Introducción
La prescripción de medicamentos constituye un proceso de toma de decisiones que el médico ha de llevar a cabo con gran frecuencia1 y es una de las causas más importantes de consumo de recursos en el Sistema Nacional de Salud2. Su abordaje, sujeto a gran variabilidad, no es sencillo3,4 ya que reúne aspectos no sólo de efectividad, sino también de eficiencia y de las necesidades y expectativas del paciente5.
Según la Organización Mundial de la Salud, la evaluación continuada de las prescripciones debería ser una práctica habitual para garantizar la calidad de los tratamientos y controlar el riesgo iatrogénico6. El uso de medicamentos cumple además las tres características sugeridas para seleccionar aspectos sobre los que dirigir actividades de evaluación y monitorización (alta frecuencia, alto riesgo y tendencia a presentar problemas)7. Su abordaje puede efectuarse desde una triple perspectiva, que Saturno8 denomina racionalidad farmacológica (eficacia y efectividad de los medicamentos), económica (eficiencia y optimización de su utilidad) y estructural. Su análisis sistemático se convierte por ello en una necesidad para mejorar el uso de los medicamentos9.
Sin embargo, este enfoque (mediciones de lo que se hace más actuaciones para hacerlo mejor) no es el más conocido. En nuestro país la Administración ofrece información sobre todo cuantitativa y orientada al control del gasto10, aunque adopta cada vez más un enfoque cualitativo11,12 (consciente quizá de que una mejor prescripción comporta, a la larga, un menor gasto13). El aporte de esta información no parece ser suficiente por sí solo para mejorar. Así, la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) define 5 pasos que deben seguirse para producir y mantener una mejora en el uso de medicamentos14.
El presente estudio nace con el objetivo de evaluar y mejorar la prescripción de los médicos de familia (MF) adscritos a una Gerencia de Atención Primaria (GAP), mediante un programa de intervención.
Material y métodos
La GAP de Murcia abarca 4 de las 6 áreas de salud de la Región de Murcia. En 1998, inicio del estudio, cuenta con 339 MF, que atienden a 670.287 habitantes en 45 equipos de atención primaria (EAP).
Elección del indicador
Los datos sobre prescripción de que dispone la GAP son los de la cinta de facturación mensual que remite el Colegio Oficial de Farmacéuticos. En ella se recogen los medicamentos prescritos, financiados y retirados de las oficinas de farmacia identificando al médico, pero no al paciente objeto de la prescripción. De entre los que podemos construir, el indicador que hemos decidido seleccionar es la proporción de envases de medicamentos genéricos prescritos en un mes sobre el total de envases prescritos en los que existe alternativa de prescripción con formato genérico ese mes, expresada en porcentaje (PPEFG). Entendemos como medicamento genérico todo aquél que se ha comercializado con el nombre de la denominación común internacional más el nombre del laboratorio fabricante, y que ha demostrado la equivalencia terapéutica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios a un menor precio que ésta (en España posee las siglas EFG: especialidad farmacéutica genérica)15.
Desarrollo de la intervención
A partir de octubre de 1998, y hasta marzo de 2000, la GAP diseñó una intervención para facilitar la mejora, consistente en:
1. Remisión de un informe mensual personalizado a todos y cada uno de los MF, en donde se les informaba de su valor de PPEFG y su evolución desde enero de 1998 mediante un gráfico de desarrollo. Además, se ofreció idéntica información referida a su EAP y al total de la GAP. No se eliminó la remisión de datos sobre gasto farmacéutico.
2. Confección de una tarjeta con los medicamentos EFG disponibles y sus presentaciones, ordenados por ámbito de aplicación (antiinfecciosos, neuropsiquiatría, cardiovascular, digestivo, analgésicos y antiinflamatorios, miscelánea) y alfabético. La tarjeta se reeditó cada 6 meses para adaptarla a las nuevas comercializaciones, que eran resaltadas. Se entregó, acompañada de una carta personalizada del gerente, a todos los MF de la GAP y a todos los facultativos contratados de forma eventual. Su diseño intenta ser atractivo: cartón de alto gramaje, plastificado, colores que diferencian los campos y dimensiones apropiadas (165 * 100 mm) para llevar en el bolsillo de la bata o adaptar a la funda del emisor de etiquetas informatizadas para recetas (TAIR).
3. Realización de sesiones clínicas en la totalidad de los EAP por la unidad de farmacia de la GAP (1-3 por EAP; moda, 2). Son convocadas por el responsable de calidad del EAP y realizadas en horario laboral. En ellas se comenta el informe enviado sobre genéricos y las mejores alternativas de prescripción.
4. Inclusión de un objetivo explícito en PPEFG para el año 1999 (12,0%) y el año 2000 (20,0%) en el contrato de gestión clinicoasistencial que se suscribe entre la GAP y cada uno de los EAP. Este contrato se ratifica mediante la firma de cada facultativo e implica, de alcanzarse sus objetivos, la percepción de incentivos económicos de hasta 1.502,56 euros (250.000 pts.) por profesional. Su cuantía se concreta para cada EAP según los objetivos cubiertos por éste, entre los que figuran, además del PPEFG, las coberturas en cartera de servicios, el cumplimiento presupuestario en sustituciones, gasto farmacéutico, accesibilidad y tiempos de espera, encuesta de satisfacción, etc. Los perciben los profesionales que suscribieron el contrato, mediante unos criterios de reparto consensuados en cada EAP y ratificados por la GAP.
