Introducción
Disponer de sistemas de evaluación que faciliten la monitorización y comparación de la red de servicios sanitarios de atención primaria (APS) a un coste razonable debería ser uno de los objetivos de todo sistema de salud. Hasta la actualidad, la mayoría de los estudios de evaluación de la APS se han dirigido a validar este nivel asistencial como nivel clave de un sistema sanitario efectivo y eficiente1-4 y han sido de gran utilidad para consolidar las reformas sanitarias implantadas en los últimos años5,6. Sin embargo, la mayoría de estas evaluaciones globales no siempre ofrece una información práctica para saber qué hacer para mejorar e incrementar la capacidad de resolución y la calidad de las intervenciones ofertadas. La complejidad del diseño de indicadores para medir una actividad múltiple y diversificada7,8 y la no disponibilidad de información sanitaria sistemática propia de la APS para construirlos son dos de las limitaciones que han coartado el desarrollo de estos sistemas de evaluación hasta el momento presente.
A pesar de estas dificultades, hay trabajos recientes que han avanzado en el diseño de indicadores de la capacidad de resolución de la APS utilizando bases de datos secundarios que permiten obtener imformación de la actuación de este nivel asistencial. La hospitalización por ambulatory care sensitive conditions (ACSC) es uno de ellos. Los ACSC son un grupo de códigos de diagnóstico de alta hospitalaria que se han propuesto como indicador indirecto de medida de la capacidad de resolución de la APS y directo de un volumen de actividad hospitalaria potencialmente prevenible mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial9,10. Los trabajos que se están desarrollando en el entorno sanitario español muestran la fortaleza de este indicador para evaluar algunos aspectos de la APS11. Así, por ejemplo, se ha demostrado la asociación entre la reducción de las tasas de hospitalización y una mayor accesibilidad a la atención pediátrica12 o la atención continuada ofertada por las áreas básicas de salud (ABS) reformadas13.
A lo largo de los aproximadamente 15 años de estudios con este indicador, los investigadores han generado diversas listas de códigos de diagnóstico de alta hospitalaria considerados ACSC14. La disparidad de los listados registrados en la bibliografía, la cantidad de información que contiene el indicador y la lejanía percibida por los profesionales de la APS a ser evaluados mediante un indicador construido con información hospitalaria15 hacen necesario avanzar en los procesos de validación y conocimiento de aquél.
Este estudio pretende contribuir al proceso de validación del indicador «las hospitalizaciones por ACSC» mediante la consecución de dos objetivos: a) describir los problemas de salud específicos a los que hacen referencia las diferentes agrupaciones de códigos de diagnóstico, y b) identificar las intervenciones de la APS que, a criterio de los expertos, permitirían prevenir estas hospitalizaciones.
Material y métodos
La información para alcanzar los objetivos planteados se ha obtenido de 2 trabajos distintos: uno sobre las altas hospitalarias y otro diseñado para la adaptación transcultural del listado de los ACSC en España.
El primero es un estudio descriptivo de 1.376.632 altas generadas por la población residente en Cataluña (datos del padrón de 1998 del Instituto Nacional de Estadística: 6.147.610 habitantes), que fue atendida en los hospitales de la Xarxa (Red) Hospitàlaria d'Utilització Pública (XHUP) durante los años 1998 y 1999. Incluye todas las altas atribuibles a todos los ingresos, primeros y posteriores, y excluye aquellas en las que no consta el código de diagnóstico (0,35% de las pérdidas). Se seleccionan aquellas altas cuyos códigos de diagnóstico están incluidos en el listado de ACSC considerado marcador de la efectividad de la APS14,16,17. El listado se ha organizado en 13 categorías diagnósticas que agrupan uno o varios códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a ed., Modificación Clínica (CIE-9-CM)18 (tablas 1 y 2).
Fuentes de información: el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Alta Hospitalaria (CMBDAH) del Servicio Catalán de la Salud de los años 1998 y 1999, la base de datos de estadística demográfica del Instituto Nacional de Estadística del año 1998 y la CIE-9-CM.
