Puntos clave
El debate actual de las agencias de evaluación de las tecnologías se centra en las siguientes cuestiones:
• La transferencia de conocimiento desde la evidencia científica a los clínicos, gestores y políticos.
• La cooperación entre las agencias de evaluación de tecnología, las empresas y los servicios sanitarios.
• La integración de la perspectiva del paciente y sus preferencias.
• Superar la tensión entre evidencia científica y las decisiones políticas.
• Las habilidades de los evaluadores de tecnologías.
• El manejo de conflictos de interés.
• La evaluación de las agencias de evaluación de tecnologías.
• La colaboración y la coordinación entre las agencias.
Hoy más que nunca se dispone del mayor número de tecnologías sanitarias con el fin de mejorar la salud. Sin embargo, también las necesidades, demandas y expectativas de los profesionales y ciudadanos aumentan continuamente. Por este motivo, cada vez la presión que existe para asegurar que los recursos disponibles dan respuesta de una manera eficiente a las prioridades entre las alternativas identificadas es mayor. Los gobiernos de todo el mundo necesitan información basada en la evidencia acerca de las intervenciones para alcanzar eficazmente los objetivos de salud de la población.
Desde sus orígenes en Estados Unidos a principios de los años setenta, las agencias de evaluación de tecnología (AETS) se han extendido por todo el mundo. Este crecimiento ha ido paralelo al desarrollo de diversos centros de medicina basada en la evidencia o similares, como la Colaboración Cochrane Internacional, los cuales también han contribuido a disponer de fuentes de información de calidad.
La gran variedad de temas que las AETS y organizaciones similares abarcan (las tecnologías nuevas y emergentes representan sólo una pequeña parte), el coste que supone su evaluación y el impacto real que se espera de estas tecnologías requieren de instrumentos que ayuden a determinar cuáles de ellas se han de evaluar y priorizar. Asimismo, se debe establecer mecanismos de coordinación para no duplicar los esfuerzos entre las diferentes organizaciones que evalúan tecnologías. El trabajo sobre la identificación de tecnologías nuevas y emergentes, presentado por Vidal España et al1, aporta, como los autores comentan, elementos de reflexión para conocer las preocupaciones de los profesionales en cuanto a las tecnologías a desarrollar y las evaluaciones de las AETS, proporcionando algunos datos para mejorar la coordinación de los distintos actores sanitarios. En este sentido, el objetivo del trabajo es investigar acerca de cómo adelantarse a conocer las necesidades de evaluación de tecnologías (evaluación temprana). Por tanto, este estudio se puede enmarcar en lo que a nivel internacional se conoce como exploración de horizonte (horizon scanning)2, sistema para la detección de tecnologías nuevas y emergentes que, además de identificar los potenciales temas de evaluación por parte de las AETS y su priorización, pretende:
Clarificar expectativas para las indicaciones de una tecnología.
Aumentar la conciencia pública sobre nuevas tecnologías.
Estimar la salud esperada y el impacto económico que supone.
Identificar los umbrales críticos de mejora de eficacia en relación con los gastos adicionales, por ejemplo, demostrar la rentabilidad de una nueva intervención.
Prever las implicaciones potenciales sociales, éticas o legales de una tecnología.
En el artículo de Vidal España et al1, se describe la trayectoria de las AETS en nuestro entorno y los autores reflexionan sobre la importancia potencial de las agencias y, a la vez, la falta de evidencia sobre su verdadero impacto y las dificultades que tienen para dar respuesta a las necesidades reales de los profesionales. A través de este artículo y de otras publicaciones, entre ellas el libro de abstracts del último congreso HTAi (Health Technology Assessment International), que tuvo lugar en Barcelona3, y el resumen titulado «Una mirada crítica y un pensamiento positivo sobre la evaluación de tecnología sanitaria en Canadá»4, podemos introducirnos en los cambios sustanciales que la evaluación de tecnologías está experimentando. A través de todos estos materiales vemos que los propios protagonistas de las AETS en el ámbito internacional están reflexionando sobre su papel.
El debate actual se centra en diferentes cuestiones. Algunas de ellas las comentamos a continuación:
La transferencia del conocimiento. El conocimiento que se deriva de la evidencia científica o, por ejemplo, de la propia evaluación de tecnologías sanitarias no siempre es utilizado por los que toman decisiones: clínicos, gestores y políticos. En parte el problema radica en que los productores de conocimiento y los que lo utilizan pertenecen a grupos, realidades y culturas diferentes. Esta situación ha llevado a incrementar esfuerzos en la línea de crear agentes del conocimiento (knowledge brokering) con el objetivo de establecer redes que permitan un intercambio efectivo del conocimiento y aprendizaje mutuo entre los diferentes agentes (hospitales, atención primaria, universidades, centros de investigación, políticos y/o empresas).
La cooperación-colaboración entre las AETS, las empresas y los servicios sanitarios. El objetivo principal es incrementar la calidad de vida de las personas, por ello, todos los actores, tanto los que desarrollan como los que utilizan tecnologías sanitarias, deben estrechar su colaboración y conseguir el mejor uso de los recursos disponibles. Por un lado, la cooperación puede facilitar que los fabricantes desarrollen e inviertan más recursos en los productos que serán más beneficiosos para los servicios sanitarios. A la vez, los servicios sanitarios se benefician porque pueden maximizar el valor de sus recursos y encaminar las estrategias de inversión de las industrias hacia las necesidades de la población que atienden.