Evaluación de la efectividad
La efectividad de la intervención se ha valorado mediante dos vías: por un lado, se ha estimado la mejora conseguida midiendo la diferencia absoluta y relativa entre el PPEFG observado durante los 3 meses inmediatamente anteriores a la intervención (julio a septiembre de 1998) y los 3 meses inmediatamente posteriores (enero a marzo de 2000). Para el cálculo de la mejora relativa, se ha referido la mejora absoluta al espacio de mejora posible.
Por otro, se ha monitorizado el PPEFG utilizando técnicas de control estadístico de la calidad16. Éstas consisten esencialmente en monitorizar, mediante un análisis gráfico, la variabilidad del indicador medido para decidir si éste se comporta o no de una manera estable, mediante un esquema similar a las pruebas de contraste de hipótesis tradicionales. La hipótesis nula contempla la estabilidad del indicador y la alternativa su variabilidad, identificada de forma visual al analizar la morfología del gráfico construido. Nosotros hemos monitorizado el PPEFG mediante gráficos de control17. En ellos se representa su evolución alrededor del promedio y unos límites de control situados a ± 3 desviaciones estándar (DE), que supone un riesgo de error * < 0,01. Definimos además 3 zonas situadas por encima y debajo del promedio (A, B y C) delimitadas por los valores de ±1 DE, ±2 DE y ±3 DE, para facilitar la aplicación de patrones de distribución del indicador sugestivas de variabilidad y aumentar la sensibilidad del gráfico. Los patrones contemplados son los propuestos por Kume17 y Farnum18, y adaptados por Saturno16.
La misma técnica se ha aplicado para comprobar la estabilidad del indicador antes y después de la intervención. Para el análisis preintervención se han utilizado los valores de PPEFG desde enero hasta septiembre de 1998. Para el análisis postintervención, los del año 2000 y 2001 (de enero de 2000 a marzo de 2001).
Resultados
Se ha analizado la prescripción de la totalidad de los MF de la GAP: 24.466.872 envases de medicamentos, lo que supone una media de 827.816 envases/mes (máximo, 1.035.132; mínimo, 668.042; DE, 86.904).
El PPEFG preintervención fue del 2,79% y el postintervención del 17,63%. La mejora absoluta conseguida por la intervención ha sido del 14,84%, y la relativa del 15,27%. El PPEFG mensual ha oscilado en un 1,77-27,97%, situándose su media en el 13,08% y su DE en un 7,54%. En el período preintervención (anterior a octubre de 1998) el PPEFG medio se situó en el 3,12%. Durante éste (desde octubre de 1998 a diciembre de 1999) en un 11,90% y, tras él (desde enero de 2000 a marzo de 2001), en el 20,25%. La tabla 1 resume la evolución del PPEFG y del número de envases prescritos en las 3 fases.
Los gráficos de control correspondientes a cada fase se recogen en las figuras 1-3. Con los criterios utilizados no se han apreciado signos de variabilidad significativa en las fases de pre y postintervención. En la fase de intervención se observa una secuencia de variabilidad significativa, consistente en más de 5 mediciones sucesivas ascendentes (junio de 1999 y posteriores).
Discusión
Indicador seleccionado
La elaboración y uso de indicadores es una de las actividades reconocidas como básicas en los programas de monitorización y mejora de la calidad19. Para aplicarlos al uso de medicamentos, parece reconocido que éstos, además de poseer validez y fiabilidad suficientes, deben mantener un enfoque específico20. En este sentido, los indicadores construidos a partir de informes del usuario parecen representar una de las elecciones más aconsejables21, ya que han demostrado poseer validez suficiente22,23 y facilitar información cuya obtención no es posible mediante otra fuente24, al sustituir al fármaco como centro de atención25 y convertir al paciente en unidad de estudio preferente26,27.
Sin embargo, a la hora de seleccionar indicadores el determinante tradicionalmente más usado ha sido la disponibilidad de los datos y su facilidad de obtención8. Esta vía, seguida aquí al usar la cinta de facturación como fuente, puede parecer no idónea al proporcionar indicadores de enfoque global y/o relacionado con la eficiencia10. No obstante, una elevada prescripción de genéricos se ha relacionado con un mejor uso de los medicamentos8, existiendo múltiples ejemplos de ello en la bibliografía28-32. También se reconoce su relación con una mejora en la eficiencia33,34, una de las dimensiones de la calidad reconocida por la mayoría de los autores. Por ello (validez reconocida) y por la accesibilidad que poseíamos a los datos hemos decidido utilizar el uso de genéricos como indicador para evaluar, mejorar y monitorizar el uso de medicamentos, aun siendo conscientes de la existencia de otros aspectos de la prescripción que no contemplamos y que participan en el uso racional de los medicamentos.