Se describe la distribución porcentual de las altas para cada uno de los códigos de diagnóstico, por grupo de edad
(< 15, 15-64 y >= 65 años) y el total. El porcentaje por grupo de edad se calcula para reflejar la distribución poblacional de cada código de diagnóstico (porcentaje de fila para los grupos de edad), mientras que el porcentaje de los totales se calcula para mostrar la distribución de códigos de diagnóstico incluidos en cada categoría (porcentaje de columna para el total). Se calculan las tasas brutas de hospitalización por 10.000 habitantes y año y las específicas por grupo de edad y categoría diagnóstica, así como sus correspondientes intervalos de confianza del 95%.
El segundo trabajo consistió en un estudio para la adaptación transcultural del listado de ACSC. Éste incluyó un proceso de consenso, mediante la técnica Delphi, y de él se obtiene la información sobre las intervenciones prioritarias de la APS14. Dicho consenso utilizó un cuestionario autoadministrado que contenía dos de los aspectos más relevantes para considerar una hospitalización por ACSC prevenible mediante cuidados en la APS16,17: a) si es función de la atención primaria la prevención, control y seguimiento de los problemas de salud que generan los ACSC, y b) si es necesaria la hospitalización de los ACSC cuando el problema de salud se ha producido. Este trabajo analiza exclusivamente las respuestas a la primera pregunta (tabla 2).
Cumplimentaron el cuestionario un total de 44 expertos (57% de la APS; el 43% restante procedían de los ámbitos de la atención especializada, gestión, planificación e investigación en servicios sanitarios). El nivel de consenso se estableció en el 75% y fue necesaria la realización de 3 rondas, que fueron completadas por un 95,5% de los participantes. El análisis descriptivo de las intervenciones prioritarias de la APS se ha llevado a cabo mediante la estadística univariante y se utilizó el test de Kappa para evaluar la concordancia de las respuestas entre los 2 grupos de profesionales.
Resultados
De un total de 1.376.632 altas hospitalarias generadas durante los años 1998 y 1999 por la población residente en Cataluña, 116.006 de ellas (8,4%) corresponden a códigos de diagnóstico considerados ACSC. Un 86,9% de los ACSC se concentra en 4 categorías diagnósticas: enfermedad cardiovascular e hipertensión (40,7%), insuficiencia cardíaca (24,8%), neumonía (15,0%) y pielonefritis aguda (6,4%), cuyas tasas de hospitalización son de 37,5, 22,7, 14,1 y 6,1 altas por 10.000 habitantes y año, respectivamente. Un 13,1% de los ACSC restantes corresponde a las 9 patologías restantes (tabla 1).
Problemas de salud específicos considerados ACSC (tabla 1)
El listado por ACSC contiene 13 categorías diagnósticas; de ellas 4 están compuestas por un solo código de diagnóstico y el resto contiene una combinación de ellos. Entre las primeras se encuentran la sífilis congénita, el absceso peritonsilar, la pielonefritis aguda y la enfermedad inflamatoria pélvica. En relación con la casuística, se observa que, si bien para la sífilis congénita se registró una sola alta en 2 años, los 3 problemas de salud restantes contribuyeron en un 8,3% al total de hospitalizaciones por ACSC.
Entre las categorías diagnósticas que incluyen la combinación de varios códigos de diagnóstico, pueden diferenciarse aquellas que agrupan diversos problemas de salud de aquellas otras que, refiriéndose a un mismo trastorno, los códigos seleccionados aportan información sobre la localización y/o forma de presentación del problema de salud y/o agente causal. Entre las primeras se halla la patología infecciosa prevenible. Esta categoría incluye varias enfermedades todas ellas prevenibles, unas mediante la vacunación, como la difteria, el tétanos, la poliomielitis y la meningitis por hemófilo; otras mediante el tratamiento antibiótico, como la fiebre reumática. Este grupo registra un bajo número de casos: 71 en 2 años.