La integración de la perspectiva del paciente y sus preferencias. Muchos países tienen en consideración incorporar la perspectiva del paciente y buscan la manera de cómo pasar de un discurso retórico a que los pacientes realmente se involucren.
Superar las tensiones entre la evidencia científica y las decisiones políticas. Por ejemplo, el tabaquismo pasivo sigue siendo una causa frecuente de muerte y de enfermedad evitable. La exposición crónica al humo de otro fumador incrementa entre el 20% y el 30% el riesgo de tener cáncer de pulmón en no fumadores, y entre el 25% y el 30% el de sufrir enfermedades coronarias. Poca gente deja de fumar en un sitio público movido por los datos que existen sobre los perjuicios del humo ambiental del tabaco. Aunque se dispone de una legislación sobre la prohibición de fumar en sitios públicos (con intención de proteger la salud de los no fumadores), ésta no siempre se apoya en acciones convincentes.
Los conocimientos y habilidades de las personas que evalúan tecnologías. La calidad y la relevancia de los informes de las AETS aumentan cuando, además de tener en cuenta si vale la pena implementar la tecnología y hasta qué punto es útil y para quién, los evaluadores también conocen el mecanismo de funcionamiento de esa tecnología que evalúan. En este contexto la demanda de formación del evaluador debería ser diferente. En otro orden de cosas, la capacitación del evaluador podría ser mayor si éste fuera capaz de llevar a cabo y valorar la investigación cualitativa o, por ejemplo, una evaluación económica. También conocer el contexto donde se aplicará la tecnología podría ayudar a realizar un informe más relevante y más efectivo. Clarificar estos aspectos nos permitiría reflexionar sobre si estos conocimientos y habilidades actualmente se aprenden en los cursos de formación y si los programas de formación que actualmente se ofrecen responden a estas necesidades.
El manejo de los conflictos de interés. Los informes de la AETS se realizan en un contexto de diversos proveedores implicados y a veces no exento de conflictos de interés.
La evaluación de las AETS. Los procesos de producción, la calidad y rendimiento se debería evaluarlos de forma sistemática con la intención de ayudar a las AETS a conseguir sus propios fines. Algunas AETS consideran hacer público sus resultados.
La colaboración y la coordinación entre las agencias. Sería positivo adoptar una perspectiva general, entendiendo la producción desde un colectivo de agencias y creando instrumentos con el fin de facilitar vías de comunicación que ayuden a compartir el trabajo. El trabajo más y mejor coordinado permitiría afrontar los retos de la AETS y permitiría alcanzar una mayor credibilidad científica, relevancia y utilidad, y así redundar en un mayor uso e impacto de las tecnologías evaluadas.
En España, durante los últimos 10 o 15 años, algunas comunidades autónomas han ido creando grupos, equipos, institutos o agencias dedicadas a la evaluación de tecnologías en salud5. Estos grupos han alcanzado un más que aceptable nivel de desarrollo e influencia en sus respectivos ámbitos y se han dotado de una incipiente coordinación que, en algunos casos, les ha permitido funcionar como red5. Sin embargo, las experiencias y los problemas de las AETS en el ámbito internacional, de bien seguro, podrían coincidir en parte con los de las AETS de nuestro país. En voz de algunos expertos, el escenario de descentralización del sistema sanitario incluso apunta a mayores dificultades.
Los retos, por tanto, no son pocos. Durante 2006 el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) ha puesto en marcha un plan específico de evaluación de las tecnologías sanitarias, de acuerdo con las propuestas formuladas por la AETS del Instituto de Salud Carlos III y las correspondientes AETS de las comunidades autónomas. El Plan de Calidad del MSC en su objetivo 6 (Evaluar las tecnologías y los procedimientos clínicos como soporte a la toma de decisiones clínicas y de gestión) establece convenios con las AETS. Asimismo, el Instituto de Salud Carlos III, a través de su AETS, está desarrollando una plataforma electrónica de conocimiento compartido para asegurar el trabajo en red de todas las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias de las comunidades autónomas.
Las AETS también participan activamente en impulsar la elaboración y el uso de guías de práctica clínica (GPC) vinculadas a las estrategias de salud, consolidando y extendiendo el Proyecto Guía-Salud y formando a profesionales (objetivo 10.2 del Plan de Calidad)5.
El médico, en su consulta del día a día, toma decisiones sobre la indicación o aplicación de un sinfín de intervenciones con el fin de mejorar, mantener o restaurar la salud. A pesar de disponer de más información y de más calidad que nunca, desde la perspectiva de los clínicos no podemos pensar que las únicas decisiones adecuadas son sólo aquellas cercanas a las AETS y organizaciones relacionadas. En los últimos años las revisiones sistemáticas, los informes de evaluación de tecnologías, las GPC u otros instrumentos de ayuda a la toma de decisiones han resultado muy útiles para los profesionales. Sin embargo, no olvidemos que la tarea diaria de los médicos clínicos consiste en decidir sobre la adecuación de las recomendaciones genéricas para su paciente en concreto.