La elección del indicador PPEFG, propuesto por el INSALUD en su programa de mejora11, frente a otros utilizados tradicionalmente en los estudios sobre genéricos28-32 (porcentaje bruto de genéricos prescritos, por población ajustada, en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes, por selección de algunos principios activos, por importe ahorrado, etc.) se justifica por la rápida aparición de nuevas especialidades y principios activos en formato EFG durante el desarrollo del estudio. Un indicador que no tuviera en cuenta este hecho, como sí lo hace el nuestro, podría mostrar una evolución artificial hacia la mejora, al aumentar de forma importante el volumen de prescripciones en donde la alternativa EFG es posible.
Intervención realizada
Las medidas que pueden tomarse para mejorar el uso de medicamentos son muchas y variadas. Su efectividad parece ser superior si utiliza la metodología de control de calidad, son de carácter preferentemente interno y se realizan en grupos pequeños, preferentemente cara a cara35,36. Para algunos, las medidas que redundan en la formación son las más útiles37; sin embargo, su aplicación no puede ser ilimitada, pues hay estudios que demuestran que llevar a cabo más de 2 o 3 intervenciones al año implica que éstas pierdan su efectividad38.
Las medidas educativas que hacen hincapié en el suministro de información sobre la propia prescripción también han demostrado ser efectivas39,40 y mantener su efectividad a largo plazo41. Ésta se condiciona en gran medida por el tipo de indicadores que contiene la información proporcionada: los que monitorizan aspectos de la prescripción sobre los que no existe un claro consenso entre los MF y/o se limiten a representar el perfil de prescripción42 no parecen ser capaces de mejorar significativamente la calidad de prescripción. El uso de genéricos, aspecto escogido por nosotros, no se encuentra en este grupo y ha demostrado su utilidad en otras ocasiones28,39.
Nuestra intervención pretende incluir características que se han demostrado asociadas a una mayor efectividad. Entre ellas destacamos: a) envío de información personalizada, tanto de la propia prescripción como de las propuestas de mejora (tarjeta de genéricos); b) uso de un formato gráfico (gráficos de control) más atractivo y asimilable para los MF; c) realización de entrevistas con los MF, en forma de sesiones, para aprovechar la fuerza a favor representada por la presión de los compañeros; d) suministro de información actualizada, acerca de qué hacer para mejorar, en la tarjeta semestral; e) fijación de un objetivo a alcanzar, identificable con el «estándar de calidad» deseado, y f) inclusión de éste en el sistema de incentivación, que exige el compromiso explícito de los profesionales.
Efectividad demostrada
Los resultados obtenidos reflejan un incremento en la prescripción de genéricos, tanto a través de los porcentajes de mejora conseguidos como de los gráficos de control utilizados (tabla 1). El uso de la totalidad de las prescripciones facturadas para construir el PPEFG (se cuenta con valores reales del total de la GAP y no con estimaciones) hace innecesario realizar pruebas de significación estadística para evidenciar la mejora. Por el contrario, la utilización de técnicas de control estadístico de la calidad, que han demostrado un comportamiento estable del indicador antes y después de la intervención (figs. 1 y 2) y una variabilidad significativa hacia la mejora durante ésta (fig. 3), sugiere que es precisamente ella la responsable de la mejora.
Conviene señalar que INSALUD informa del aumento generalizado en el uso de genéricos en este período10, situación esperable al existir cada vez mayor oferta de este tipo fármacos. Sin embargo, el uso de porcentajes de prescripción brutos en sus informes hace posible que estas mejoras sean «falsos positivos» inducidos precisamente por el cada vez mayor número de genéricos disponible, situación que tratamos de evitar con nuestro PPEFG (que «estandariza» por él).
Sin embargo, no debemos olvidar que nuestro trabajo se centra en la evaluación y mejora de la prescripción de medicamentos y no está diseñado explícitamente para evaluar la efectividad de la intervención. Por ello no ofrece suficiente evidencia para afirmar que la mejora observada sea consecuencia directa de ésta. Para ello sería necesario dirigir futuras investigaciones a comparar los resultados con los obtenidos en un grupo control, que no hemos podido hacer nosotros al incluir en la intervención a todos los MF de la GAP. Como el nuestro, muchos estudios consultados sobre el tema no reúnen estos requisitos y, como apuntan varios autores28,43, la efectividad de las intervenciones que proponen debe interpretarse con cautela.
Las técnicas de control estadístico aplicadas se han demostrado útiles y parecen imprescindibles para una ágil monitorización de los niveles conseguidos. Mediante ellas es posible detectar precozmente oportunidades de mejora (evoluciones desfavorables) y actuar en consecuencia.
Agradecimientos
El presente trabajo ha podido realizarse gracias a las enseñanzas y disponibilidad del Dr. Pedro J. Saturno, de la Unidad Docente de Medicina Preventiva de la Universidad de Murcia. Ha sido también fundamental la formación y apoyo ofrecidos por el
Programa EMCA de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia.