Entre aquellas otras categorías diagnósticas que hacen referencia a un mismo problema de salud, y para las cuales los códigos de diagnóstico especifican la localización y/o forma de presentación, se encuentran la tuberculosis, la diabetes, los trastornos del metabolismo hidroelectrolítico, la enfermedad cardiovascular e hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la úlcera sangrante y la apendicitis aguda complicada. Como ejemplo de este grupo se ha seleccionado la enfermedad cardiovascular e hipertensión por ser la de mayor complejidad. La enfermedad cardiovascular e hipertensión agrupa gran cantidad de información cuyo nexo común es la afectación de diferentes órganos del sistema cardiovascular atribuible a la hipertensión arterial, entre otros factores conocidos. En el caso de la «enfermedad cardíaca isquémica» y la «enfermedad cerebrovascular» los códigos determinan la localización de la afectación orgánica y/o la forma de manifestación. Así la «enfermedad cardíaca isquémica», que contribuye con el 85,1% de los casos a este grupo, incluye el «infarto agudo de miocardio» (CIE-9-CM: 410) con todas sus presentaciones (de pared anterolateral [410.0] hasta «sitio no especificado» [410.9]), así como las «otras formas agudas y subagudas de enfermedad cardíaca isquémica» (411), el «infarto antiguo de miocardio» (412), la «angina de pecho» (413) y «otras formas de enfermedad cardíaca isquémica crónica» (414). Por otra parte, entre las categorías cuyos códigos de diagnóstico informan sobre el agente causal se halla la neumonía.
El análisis de la distribución de casos entre grupos poblacionales evidencia la diversidad de información que ofrece el indicador. Es decir, permite identificar problemas de salud con tasas elevadas (37,5 altas por 10.000 habitantes y año para la enfermedad cardiovascular e hipertensión) junto a otros de baja frecuencia (0,7 para el absceso peritonsilar). Además, también se observan diferencias muy acusadas según la distribución por grupo de edad. Mientras el 87,0% de los casos de la insuficiencia cardíaca se presenta entre la población >= 65 años, un 85,4% de los casos de absceso peritonsilar se registra entre la población de 15-64 años y casi la mitad de los casos (47,4%) de la bronconeumonía corresponde a menores de 15 años.
Intervenciones prioritarias de la APS para reducir las hospitalizaciones por ACSC (tabla 2).
Todos los problemas de salud, tanto los agudos como los crónicos, fueron considerados sensibles a una o varias intervenciones propias de la APS. En algunos casos se identificó claramente una intervención prioritaria, como la prevención primaria mediante inmunización para determinada patología infecciosa. Mientras que, en la mayoría de los casos, la opinión de los expertos mostró la importancia de las intervenciones multimodales, como la conjunción del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, y el control y seguimiento adecuados para la diabetes (tabla 3).
Los expertos no identificaron la prevención primaria para el grupo de las enfermedades cardiovasculares porque en la definición inicial de este grupo se había incluido la presencia de la hipertensión como criterio de selección de caso, condición que se excluyó en los listados propuestos al finalizar el proceso de adaptación transcultural del instrumento14. Otro aspecto relevante en el proceso de respuesta al cuestionario fue la dificultad en identificar qué tipo de intervención de APS podía prevenir la hospitalización por apendicitis aguda complicada. Esta patología requirió replantear la pregunta para clarificar que lo que corresponde a la APS no es el tratamiento de la apendicitis complicada, sino el diagnóstico diferencial del dolor abdominal difuso y el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda. La consecuencia fue que para esta patología no se obtuvo respuesta a las 4 opciones iniciales planteadas (tabla 2)14.
Asimismo, la combinación de la información ofrecida por los 2 trabajos permite identificar los grupos de población prioritarios a quienes dirigir las intervenciones propuestas (tablas 1 y 2). Así, por ejemplo, se observa que casi la totalidad de los casos de tétanos se ha producido entre la población mayor de 15 años, constituyendo la población diana de las potenciales intervenciones de mejora.
Discusión
El listado de ACSC que ha utilizado este trabajo se ha obtenido del proceso de selección y adaptación transcultural que ha identificado aquellos códigos de diagnóstico válidos para evaluar la efectividad de la APS en España. Este proceso mejoró la validez interna del indicador al seleccionar códigos de diagnóstico para los cuales las limitaciones derivadas de la influencia de las características clínicas de los pacientes, la variabilidad de la práctica clínica hospitalaria o las políticas de admisión de los centros están minimizadas14. Por ejemplo, la tuberculosis incluye la meningitis tuberculosa, la tuberculosis miliar o la tuberculosis renal, entre otras complicaciones de la tuberculosis pulmonar (tabla 1). La mayoría de estos casos se deben a diseminaciones hematógenas posprimarias, precoces o tardías, o a la progresión directa de un foco tuberculoso subpleural, que podrían haber sido prevenidos mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la tuberculosis pulmonar19. La tuberculosis pulmonar no se incluye en este listado por considerarse que, en la mayor parte de los casos, su hospitalización es innecesaria.
