no existen. La aportación de los genéricos en el entorno sanitario actual es modesta, pero todavía tiene amplias posibilidades de expansión.
