En los últimos años han proliferado en España los trabajos sobre la revisión de la utilización de recursos sanitarios, que pretenden identificar y reducir el uso inadecuado de los dispositivos asistenciales. Se entiende uso inapropiado o inadecuado aquel que, dado el estado del conocimiento y los medios disponibles, no coincide con el idealmente deseable. Aunque son muchos los aspectos de la inadecuación que se pueden analizar: prescripción farmacéutica, pruebas complementarias, etc., la mayoría de las investigaciones se centra en la utilización hospitalaria inapropiada1-4.
La adecuación de la hospitalización trata de favorecer un uso más eficiente del hospital a través de la identificación y disminución de los ingresos y estancias hospitalarias inapropiadas. Éstas se definen como las efectuadas en hospitales de agudos cuando, desde un punto de vista estrictamente clínico, el problema podría haberse resuelto en otros niveles asistenciales más adecuados (hospital de día, hospitalización a domicilio, hospital de larga estancia, atención primaria, etc.) o en un tiempo menor (estancia más reducida). Esta definición asume que la atención prestada es siempre pertinente desde el punto de vista clínico, ya que sólo se cuestiona el nivel asistencial donde se prestan los cuidados y la duración de éstos3,5.
La utilización inadecuada tiene importantes efectos negativos (incremento de los costes, aumento del riesgo para el paciente de presentar infecciones nosocomiales y exploraciones diagnósticas o tratamientos innecesarios, etc.), que repercuten en ineficiencias en la gestión y en un deterioro de la calidad asistencial3,4.
Los primeros estudios sobre hospitalización inapropiada surgieron en la década de los setenta del pasado siglo. En la actualidad disponemos de varios métodos de identificación de aquélla (tabla 1), objetivos y basados en criterios explícitos. Se obtienen habitualmente de la revisión de historias clínicas (en general de forma retrospectiva) y se suelen construir a partir del estado clínico del paciente y de la intensidad de los servicios médicos y de enfermería que requiere2,3,5,6.
La principal ventaja de la búsqueda de eficiencia basada en la determinación del uso apropiado es su selectividad sobre la utilización innecesaria de la hospitalización, a diferencia de otro tipo de intervenciones (productividad, programas especiales, copago...) que pueden reducir de forma indiscriminada tanto los cuidados inapropiados como los apropiados3.
Los trabajos publicados, pese a su gran heterogeneidad metodológica, muestran una importante y muy variable proporción de utilización innecesaria: 12-60% de las estancias y 6-54% de los ingresos. Asimismo, una de cada 4 o 5 hospitalizaciones pediátricas son inapropiadas1,3-6.
La hospitalización inadecuada es un fenómeno multicausal que depende de las decisiones que toma el médico y éstas se relacionan, entre otros, con la disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos, y con las características de la atención primaria (AP) y de los recursos sociosanitarios del área1. No obstante, el retraso en la realización de los estudios diagnósticos es la principal causa de inadecuación del ingreso.
Entre las medidas propuestas para reducir el uso inapropiado se encuentran: la elaboración de guías clínicas, el incremento de la efectividad de los servicios centrales hospitalarios, la mayor disponibilidad de recursos alternativos a la hospitalización de agudos (unidades de corta estancia y de alta resolución, hospitalización domiciliaria, hospital de dia...) y el fomento de los autocuidados. Un elemento clave para disminuir este problema, pero no suficientemente resaltado en la mayoría de los trabajos, es la participación oportuna de la AP5.
En ocasiones, no existe evidencia científica que demuestre el valor de las hospitalizaciones para determinados procesos. En cambio, diversos estudios han mostrado que una AP adecuada en tipo, localización, intensidad y oportunidad puede reducir los ingresos hospitalarios por ciertas causas, fundamentalmente a través del ejercicio del papel de filtro, que permite el acceso a este nivel asistencial únicamente a aquellas personas que realmente puedan beneficiarse de él6.
No obstante, es difícil precisar cuántas y cuáles de estas hospitalizaciones son verdaderamente evitables mediante la intervención de AP. En este sentido, es trascendente distinguir dos conceptos: la hospitalización evitable (a través de otras alternativas asistenciales) y la enfermedad sensible a los cuidados de la AP (mediante la reducción del riesgo de hospitalización por una intervención eficaz de la AP)6.
En esta línea de investigación hay que destacar el excelente artículo de Caminal et al, que contribuye a incrementar el conocimiento de los problemas de salud vinculados con las ambulatory care sensitive conditions (ACSC), así como las intervenciones que desde la AP podrían disminuirlas.
Si bien pueden existir resistencias a que la calidad de la AP sea evaluada mediante indicadores de actividad hospitalaria, como los aquí analizados, y más cuando sobre éstos influyen criterios determinantes de la hospitalización no controlables por los profesionales de AP, los indicadores de hospitalización inadecuada, y especialmente los ACSC, pueden ser una medida indirecta pero relevante de la capacidad de resolución de la AP6.
Si realmente queremos disminuir las hospitalizaciones inadecuadas desde la AP, debemos reclamar los mecanismos necesarios para optimizar la capacidad de resolución de sus profesionales, mediante la formación y la dotación tecnológica. Adicionalmente, estas acciones deben ir acompañadas de la ubicación del presupuesto allí donde realmente se resuelven los problemas, incorporando el ajuste de la financiación por uso inapropiado como limitante de la ineficiencia3.
Sólo así podremos conseguir un nuevo entorno para la AP y la atención especializada, en que cada nivel asistencial deberá demostrar que está en la situación idónea para responder de forma efectiva a la mayoría de los problemas de salud de nuestros ciudadanos.
Manuscrito recibido el 30-8-2002 y aceptado para su publicación el 11-11-2002.