La variedad de patologías que conforman el indicador hace recomendable el análisis problema a problema para ganar especificidad porque, por ejemplo, las intervenciones dirigidas a reducir las hospitalizaciones por coma en pacientes diabéticos son distintas de las destinadas a reducir las hospitalizaciones por úlcera sangrante perforada. Sin embargo, las patologías de baja frecuencia (tasa < 1/10.000 habitantes/año) no admiten el análisis individual cuando se baja al nivel del ABS, como la sífiles congénita o el tétanos. No obstante, la gravedad de estas patologías, el reconocido papel de la APS en su control y el coste-efectividad de las intervenciones sanitarias8,20-22 justifican su inclusión como patologías trazadoras de la efectividad de la APS. Por ello, se propone que, inicialmente, las patologías de baja frecuencia sean analizadas en su conjunto para el diagnóstico de la capacidad de resolución global por ABS, para más tarde ser identificadas individualmente en la fase de establecimiento de las estrategias de intervención. A modo de ejemplo citaremos el tétanos (14 casos), para el cual la mayoría de los casos (92,8%) corresponde a la población adulta, lo que sugiere la necesidad de promover y garantizar la vacunación sistemática entre este grupo de población23-26, en particular y de forma prioritaria, en aquellas ABS en las que se han registrado los casos.
Con relación a la capacidad de la APS para reducir este tipo de hospitalizaciones, todos los códigos de diagnóstico se consideraron sensibles a diferentes actuaciones del primer nivel asistencial, aunque el tipo de intervención y el volumen potencial de hospitalizaciones reducibles varía en función del problema de salud que se trate. Por ejemplo, la prevención primaria mostró ser la intervención fundamental para determinada patología infecciosa, como la difteria (prevenible mediante la inmunización) o la fiebre reumática (mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento del precursor de la enfermedad) o de la enfermedad inflamatoria pélvica (interviniendo en los estadios iniciales del curso natural del proceso patológico). Para la mayoría de estos casos se esperaría que las hospitalizaciones fueran esencialmente eliminadas, excepto para grupos poblacionales deprimidos en los que la intervención sanitaria es todavía incipiente, como en el caso de los inmigrantes procedentes de países pobres. En cambio, el resultado más inmediato esperable para la patología crónica no es tanto la eliminación como la disminución de las complicaciones agudas o crónicas (p. ej., coma o gangrena en los pacientes diabéticos)27,28 o la reducción de los reingresos hospitalarios y de la estancia media (p. ej., insuficiencia cardíaca)29. El resumen de las actividades propuestas refleja la importancia de la prevención primaria y secundaria como papel hegemónico de la APS. Estas intervenciones tienen como denominador común la provisión de las mismas en el momento oportuno, en algunos casos, acorde con el tiempo biológico de los individuos (prevención primaria) y, en otros, al tiempo de la historia natural de la enfermedad (diagnóstico precoz y tratamiento adecuado).
La función de las categorías diagnósticas es garantizar la recogida exhaustiva de todos los casos relativos a una misma patología, al margen de los problemas de calidad y definición de alguno de los códigos de diagnóstico incluidos. Las cuestiones relacionadas con la calidad del registro y la necesidad de desarrollar un lenguaje de codificación común entre los dos niveles asistenciales30 son retos que el sistema de salud está resolviendo.
En conclusión, los códigos de diagnóstico considerados ACSC que conforman las categorías diagnósticas son coherentes con la patología que identifican, y las intervenciones de la APS que podrían reducir las hospitalizaciones por ACSC son propias de este nivel asistencial. Ambos resultados contribuyen a sustentar la validez del indicador para medir la efectividad de la APS.
Correspondencia: Josefina Caminal Homar. Universitat Autònoma de Barcelona. Facultat de Medicina. Unitat de Bioestadística. Edifici M. 08193 Bellaterra (Cerdanyola del Vallès). España. Correo electrónico: josefina.caminal@uab.es
Financiado parcialmente por el proyecto FIS 00/0047.
Manuscrito recibido el 30 de agosto de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 9 de octubre de 2002.
